对转出ICU 先天性心脏病患儿家长基于PBL 式情景模拟的健康教育效果观察

彭宇阁，毋姗姗，邱武英

（郑州大学第三附属医院小儿心脏中心，河南 郑州 450052）

随着重症监护技术的提高，患儿康复过渡期间家长心理变化和需求是目前研究热点。 家长迁移应激又称迁移性焦虑或转移性焦虑， 是指患儿从重症监护室（intensive care unit，ICU）转入普通病房过程中，父母出现手足无措、焦虑、抑郁、孤独和不安全感等心理或躯体紊乱情况[1]。研究表明家长迁移应激会增加患儿不良事件的发生率，延长其住院时间，激发医患矛盾[2]。在迁移过渡期间进行有效的健康宣教必不可少。 PBL 式情景模拟是通过 “以问题为导向的学习 （problembased learning，PBL）”和“症状案例模拟”相结合的健康教育方式，可显著降低其焦虑水平，提高患儿家长的照护能力和护理满意度，帮助患儿顺利过渡[3]。 本研究尝试运用PBL 式情景模拟对转出ICU 的先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）患儿家长进行健康宣教，取得一定效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021 年7 月—2022 年6 月选取在郑州大学第三附属医院小儿心脏中心行手术治疗且在ICU 监护的CHD 患儿的家长作为研究对象。 患儿纳入标准：（1）经心脏彩超、CT 和心血管造影检查确诊为CHD；（2）首次接受心内直视手术，且先天性心脏手术风险评分 （Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery-1，RACHS-1）≤3 级[4]；（3）术后入ICU监护，且超过72 h；患儿排除标准：（1）为早产儿或极低体质量儿；（2）患儿有心、肺、脑等重大疾病或畸形。 家长纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）一级亲属（患儿父母）为主要照顾者，具备一定的阅读及理解能力；（3）家长自愿配合；家长排除标准：（1）存在认知或言语沟通障碍。 本研究经医院伦理委员会批准（郑州大学第三附属医院2023-004-01）。根据样本量计算公式N＝2[（μα+μβ）σ/δ]2[5]，单侧检验，n＝2[(1.64+0.84)×4.38]2/2.262＝46， 考虑10%～20%的失访率，则每组样本量约为66～72 名。 故每组纳入68 名，为避免沾染，采用非同期对照试验方法。 本研究将2021 年7—12 月收治的入ICU 监护CHD 患儿家长68 名作为对照组，2022 年1—6 月收治的入ICU 监护CHD 患儿家长68 名为观察组。 2 组CHD患儿家长一般资料的情况，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付形式、工作状态、患儿性别和年龄、患儿RACHS-1 评分、住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组CHD 患儿家长一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规健康教育：（1） 入ICU 后由主管医生和联络护士讲解先天性心脏病的手术方式、病情变化和ICU 监护要点，每日2 次。 （即第1阶段内容，表2），①手术方式：讨论最佳手术方案，根据患儿病情是否实施心脏畸形根治术、 姑息术及是否延迟关胸等；②病情变化：术后是否发生低心排血量综合征、肺高压危象、出血、毛细血管渗漏综合征等并发症；③ICU 监护要点：呼吸机参数变化：呼吸频率、吸入氧浓度、呼吸末正压、自主呼吸情况等；循环系统测压值的变化：心率、有创血压、中心静脉压和上下肢压力差；管道护理：气管插管、胃肠减压管、胸腔引流管和尿管等留置情况；辅助检查：血气分析、电解质测定、心脏头颅彩超、床旁胸片等检查的目的和结果； 血管活性药物和镇静肌松药物应用情况；其他：如患儿神志、体温、四肢末梢颜色、24 h出入量等当前ICU 监护的项目以及最佳的处理措施。 （2）病房责任护士于患儿转出ICU 当天填写转出ICU 健康教育单，通过书面和口头方式给予家长讲解患儿饮食、用药、氧疗、肺部物理治疗、体温监测和出入量记录等注意事项（即第4 阶段内容，表2）。①饮食指导：少量多餐，以免加重心脏负荷。 喂奶前评估消化情况，判断患儿有无腹胀、腹泻，口诀是：一看（看患儿腹部有无膨胀），二摸（摸腹部是否柔软），三听（叩击腹部是否有鼓音）。②用药指导：服用地高辛前需由责任护士监测心率后方可判断是否用药，若患儿＜1 岁，心率＜100 次/min，需停吃1 次；利尿剂如呋塞米片需结合补钾药物服用，以免低血钾；③氧疗：观察患儿哭闹、吃奶时口唇颜色变化，避免吸氧管脱落、扭曲、打折，利于心肺功能恢复；④肺部物理治疗：手背拱起成中空状，以肩胛骨下端以下3～5 cm的部位为“底线”，自下而上、由外向内，着重拍肺底，在餐前30 min 或者餐后2 h 进行，每次拍背2～3 min，利于痰液咳出。 如若患儿痰多黏稠，不易咳出，需及时吸痰。⑤体温监测：出ICU 后前3 d 每日测量体温四次，体温＜38.5℃可凉水枕和环境降温，≥38.5℃且物理降温效果不佳时及时告知医生；⑥出入量记录：根据体质量计算24 h 入量，量出为入，严格记录出入量，入量包括大小便和呕吐物，入量包括饮食水量、输液或血量。

