儿童支原体肺炎如何选药

李怡文

肺炎支原体（Mycoplasmal Pneumonia.MP ）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体，MP属于支原体属，是最小的原核致病微生物，其缺乏细胞壁，因此对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药。支原体肺炎（MPP）是病因确切的西医诊断，在中医归属于“外感热病”“肺炎喘嗽”范畴。

儿童支原体肺炎病情发展大致可分为潜伏期、有症状期、症状加重期和恢复期4个阶段。

1.潜伏期：潜伏期大概1～3周，一般表现为轻度发热，轻度咳嗽，甚至没有任何症状。

2.有症状期：表现为高热、头痛、乏力、肌肉酸痛，典型的症状是刺激性干咳，一般是夜间咳嗽加重，特别是半夜咳嗽明显。

3.症状加重期：咳嗽加重，持续性剧烈的干咳，伴有脓痰，持续2～3周。还会出现高烧、咽喉疼痛、胸部疼痛等症状，发展为重症还可能会出现呼吸困难、皮疹等症。此阶段需要及时就诊。

4.恢复期：症状减轻，一般会有较轻的咳嗽等症状，有些咳嗽可以持续1～3周，此阶段依然有重复感染的风险。

西医临床上治疗支原体肺炎的药物主要有3大类。分别是大环内酯类抗菌药物，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等，其中阿奇霉素最为常用，兼有静脉制剂和口服制剂；新型四环素类，如多西环素和米诺环素；喹诺酮类，如左氧氟沙星和莫西沙星。

诊疗指南基于对这3类药物的有效性和安全性以及患儿病情等多方面综合性考虑，阿奇霉素依旧作为首选治疗方案。在使用阿奇霉素时，轻症患者会优先选用口服制剂，疗程短，通常3～5天；中重度患儿则推荐静脉给药，疗程可能会延长至7天，甚至会给予第2个疗程。

不过，阿奇霉素有耐药的问题，该如何判断阿奇霉素耐药？如果耐药了又该怎么办呢？

阿奇霉素无效主要是因为肺炎支原体发生了基因突变，即23S rRNA的肽基转移酶环中的点突变，无法再附着于其核糖体亚基上进行干扰破坏，这就像是敌人穿上了一件防弹衣，我们的子弹进不去，自然没有效果。

对于耐药的支原体肺炎，国内外的指南和专家共识都建议直接停用阿奇霉素，换成四环素类或氟喹诺酮类抗生素治疗。在传统的观念里，认为这两类药在儿童使用会有较大的安全风险，比如四环素类抗生素可能会引起牙齿永久性变色（四环素牙），但与其他四环素类抗生素相比，多西环素的安全性较高，不太可能会导致孩子牙齿出现永久性变色，尤其是短周期的治疗。而左氧氟沙星可能会抑制软骨发育，导致肌肉骨骼损伤等，在使用前需签署知情同意书。

另外，儿童在使用阿奇霉素、四环素类、喹诺酮类药物时还有如下注意事项——

1.阿奇霉素

口服时：①阿奇霉素干混悬剂需用适量凉开水溶解摇匀后服用；②食物不影响阿奇霉素干混悬剂的吸收，空腹或与食物一起服用都可以；③若合用益生菌制剂，至少間隔2小时。

静脉使用时：常引起胃肠道反应或者输注时引起输注部位疼痛。输注时间大于60分钟。肝功能不全、先天性心脏病、QT间期延长、低钾血症或低镁血症、心率低于正常水平的患儿应慎用阿奇霉素。

2.新型四环素类（如多西环素）

口服时：①尽量站立服药并多喝水，服药后30分钟内最好避免躺下，以免对食管产生刺激，造成溃疡；②多西环素可以与食物、牛奶或碳酸饮料同服；③服用含有镁、钙、铝、铋剂的药物时应与多西环素至少间隔2小时；④补铁制剂需在多西环素3小时前或2小时后使用。

