腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒后早期饮水时机的研究

唐鑫烨，徐虹霞，徐亦虹，梁霄，施龚洁，毛杭飞，许闵佳，程华娟

（浙江大学附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310002）

择期腹部手术尤其是肝胆外科手术， 因受手术创伤、腹腔开放、麻醉及术中失温等因素的影响，常会发生术后胃肠功能紊乱[1]。 早期经口饮水可刺激胃肠道细胞分泌激素，激活肠道神经内分泌轴，促进肠道功能恢复[2-4]。 随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念在外科领域的逐步应用，国内外学者指出在未涉及消化道的手术中，术后早期饮水不会增加恶心、呕吐等不良反应，反而有利于改善患者口渴、饥饿等消化道不适症状[5-6]。术后恢复意识即刻饮水安全可行[7-11]，且每30 min给予饮水可提高术后舒适度。但《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》[12]及《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021 年版）》[13]只明确了肝胆手术后患者当天可饮水。 现大多肝胆外科研究[2-4]也只能表明术后当天排气前或术后6 h 给予少量饮水安全可行，而未指出更早期的饮水时间。本研究目的是尽可能提早肝胆手术患者全麻苏醒后饮水的时间，以进一步达到改善患者主观感受的目的， 为其他消化道疾病手术提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用双盲、类实验性研究设计。 本实验选取2021 年3 月1 日—2022 年9 月2 日本院全麻肝胆手术患者。 纳入标准：（1）接受腹腔镜下胆囊手术的患者；（2） 接受腹腔镜下胆道手术的患者；（3）接受腹腔镜下肝脏手术的患者；（4）术前能自行饮水的患者；（5）意识清，可良好沟通的患者。排除标准：（1） 涉及胃肠道的手术；（2） 术前饮水试验阳性者；（3）术后可疑有饮水试验阳性者；（4）心、脑、肺、肾或其他重要脏器的严重疾病基础者； 终止标准：（1）中途拒绝参加此次试验者；（2）术中出现意外（如出血、死亡等）；（3）术后转入ICU 者；（4）术后发生并发症危及生命者；（5）非计划进行2 次手术者。 采用随机数字表法分为3 组（A 组42 例、B 组42 例、C组38 例）， 本研究已通过我院伦理委员会批准（20210729-129）， 所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 人员培训 选择工作时间＞3 年、护师及以上职称的责任护士， 由康复科医生对病房责任护士进行洼田饮水试验方法培训及考核。

1.2.2 干预方法 由病房责任护士术前向患者及家属宣教手术饮食相关注意事项以及NRS 疼痛评分，并且负责术后进水方案的实施和评估记录， 病床旁备负压装置。

术后患者出PACU 前由麻醉师对患者进行Aldrete 评分[15]，评分在9 分及以上者符合出室标准，9 分以下者隔15 min 评估直至9 分及以上符合标准，予返回病房。患者返回病房后由责任护士对患者实施洼田饮水试验，分为3 组进行饮水，A 组（0～30 min）、B 组（31～60 min）、C 组（61～180 min）。

A 组： 返回病房0～30 min 内行洼田饮水试验，饮水试验判断在I 级、 生命体征平稳且有进食进水意愿后，遵医嘱指导患者开始首次饮水。首先将患者床头抬高15°～30°[16]，由责任护士用容量为30 mL 的一次性无菌杯进行辅助饮水，患者缓慢饮入，一次性不超过90 mL；同时密切观察，如患者出现误吸、呛咳、恶心、呕吐等不良反应，立即停止进水并对症处理。若患者未出现呕吐、误吸等不良反应，根据患者自身需求，每隔30 min 饮水，直至术后6 h。 若患者术后6 h 仍无呕吐及误吸，则根据患者需求及医嘱进食。

B 组：返回病房31～60 min 内行洼田饮水试验，饮水试验判断在I 级、 生命体征平稳且有进食进水意愿后，饮水方法与A 组相同。 若患者未出现呕吐、误吸等不良反应，根据患者自身需求，每隔30 min饮水，直至术后6 h。 若患者术后6 h 仍无呕吐及误吸，则根据患者需求及医嘱进食。