表2 PBL 式情景模拟方案

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建健康教育团队 干预小组由心外科医生1 名，护士长1 名、 ICU 护士2 名（即联络护士）、普通病房护士2 名和研究员2 名组成， 要求医生具备副主任医师及以上职称， 护士要求N3 及以上层级，研究员为全日制研究生。 确立干预方案，明确干预成员分工职责，见表2。 2 名研究员分别负责PPT制作、PBL 问题收集和数据记录，全程机动辅助。 护士长全程质量把控，规范每阶段的干预措施。为保证人员实施的一致性， 邀请心外科的教授分阶段对干预小组所有成员进行培训，共2 次，每次时长2 h。

1.2.2.2 制定干预方案 采用文献研究法对国内外PBL情景模拟干预性文献进行整理分析， 以建构主义教育理论为理论基础，确定干预方案。 主要包括：（1）干预时长：一般为5～7 d，每次30～60 min[6]。 （2）干预时间点：包括入ICU、转出ICU 前72 h、转出ICU 前24 h、转出当天和转出ICU 24 h 末，共5 个阶段。 患儿转出ICU 的时机由主管医生根据指南和病情进行判断，提前24～72 h 拟定是否转出[7]。 本文选择转出ICU 前72 h 开始视频学习和汇总问题，转出ICU 前24 h 进行情景模拟。 转出ICU 后随访时间点研究多集中在出ICU 后24～72 h[8]，本研究折中选择转出后48 h。 （3）干预形式：联络护士全程参与， 采用微信线上和情景模拟线下相结合的方式。（4）干预内容：围绕着PBL 情景模拟的教学框架：提出问题—查找资料—设置情景—实操演练—讨论总结等[9-10]，结合本研究患儿转出ICU 的具体情景，确立本研究的干预内容，包括微信线上收集问题，学习主题微视频，设计CHD 患儿转出ICU 的模拟培训，实际转出ICU 的操作，联络护士随访答疑等步骤。