静脉输注：容易晒伤，建议采取防晒措施。若皮肤出现红斑，请立即告知医生。肝功能异常的患儿应慎用新型四环素类药物。

3.喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）

口服时：①建议在饭前1小时或饭后2小时服药，若出现胃肠道不适，可在服药前进食；②接触阳光或紫外线可能会引起严重光过敏，建议外出时采取防晒措施；③用药期间多喝水，以防尿液中药物浓度过高，出现尿结晶堵塞尿路；④服用含铝、镁、铁、钙、锌等制剂可降低左氧氟沙星疗效，如需使用，至少间隔2小时以上；⑤左氧氟沙星可能干扰血糖，建议糖尿病患儿密切监测血糖。

静脉输注：至少输注60分钟。其他参考左氧氟沙星口服注意事项②③④⑤。

中医认为支原体感染的病因包括外因和内因。外因责之于感受风热之邪，内因责之于小儿肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺，常累及心、肝、脾、肾。总病机为肺气郁闭。外邪侵袭，循经而入，引发肺气郁闭，郁久化热，灼液成痰，痰阻气道，肺气不得宣畅而上逆，而出现发热、喘嗽。

感染初期风热之邪从皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，由表入里，为风热闭肺证，相当于肺炎轻症，多见发热、咳嗽、咽红、气急、有汗等；热邪羁留，炼液成痰，痰热互结，痰淤阻肺发展为痰热闭肺证，相当于肺炎重症，常见高热不退、咳嗽、痰黄黏稠、痰涎壅盛、气急鼻扇等；如病情未得到控制，进一步加重，则可发生为心阳虚衰证、邪陷厥阴证等，相当于肺炎危重症。恢复期若余邪未尽，临床可表现正虚邪恋证；若邪热已退，伤及气阴，临床可表现肺脾两虚证。

◎急性期

【风热闭肺证】

证候表现：发热，微恶风寒，咳嗽有痰，口渴咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。

治疗方法：辛凉开闭，宣肺止咳。

治疗药物：小儿肺热咳喘颗粒（清热解毒，宣肺止咳）；清宣止咳颗粒（疏风清热，宣肺止咳）。

【痰热闭肺证】

证候表现：壮热烦躁，咳嗽痰多，黏稠色黄或喉间痰鸣，鼻煽喘促，面赤口渴，口周紫绀，胸闷胀满，小便黄少，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治疗方法：清热涤痰，开肺定喘。

治疗药物：金振口服液（清热解毒，祛痰止咳）；复方鲜竹沥液（清热化痰止咳）；肺力咳合剂（清热解毒，止咳祛痰）；小儿肺热清颗粒（清肺化痰，止咳平喘）

【邪陷厥阴证】

证候表现：神昏谵语，壮热烦躁，呼吸困难，抽搐项强，口周发青，或衄血便血，舌质红绛，苔黄厚腻，脉弦滑。

治疗方法：平肝熄风，清心开窍。

治疗药物：小儿牛黄清心散（清热化痰、镇惊止痉）；紫雪散（清热开窍，止痉安神）。

◎恢复期

【正虚邪恋证】

证候表现：低热，干咳少痰，面色潮红，手足心热，自汗或盗汗，纳差，大便偏干，舌质红嫩，苔少或花剥，脉细数无力。

治疗方法：益气养阴，清解余热。

治疗药物：养阴清肺口服液（养阴润肺，清热利咽）。

【肺脾两虚证】

证候表现：咳嗽无力，面色少华，乏力多汗，纳差便溏，舌质淡，苔薄白，脉细无力。

治疗方法：补肺健脾，益气化痰。

治疗药物：小儿肺咳颗粒（健脾益肺，止咳平喘）；玉屏风颗粒（益气固表止汗）；槐杞黄颗粒（益气养阴）。

总的来说，针对儿童支原体肺炎需合理使用中、西药不在于用药多、剂量大，抗菌药物级别高，而在于用药准确，能够切中病因。所以，选对药是关键，西药如此，中药亦如是。