C 组： 返回病房61～180 min 行洼田饮水试验，饮水试验判断在I 级、 生命体征平稳且有进食进水意愿后，饮水方法与A 组相同。 若患者未出现呕吐、误吸等不良反应，根据患者自身需求，每隔30 min饮水，直至术后6 h。 若患者术后6 h 仍无呕吐及误吸，则根据患者需求及医嘱进食。

1.3 评价指标

1.3.1 Aldrete 评分 Aldrete 评分表作为评价苏醒室患者麻醉苏醒的出室指标。 Aldrete 评分表包含活动力、呼吸、循环、意识、血氧饱和度5 项评估指标，满分10 分。 患者返回PACU 后麻醉师每隔15 min进行评估，苏醒状态是患者苏醒评分≥9 分，未苏醒状态是评分＜9 分。

1.3.2 洼田饮水试验 洼田饮水试验[17]是主管护士在患者全麻苏醒返回病房后， 立即指导患者一次性饮下30 mL 的温开水，在全部饮完时观察是否出现呛咳，并记录饮水的时间等指标。观察饮水情况是否为I 级：患者可以一次性将水喝完，未出现呛咳。

1.3.3 疼痛数字评分量表(Numerical Rating Scale，NRS)评分 NRS 指用0～10 代表不同程度的疼痛，0为无痛，10 为剧痛。 护士通过询问术后饮水患者，动态评估， 让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字进行记录。

1.3.4 口渴、饥饿、恶心、呕吐视觉模拟评分（Visual Analogue Scales，VAS） VAS[18]用于主管护士评估患者术后口渴、饥饿程度：10 cm 的游动标尺，标有10 个刻度，两端为0 分和10 分，0 分代表正常，无口渴和饥饿；10 分代表最难以忍受的口渴和饥饿。 患者在标尺上指出代表自己口渴和饥饿程度的相应位置后给予评分。 分数越高，口渴和饥饿越强烈。 评估有无恶心、呕吐，0 分为无恶心呕吐，10 分为重度恶心呕吐。

1.3.5 误吸 患者饮水后由主管护士评估患者是否误吸。经口进食患者，进食前患者无呛咳、咳嗽，进食时或进食后出现以下任一症状则判断为误吸[19]。 （1）刺激性呛咳；（2）异常发音；（3）发绀、呼吸困难、气喘、血氧饱和度突然下降。

1.3.6 腹胀 由主管护士评估患者术后饮水后的腹胀[20]情况。 以《中药新药临床研究指导原则》提到的腹胀为标准,分为4 个等级:无（无任何腹胀感）、轻度（腹部略微压痛、触诊平坦、腹式呼吸）、中度（腹部轻度压痛、触诊膨隆、腹式呼吸减弱）、重度（腹部明显压痛、触诊明显膨隆、腹式呼吸明显减弱或消失）。

1.4 资料收集方法 由病房护士于干预后收集并记录患者姓名、性别、年龄、手术方式、手术时长、首次饮水时间； 当场核实计算患者24 h 内发生恶心、呕吐、腹胀、误吸的次数、每小时评估患者术后疼痛情况，饮水后腹痛是否较进食前加剧、用VAS 标尺评估患者的饥饿、口渴程度；收集资料时向患者充分解释，及时解答疑问。

1.5 统计学方法 结果采用SPSS 21.0 进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，使用单因素方差分析， 对计数资料比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料采用非参数法检验，检验水准：α＝0.05。

2 结果

2.1 3 组全麻腹腔镜下肝胆手术患者一般资料比较

最终有效样本量为122 例 （A 组42 例，B 组42例，C 组38 例）。 3 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3 组全麻腹腔镜下肝胆手术患者一般资料比较

2.2 3 组腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后恶心、呕吐、腹胀、误吸、腹痛发生情况的比较 3组腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后均未发生误吸、饮水后腹痛；饮水后恶心、呕吐、腹胀比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后恶心、呕吐、腹胀、误吸、腹痛发生情况比较（例，%）