1.2.2.3 具体实施过程 （1）分不同阶段建立相应的微信群，群主为研究者本人，设置管理权限，严禁私自拉人入群和发布不相干内容。 研究员分别于干预前1 d 晚上发送讲解内容。 （2）收集问题，线上学习，答疑解惑。 患儿撤离呼吸机后且病情稳定，由主管医师拟定72 h 后转出ICU，研究者开始进行健康教育干预（第2 阶段）。 由病房护士和联络护士进行主题微视频的录制和讲解，如：肺部物理治疗、雾化吸入、喂养要点、出入量观察和体温监测等课程，每次课程15 min， 课后设置抽奖页面并统计观看记录。 此外，每天在微信群里发布问题接龙，研究员汇总家长的疑难问题，线上解答，完成视频学习后方可进入情景模拟演练。（3）设计场景，模拟配合（第3 阶段），由医生、护士长和护士组织，模拟患儿从ICU转出的流程，包括病房消毒、转运路线、患儿吸氧、留置管道如中心静脉导管和胸腔引流管道的固定、强心药物注射泵的报警识别、 伤口敷料和周围皮肤清洁等。 此外，设置1～2 个护理突发事件，指导家长如何正确识别和配合处理，如呛奶、窒息、发热、腹胀和管道脱落等问题，现场考核，时限45 min。 全程由护士长现场把控，研究员记录期间存在的问题，课程结束前15 min 由医生统一解答。 （4）转出ICU 后（第5阶段），增加随访环节，联络护士针对该患儿提出护理的难点和重点，如患儿肺部感染较重，出ICU 后需注意肺部听诊和雾化吸痰，个性化提供健康指导，随访2 d，每天2 次。 （5）观察组开展与对照组第1阶段和第4 阶段相同的健康教育内容， 并在此基础上增设联络护士，保证患儿转出ICU 的连贯性。

1.3 观察指标

1.3.1 家长迁移应激量表 （Family Relocation Stress Scale，FRSS） 于2015 年由Hyun 等[11]编制，用于测量ICU 转出患者家长的迁移应激水平。 该中文版量表包括3 个维度，17 个条目， 采用5 级评分法，“非常同意”～“非常不同意”分别代表0～4 分，总分为0～68 分。 分数越高说明家长迁移应激水平越高，经检验该量表总体Cronbach α 系数为0.841。 由经过培训的护理人员采用该量表对CHD 患儿家长进行调查，观察2 组患儿转出前72 h、转出当日、和ICU 转出48 h 末患儿家长的迁移应激水平。

1.3.2 家长照顾能力量表 （Family Caregiver Task Inventory，FCTI） 于2011 年由Lee 等[12]编制，用于评估家长照顾能力。 包括5 个维度，25 条目。 采用3级评分法，0～2 分分别代表不困难、 困难和极困难，总分为0～50 分，得分越高说明照顾者的综合照顾能力越差。经检测该量表总体Cronbach α 系数为0.868。调查2 组CHD 患儿转出前72 h 及转出ICU 48 h后家长的照顾能力。

1.3.3 护理问题发生率 统计患儿转出ICU 48 h末CHD 患儿术后护理问题的发生情况[13]，如发热、口唇发绀、呛咳、腹胀、肺部湿啰音和管道脱落等。

1.3.4 资料收集方法 标准化培训干预小组成员，统一言语，同一标准，避免偏倚。 收集资料包括患儿家长一般资料、患者家长迁移应激量表、家长照顾能力量表和不良事件发生情况统计表。 收集资料的时间点为转出ICU 前72 h、转出当天、转出ICU 的48 h末。所有问卷采用现场作答并回收的方式。累计发放问卷154 份，有效问卷136 份，回收率88%。

