垂体瘤术后内分泌诊疗与随访

田莉

什么是垂体

垂体是人体的内分泌腺体，位于鼻腔后上方、颅底中央及大脑底部，约豌豆大小。垂体可分为垂体前叶和垂体后叶，垂体前叶（腺垂体）主要分泌生长激素、泌乳素、促甲状腺激素、促肾上腺激素、卵泡刺激素、黄体生成素、促黑素，分别调节生长发育、代谢、泌乳、甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、黑色素合成的功能；垂体后叶（神经垂体）主要分泌抗利尿激素和催产素，减少肾脏排尿，升高血压，促进子宫收缩。

什么是垂体瘤

垂体瘤起源于腺垂体、神经垂体以及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮细胞的肿瘤，是神经系统和内分泌系统常见肿瘤之一，可表现出垂体瘤压迫症状（如头痛、视力减退等），以及激素分泌不足或分泌过多引起的相关症状。

垂体瘤根据大小，可分为大腺瘤（直径大于1 cm）和微腺瘤（直径小于1 cm）。根据肿瘤是否具分泌激素，可分为无功能性垂体瘤和有功能性垂体瘤。有功能性垂体瘤又可根据分泌激素的不同分为多种类型，如泌乳素瘤（PRL瘤）、生长激素瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）、促甲状腺激素瘤（TSH瘤）、黄体生成素/促卵泡刺激素瘤（LH/FSH瘤）等。

垂体瘤的诊断和治疗

垂体瘤可通过临床表现、病史采集、体格检查，并结合内分泌功能检测和垂体影像学结果综合判断。有些特殊的激素檢测，需要根据激素分泌的节律性进行不同时间点的采血，病情评估的目的不同，采血时间点也不同。在治疗方面，主要依据肿瘤的大小、分泌激素的情况、是否存在周围组织压迫症状等制定个体化的治疗方案，一般包括手术治疗、放射治疗及药物治疗。对没有内分泌功能且无压迫症状的垂体瘤，也可定时随访观察。

手术治疗

垂体位的周围围绕着视神经、颈内动脉、下丘脑等重要的神经结构，手术难度比较大。常见的手术切除途径包括经鼻蝶垂体瘤切除术，无法经鼻蝶的会采用开颅手术切除，具体术式与瘤体的大小和毗邻的组织结构有关。手术时不仅要切除占位的肿瘤，还需尽可能保留垂体腺组织和垂体功能，避免出现垂体激素减退的相关症状。

放射治疗

对于生殖细胞瘤等对放疗更敏感的肿瘤，以及术后仍存在少部分残留无法再次手术时，可以通过放射治疗破坏残余肿瘤组织，减少肿瘤复发。放疗分为常规外照射、三维适形放疗、立体定向放疗。放疗的起效时间较长，不如手术立竿见影，但一次放疗的疗效维持时间大约在5～10年。放射治疗后，期间需定期检测内分泌激素水平。

药物治疗

对于多数压迫症状不明显的泌乳素瘤、有手术禁忌证或暂时不适合手术治疗，但激素分泌异常并伴有症状的，可使用药物治疗控制症状发展。为了提高手术治疗效果，通常也会辅以药物治疗，常见的泌乳素瘤会使用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭；生长激素瘤会使用生长抑素类似物、多巴胺受体激动剂或生长激素受体拮抗剂，如兰瑞肽、帕瑞肽。

垂体瘤术后随访管理

术后是否治愈、是否会复发、是否存在垂体功能减退、药物治疗效果如何等问题，恰恰关乎术后疾病控制效果和患者生活质量的改善。若一旦影响生活质量，或出现严重并发症时才重视复诊和用药治疗，往往会失去最佳治愈时机。无论是哪种治疗方式，定期随访和复查都非常重要。通常需要在治疗后的第1、3、6、12个月进行连续的随访复查，之后每一年随访复查即可。患者如果有不适症状，应随时复查。有的患者虽然已经全部切除占位肿瘤，也没有临床症状，但仍存在8～10年后复发的可能，而复诊可以及早发现复发征象。