2.3 3 组腹腔镜下肝胆手术患者术后6 h 口渴、饥饿发生情况的比较 3 组腹腔镜下肝胆手术患者术后6 h 的口渴评分、 饥饿评分相比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），Bonferroni 校正检验两两比较结果显示：A 组与B 组口渴、饥饿（χ2＝2.167、1.363）、B 组与C 组口渴、饥饿（χ2＝5.502、5.379）评分相比较差异无统计学意义（P＞0.05），A 组与C 组饥饿评分相比较差异无统计学意义（χ2＝8.197，P＞0.05），A 组与C 组口渴评分相比较差异有统计学意义（χ2＝11.937，P＝0.008），见表3。

表3 3 组腹腔镜下肝胆手术患者术后6 h 饥饿、口渴发生情况的比较（例，%）

3 讨论

3.1 腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后早期饮水不会增加恶心、呕吐和误吸等不良反应随着ERAS 和麻醉技术的不断发展， 术后长期禁食禁饮的观点存在较多争议[21]，全麻术后早期少量饮水有助于减轻患者术后恶心、呕吐等不良反应[22-25]。本研究结果显示不同时机饮水后恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹痛的发生率3 组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 这与骨科徐博等[10]对半月神经节球囊压迫术的研究以及五官科马占英[11]对经鼻蝶入路垂体瘤的研究指出的全麻苏醒后间隔30 min 饮水能减少术后不良反应的发生，结果一致。 此外，本研究结果中3 组恶心发生率相加为15.54%，呕吐发生率仅为12.65%，B 组2 例患者发生腹胀，考虑原因可能与手术时间过长，麻醉时间过长导致的不良反应，以及患者自身患有胃肠道疾病有关。 由此可见，肝胆疾病全麻术后患者早期饮水不会增加恶心、呕吐和误吸等不良反应。

3.2 早期饮水能缓解腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后口渴、饥饿，促进患者康复 研究[26-27]显示肝胆术后患者麻醉清醒后存在口渴、 饥饿感的情况较明显，有些患者不能耐受。患者全麻苏醒后口渴感明显， 术后6 h 内出现中重度口渴的概率可达到75%。 本研究结果中A、B、C 3 组口渴评分相比较差异有统计学意义（P＜0.05），A、B 组比C 组饮水时间更早，中重度口渴率更低，能更加有效缓解患者口渴感。 该研究结果与Conchon[28]与王晓倩[29]的研究结果一致，由此可见，术后早期经口饮水是缓解全麻术后苏醒期患者口渴的最直接、最有效手段。 本研究显示3 组6 h 饥饿评分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）， 表明更早期饮水也能更早缓解患者饥饿感，该结果与覃倩等[30]研究结果一致。A、C 组饥饿比较差异无统计学意义，可能与饮水时间间隔有关。因此，在医护人员的充分评估后，全麻苏醒后即给予患者饮水能改善患者的主观感受，从而促进患者康复。

3.3 腹腔镜下肝胆手术患者全麻苏醒返回病房后30 min 内饮水是安全可行的 本研究结果显示早期饮水不会加剧肝胆疾病全麻术后患者恶心、 呕吐等不良反应，并且能缓解患者口渴、饥饿，改善患者的主观感受。 但研究结果中A 组与C 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），结果证实虽然3 组都较早饮水，但A 组（返回病房后30 min 内）超早期饮水不仅不会导致不良反应，更能改善患者主观感受，提高患者舒适度。 该研究结果与妇科张丽英等[7]和胸外科云麟钧等[8]术后清醒即可饮水是一致的。 但从整个数据来看，还需要考虑样本量充足的问题。大多数研究[6-11，31]指出安全、准确的评估是开展患者全麻苏醒后超早期饮水的前提。本研究结果表明，肝胆术后患者从PACU 返回病房前进行Aldrete 评分，在常规饮水前行洼田饮水试验，以确保患者处于安全状态下，返回病房30 min 内饮水是安全可行的。

4 结论

本研究总共调查了122 例患者， 发现全麻肝胆术后患者返回病房后30 min 内饮水的方案是安全可行的， 术后返回病房越早饮水越能改善患者的主观感受，并且不会增加患者恶心、呕吐等不良反应。本研究打破了常规肝胆外科术后饮水时间， 为消化道手术术后饮水时间的确立提供了一定的参考，但要制定更适合我国肝胆患者术后早期饮水指南，还需依赖于多中心、大样本的临床试验。

[致谢] 感谢徐亦虹老师对本文统计学的指导与支持！