1.4 统计学方法 双人录入数据，采用SPSS 25.0进行数据统计分析，经Shapiro-Wilk 法检验数据服从正态分布。 采用均数±标准差描述计量资料，两独立样本t 检验和方差分析比较组间差异，经Levene 法检验方差齐性，方差不齐（P＞0.05）时，采用近似F 检验Welch 法。 多个时间点比较采用单因素重复测量方差分析探究时间和组别间的交互效应，经Mauchly球形检验， 若不满足球对称检验 （P＜0.10）， 选用Greenhouse-Geisser 法。此外，采用频数、百分比描述计数资料，卡方检验（χ2）和Fisher 确切概率法比较组间差异。 等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组CHD 患儿转出ICU 前72 h、转出当天及转出ICU 48 h 末家长的迁移应激水平比较 2 组CHD 患儿家长对病情的认识水平的得分经Mauchly球形检验（W＝0.931，P=0.078）后，不满足球形对称检验，故采用Greenhouse-Geisser 校正自由度，结果显示转出ICU 48 h 末2 组家长对CHD 患儿病情的认识水平差异具有统计学意义（F＝2.604，P=0.031），观察组认识水平高于对照组。 组间与时间存在交互作用（F=6.324，P=0.008），家长对CHD 患儿病情的认识水平随住院时间延长而增加。2 组CHD 患儿家长焦虑水平的得分不满足球形对称检验（W＝1.081，P=0.084），故采用Greenhouse-Geisser 校正，结果显示2 组家长对CHD 患儿病情的认识水平差异具有统计学意义（F＝16.154，P<0.001），组间与时间存在交互作用（F=10.324，P<0.001）。 分析单独效应，发现观察组家长焦虑水平在转出当天、转出ICU48 h 末明显低于对照组 （F=6.353，P=0.002；F=10.024，P<0.001），且随着时间的推移，2 组CHD 患儿家长焦虑水平先升高后降低，在转出ICU 当天达到高峰。 2 组CHD患儿家长对病房治疗条件和环境变化的认识水平的得分经Mauchly 球形检验，数据满足球形对称（W＝0.531，P=0.284）。 结果显示在转出ICU 48 h 末，2 组家长对病房治疗条件和环境变化的认识有统计学差异（F＝34.543，P<0.001）。 且组间与时间存在交互作用，CHD 患儿家长对治疗条件和环境变化的认识随时间逐渐加深（F=8.334，P=0.007），详见表3。

表3 2 组患儿家长迁移应激水平的比较（±S，分）

注：# 表示主效应；* 表示交互作用

组别对患者病情的认识对照组观察组合计FP ICU 转出焦虑对照组观察组合计FP对治疗条件和环境变化的认识对照组观察组合计FP n 68 68 68 68 68 68转出ICU 前72 h 14.56±1.99 13.15±3.28 13.86±2.20 1.058 0.368 8.03±2.56 9.02±2.49 8.53±1.98 0.893 0.458 5.19±0.61 4.99±0.87 5.09±1.12 1.446 0.105转出当天25.58±3.45 23.58±2.93 24.58±3.03 1.352 0.182 18.65±2.59 13.05±1.26 15.85±2.06 6.353 0.002 19.53±1.25 10.55±1.46 15.04±1.02 2.812 0.069转出ICU 48 h 24.36±3.56 16.19±2.65 20.39±2.95 7.816<0.001 18.05±3.49 9.56±2.88 13.81±2.15 10.024<0.001 15.58±2.13 5.56±1.06 10.57±1.81 12.824<0.001合计20.84±2.83 17.64±3.26 19.61±3.12 3.604#0.031#14.91±2.75 10.54±2.17 12.73±1.85 16.154#<0.001#13.43±1.69 7.03±1.32 10.23±1.22 34.543#<0.001#F 4.022 26.621 28.242#6.324*15.022 34.022 13.621#10.324*3.024 14.621 10.621#8.334*P 0.031<0.001<0.001#0.008*<0.001<0.001<0.001#<0.001*0.058<0.001 0.002#0.007*

2.2 2 组CHD 患儿转出ICU48 h 后家长照顾能力的比较 PBL 式情景模拟干预前（转出ICU 前72 h）观察组和对照组家长照顾能力比较差异无有统计学意义。 但在干预后（即转出ICU 48 h 末）2 组患儿家长照顾能力差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患儿家长的照顾能力优于对照组，详见表4。

表4 2 组患儿转出ICU48 h 后家长照顾能力比较（±S，分）

表4 2 组患儿转出ICU48 h 后家长照顾能力比较（±S，分）

组别对照组观察组n t P 68 68 18.935 23.598＜0.001＜0.001 tP转出ICU 前72 h 34.87±6.62 35.14±5.37 1.448 0.153转出ICU 48 h 末26.37±5.69 12.94±6.39 30.468＜0.001