复诊通常要做以下检查，包括垂体增强磁共振、垂体激素功能检测、肝肾功、电解质、尿常规、视力视野、骨密度、生长激素葡萄糖抑制试验（GH术后）、人体成分分析、腰臀围、体重、双手握力测定、生命体征等，必要时行心脏超声、腹部及妇科超声检查，可全面评估垂体激素功能和是否存在残留或复发情况，以及是否有激素减退后的代谢综合征等问题。每一次复诊均需要经过内分泌科医生和神经外科医生共同诊治评估，如无异常，便可进入下一个随访周期。

评价垂体功能状态和并发症控制情况，了解患者生活质量也是非常重要的复诊环节。为减少患者主观症状的干扰，通常会使用客观评价的量表和评估工具，常用的有垂体前叶功能减退症生活满意度问卷（QLS-H）、成人生长激素缺乏症生活质量评分量表（QoL-AGHDA）、肢端肥大症患者生活质量量表（Acro-QoL）、肢端肥大症症状问卷（PASQ）、肢端肥大症病情评估工具（SAGIT）、肢端肥大症活动评估工具（ACRODAT）、生活质量评价量表（SF-36）等。

垂体瘤术后垂体功能减退的替代治疗

肾上腺皮质功能减退

临床表现缺乏特异性，如乏力、虚弱、食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、皮肤苍白，低血压（起床或者久蹲后站起来，出现头晕、站立不稳、四肢无力等）。检查项目有皮质醇激素、促肾上腺皮质激素、电解质。治疗药物有醋酸泼尼松、氢化可的松。

甲状腺功能减退

临床表现有疲劳、怕冷、乏力，便秘、体重增加、心率缓慢、面色苍白、眉发稀疏，表情淡漠、反应迟钝、智力减退等。检查项目是甲状腺功能。治疗药物有左甲状腺素钠片（优甲乐/雷替斯）。服药注意事项：优甲乐应该在早餐前30 min～1 h，将1 d的剂量一次性用清水送服；需间隔1 h服用维生素或补品；需间隔2 h服用含铁含钙药物或食物；需间隔4 h服用豆类奶类食物，避免影响吸收效果。

睾丸、卵巢功能减退

男性表现为性欲减退、无精子症、第二性征退化男性乳房发育、肥胖等；女性表现为月经稀发或闭经，性欲减退。检查项目有性腺五项、睾丸/子宫卵巢超声。男性治疗药物为十一酸睾酮、绒毛膜促性腺激素、尿促性腺激素；女性治疗药物为雌孕激素序贯治疗（芬吗通）。此外，在垂体功能有所保留的患者中，不论男女均可使用垂体激素泵补充性腺功能。

生长及缺乏

儿童以生长发育缓慢为主。成人表现为性功能损伤、记忆力下降，易疲乏、抑郁；发生代谢功能障碍；易患“三高”，冠心病等心血管疾病患病风险上升；运动能力降低，肌肉含量减少，骨骼脆弱，易引发骨折等。检查项目有生长激素、胰岛素样生长因子-1、生长激素激发试验、血糖、血脂、体脂、骨密度、颈部血管超声、骨龄片等。 治疗药物有重组人生长激素（成人/儿童）。

垂体后叶激素缺乏（抗利尿激素缺乏）

临床表现为烦渴、多饮、多尿，低渗透压尿，持续低比重尿，夜尿次数增多，乏力等。每天尿量大于2500 mL，或者50 mL/kg/d，即可判断抗利尿激素缺乏，也叫尿崩症。检查项目有电解质、血渗透压；尿液检查：尿常规、尿渗透压。治疗药物有醋酸去氨加压素片（弥凝片），同时不要限制患者饮水。

激素替代治疗的注意事项

激素替代治疗原则：缺什么补什么、缺多少补多少。多数情况下，垂体功能减退不可逆，切勿随意停药，如需停药请咨询医生。需要根据激素的检查结果调整激素用量，服用激素为生理替代剂量，患者不要过度担心不良反应。