妊娠“遇上”子宫肌瘤怎么办

汪静文

现阶段，随着“三孩”的开放、辅助生育技术的提高、产前检查的重视以及超声检查技术的发展，妊娠合并子宫肌瘤的发生率、诊断率也相应升高。“孕前发现子宫肌瘤是否要处理”“妊娠合并肌瘤可能会出现哪些结局”等问题一直困扰着患者。因此，本文就妊娠和子宫肌瘤的临床常见疑问进行解答。

怀孕前有子宫肌瘤是否要处理

这要看子宫肌瘤的大小和位置，以及有无症状。

一部分子宫肌瘤是导致不孕或反复流产的重要原因。例如黏膜下肌瘤长在宫腔里，会影响受精卵着床，容易引发不孕。即使怀孕了，也易引发孕早期流产。长在肌壁间的肌瘤如果过大（≥5 cm）或者突向宫腔生长，会导致宫腔变形或内膜供血不足，也易引发流产。

因此，有症状（腹痛、月经量多，压迫周围脏器引起尿频、便秘），或者改变宫腔及盆腔结构形态（影响受精卵着床、取卵）的肌瘤，需要在孕前处理，以提高妊娠率。而对小于5 cm且没有症状的肌瘤，患者可以尝试先怀孕。

手术剥除子宫肌瘤后多久可以受孕

子宫肌瘤剥除后的子宫称为“瘢痕子宫”。通俗点讲，就是子宫受过伤产生疤痕，这部分组织跟正常组织不一样，伸缩性也没有之前好。瘢痕子宫受孕后，随着胎儿不断生长，子宫也在不断伸展以容纳胎儿的大小。如果肌瘤剥除术后到受孕的时间短，子宫瘢痕修复得不牢固，有子宫破裂的风险，会导致孕妇出现大出血，甚至危及生命，而胎儿也有流产、早产、胎死宫内的风险。

子宫肌瘤剥除后多久可以受孕呢

因肌瘤情况（数目、大小、部位）而异，一般是1～2年。如果肌瘤单发，位于子宫浆膜者子宫肌层损伤小，术后1年就可怀孕；如果肌瘤较大，或数目多，或肌瘤部位比较深，手术剥除时穿透宫腔致内膜破损者，则要避孕2年。同样，前次受孕为剖宫产的，也需要避孕2年。因此，肌瘤剥除术后具体的怀孕时间，应由手术医生根据术中所见以及术后是否存在伤口感染等情况进行评估，并在受孕前进行检查。

子宫肌瘤对妊娠、分娩有什么影响

怀孕早期，雌激素和孕激素水平明显快速上升，子宫的血供明显增加。因此，理论上肌瘤的增大也多数发生在早孕期。其中，大的子宫肌瘤（直径＞5 cm）更容易增大，但也有大约50%～60%肌瘤的大小在妊娠期没有明显改变。

妊娠期：子宫肌瘤如果向子宫腔方向发展，可能会和胎儿抢血供、抢位置，导致自然流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限、前置胎盘。肌瘤本身在妊娠期有一种特殊的变性，称为“红色变性”，孕妇可出现反复发作性腹痛、发热；而带蒂的浆膜下肌瘤，亦有可能出现蒂扭转引发腹痛。子宫肌瘤剥除术后的孕妇，在妊娠期间有子宫破裂的风险。

围产期：子宫肌瘤可能影响子宫收缩，延长产程，增加难产及产后大出血概率；部分肌瘤因为位置关系阻碍胎儿下降，可能增加剖宫产率。

产褥期：肌瘤可导致子宫复旧不良、恶露淋漓不尽、产褥感染等情况。

子宫肌瘤在妊娠、分娩中，会产生很多不同的结局，但其并发症发生率并不是想象那么高，所以妊娠合并子宫肌瘤没有那么可怕，只要做好心理准备，积极监测，对症处理即可。

妊娠期子宫肌瘤要怎么处理

大部分不需要特殊处理。研究发现，妊娠期子宫肌瘤剥除术不能改善预后，所以目前均不主张在妊娠期实施手术剥除治疗。临床上，妊娠合并子宫肌瘤需要定期做超声检查，处理原则以保守治疗为主，积极处理并发症。如出现妊娠期肌瘤红色变性，一般多予以抗炎、保胎治疗，腹痛症状可在7～14 d内缓解。

生产时选择剖宫产还是顺产

妊娠合并子宫肌瘤并不是剖宫产手术指征，包括肌瘤剥除术后的瘢痕子宫者。究竟该采取哪种分娩方式，还要结合肌瘤数量、位置、深度，肌瘤与胎盘的关系，胎儿情况，母体是否有产科指征综合判断。

对于一些小的子宫肌瘤，如不影响产程进展，又无其他产科因素存在，可经阴道分娩。试产过程中，需严密观察产程进展、胎先露下降、胎方位变化，及时发现和纠正难产。

對于肌瘤位于宫颈或低于子宫下段，有可能阻塞产道；合并前置胎盘或者胎位异常，不能经阴道分娩，可考虑剖宫产。当然，也有酌情放宽剖宫产指征的情况：（1）子宫肌瘤剥除术后1～2年内妊娠者；（2）长期不育不孕，怀孕比较难得。

剖宫产是否可以同时处理子宫肌瘤

很多合并子宫肌瘤的孕妇总是想在剖宫产的同时将肌瘤一并剥除，这看似合理，实则不然。妊娠期子宫充血，剥除肌瘤很容易引发大出血，严重时可危及生命，甚至需要切除子宫。所以，通常医生会建议在剖宫产术中不特殊处理子宫肌瘤，除非肌瘤位于剖宫产切口，影响手术操作。

产后还需要处理子宫肌瘤吗

产后女性体内的激素水平逐渐下降，理论上肌瘤也会相应缩小。在产后3～6个月进行复查时，大约有90%女性的肌瘤会比早孕期检查时体积缩小，但也有10%女性的肌瘤依然增大。因此，产后仍需要定期妇科体检，行B超监测肌瘤变化，并注意有无腹痛、月经量多、尿频、便秘等症状，必要时仍需手术处理子宫肌瘤。

结束语

综上所述，多数子宫肌瘤不需要孕前处理，只需要孕期动态观察；子宫肌瘤不是剖宫产指征，只要符合阴道分娩的条件就可以自然分娩；剖宫产术中不建议同时行肌瘤剥除。患者在产后仍需要定期复查子宫肌瘤（每3～6月），根据肌瘤大小、有无症状决定是否处理。