2.3 2 组CHD 患儿护理问题的发生情况 2 组患儿转出ICU 48 h 末术后发热、呛咳和腹胀发生情况差异具有统计学意义（P<0.05），详见表5。

表5 2 组患者护理问题的发生情况（n=68）

3 讨论

3.1 PBL 式情景模拟有助于缓解CHD 患儿家长迁移性应激水平 CHD 患儿从ICU 转入普通病房后，家长面临着护理监护强度的缺失， 预期技能不足等状况，会引发其迁移应激反应。本研究发现先天性心脏病术后家属迁移应激的水平较高，且随时间波动，在转出当天到达高峰。 可能是由于CHD 患儿年龄小，病情重，术后通常需要机械通气、留置各种管道、应用血管活性和镇静肌松等高危药物治疗， 病情变化较快，故患儿转出ICU 后家长承受的心理压力远高于其他疾病，尤其是患儿转出ICU 当天。 本研究表明PBL 式情景模拟训练可降低家长迁移应激水平， 其中包括对患者病情的认识、ICU 转出焦虑、对治疗条件和环境变化的认识。 可能是由于相较被动地接受内容传输式的健康宣教，基于PBL 情景模拟法更强调家长的主观能动性， 通过问题驱动下体验式学习，激发了家长学习的主动性，积极参与CHD患儿术后的过渡护理。 PBL 情境模拟健康教育更加生动、直观，有效链接了基础理论知识与具体实践，帮助家长理解复杂的先天性心脏病相关知识， 加深了对治疗条件和环境变化的认识， 以及对病情的理解。此外，本研究通过灵活应用微信程序和主题微视频等线上方式，便捷地掌握了CHD 患儿家长的当前困惑和健康诉求，满足了家长对转出ICU 的信息需求，缓解了紧张焦虑的情绪。

3.2 PBL 式情景模拟有助于提高CHD 患儿家长照护能力 CHD 患儿术后护理需要遵守严格的医疗方案，对家长的照护能力要求较高[14]。 本研究表明实施PBL 式情景模拟训练，观察组患儿家长照顾能力显著高于对照组。可能是由于PBL 情景模拟法是以家长为核心， 利用微信群线上医患互动交流， 线下PBL 情景模拟训练，充分整合线上线下资源，促进知识获取的灵活化和系统性。 相较于传统健康教育方式，PBL 情景模拟法通过设置临床场景，使家长熟悉了转移流程和术后常见问题的解决办法， 如肺部物理治疗、雾化吸入、喂养要点、出入量观察和体温监测等，增加了照顾患儿的信心。不仅帮助家长获取知识，还促进其理解和运用知识，培养家长独立自主照护CHD 患儿的能力，满足了临床以家庭为中心的护理模式的转变。同时，PBL 情景模拟法通过小组互动讨论，增加同伴间交流和支持，促进家长适应照顾角色，提高了CHD 患儿家长的照护能力。

3.3 PBL 式情景模拟有助于减少护理问题的发生本研究表明基于PBL 情景模拟的健康教育可以减少术后护理问题的发生率， 如呛咳、 腹胀和发热等。 可能是由于PBL 式情景模拟的健康教育以临床实际问题为基础， 鼓励家长在自主探索过程中发现问题、分析问题和解决问题，提高了家长对CHD 患儿危急症状的识别能力。 PBL 式情景模拟通过医患双向互动，增加了家长对医护的信任感，优化了宣教效果。 此外，本研究PBL 情景模拟方案中还设置联络护士进行随访，减少重症护理的中断。正如郭玉梅等[15]研究所示，联络护士出科访视可以显著减少非预期48 h 重返ICU 率、护理不良反应发生率，提高了患儿过渡期的安全性和护理质量。 因此，在转出ICU期间开展PBL 式情景模拟的健康教育值得提倡。

[致谢] 河南大学邓锦波教授对本文数据统计与分析指导！