甲氨蝶呤过量致类风湿性关节炎患者死亡1例

陈晨,喻艳坤,龙珍珠玛,王燕,潘歆

患者,女,71岁,身高158 cm,体质量62 kg,体表面积1.66 m2。2021年7月26日因“反复关节肿痛30年,加重伴腹痛、腹泻4 d,发热1 d”来院就诊,患者及家属诉30年前患者出现双手指关节、膝关节肿胀疼痛,多在劳累后出现,自觉与天气、季节无明显关系,疼痛呈持续性,起初可耐受,未予重视,后疼痛加重,就诊石河子人民医院及中医院,完善相关检查诊断类风湿性关节炎,给予止痛药治疗,疼痛可明显缓解,后疼痛反复发作。2021年7月初患者双手掌指关节、指间关节疼痛明显加重,不可耐受,活动受限,7月14日入血液风湿科,完善检查类风湿因子1 160 IU/ml,红细胞沉降率72 mm/h,C反应蛋白(CRP)74.3 mg/L,血常规:白细胞计数(WBC)6.7×109/L,血红蛋白(Hb)91 g/L,血小板计数(PLT)312×109/L,肝肾功+电解质、尿液及粪便常规未见明显异常。诊断:类风湿性关节炎。给予来氟米特20 mg,每天1次,帕夫林0.6 g,每天3次,泼尼松10 mg,每天1次,甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次,叶酸片1片,每天3次口服。患者7月23日无明显诱因出现下腹痛、腹泻,每天5～10次,有间断黑色黏液便,自行口服蒙脱石散等药物,症状无明显改善,7月25日患者出现发热,体温最高38.5 ℃,伴咽痛、咳嗽、咯黄色黏痰,为求进一步诊治,就诊本院急诊,完善血常规:WBC 0.4×109/L,Hb 80 g/L,PLT 6×109/L,肝肾功+电解质:丙氨酸氨基转移酶72.7 U/L,天冬氨酸氨基转移酶52.8 U/L,二氧化碳结合力9.4 mmol/L,肌酐156.7 μmol/L,尿素氮15.3 mmol/L,钠133.8 mmol/L,血淀粉酶136 U/L,追问患者服药史,诉甲氨蝶呤7.5 mg口服,每天2次(7月17日—7月22日)。急诊以“血三系减少、类风湿性关节炎、酸中毒、肝肾功能不全”收住血液风湿科。

查体:患者精神欠佳,口腔黏膜多处溃疡,覆黑色血痂,咽部充血,皮肤黏膜可见紫癜。双手指间关节梭形改变,向尺侧偏斜,活动受限,双足关节畸形,心肺查体未见异常,腹平软,有压痛,反跳痛不明显,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),双下肢轻度水肿。

入院后完善检查,粪便常规:隐血试验阳性,复查血常规:WBC 0.4×109/L,Hb 73 g/L,PLT 4×109/L,凝血系统检查:纤维蛋白(原)降解产物40.84 μg/ml,D-二聚体13.19 mg/L,国际标准化比值1.31,抗凝血酶Ⅲ 60.5%。肝肾功+电解质:丙氨酸氨基转移酶74 U/L,天冬氨酸氨基转移酶77.1 U/L,白蛋白25.6 g/L,二氧化碳结合力15.7 mmol/L,肌酐197.9 μmol/L,尿素氮19.14 mmol/L,肌酸激酶817 U/L,肌酸激酶同工酶33 U/L,血清淀粉酶542 U/L,降钙素原>100 ng/ml,N端脑钠肽前体(NT-proBNP)6 310 pg/ml,腹腔积液超声:腹腔积液4.6 cm。给予头孢曲松抗感染,联合血小板输注,卡络磺钠止血治疗,结合患者检查结果分析患者存在血三系减少(粒细胞缺乏、中度贫血、血小板减少)、消化道出血、肝肾功能不全、凝血功能异常、重症感染、酸中毒、低蛋白血症、浆膜腔积液。7月27日患者出现胸闷、憋喘,测血氧饱和度(80%～90%),完善血气分析,提示呼吸衰竭,患者精神差,问话少答,言语含糊不清,请重症医学科会诊后转入ICU,后复查:WBC 0.6×109/L,Hb 61 g/L,PLT:4×109/L,凝血系统检查:纤维蛋白(原)降解产物52.96 μg/ml,D-二聚体19.41 mg/L,国际标准化比值1.35,抗凝血酶Ⅲ 62.5%。肝肾功+电解质:丙氨酸氨基转移酶50.3 U/L,天冬氨酸氨基转移酶88.3 U/L,白蛋白28.2 g/L,总胆红素125.1 μmol/L,结合胆红素55.39 μmol/L,非结合胆红素34.89 μmol/L,二氧化碳结合力33 mmol/L,肌酐114.6 μmol/L,尿素氮14.4 mmol/L,肌酸激酶395.1 U/L,肌酸激酶同工酶15.2 U/L,肌钙蛋白Ⅰ 3.45 ng/ml,降钙素原>100 ng/ml,NT-proBNP 11 918 pg/ml。转科后患者仍有间断便血、口鼻黏膜糜烂出血,结合患者病史中有甲氨蝶呤过量服用史(2.5 mg×3片,每天2次,共服用6 d),联系药师后给予亚叶酸钙10 mg,每6小时1次静脉推注,调整为美罗培南抗感染,过程中患者出现低血压(90/56 mmHg),考虑感染中毒性休克,给予去甲肾上腺素升压,改善肾脏血供,碳酸氢钠纠正酸中毒,艾司奥美拉唑抑酸护胃治疗,补充白蛋白,重组人粒细胞刺激因子升白(7月31日WBC 0.1×109/L),重组人血小板生成素升血小板,巴曲亭、氨甲环酸止血治疗,留置胃肠减压,引流出深红色血性液体,持续口鼻出血,血氧饱和度进行性下降,予经口气管插管接呼吸机,因患者气道血性分泌物较多,给予支气管镜检查及肺泡灌洗镜下给药止血,并行经气管镜肺泡灌洗,送检一般细菌培养与鉴定回示鲍曼不动杆菌,头孢曲松耐药,因患者血小板极低(7月31日PLT 5×109/L),出血风险高,未能行血液净化治疗去除过量甲氨蝶呤,7月31日患者血压、氧合指数进行性下降,给予去甲肾上腺素、多巴胺升压治疗,家属拒绝胸外按压,后患者抢救无效报病故。

讨 论类风湿性关节炎是一种自身免疫风湿性疾病,主要病理表现为滑膜炎性反应、血管翳形成,可逐渐破坏关节软骨和骨,最终发展为关节畸形和功能丧失,严重影响患者生活质量,在全世界人群中发病率为0.5%～1%,女性更易患病,男女比1∶3,目前一线治疗建议尽早开始传统合成改善病情抗风湿药治疗,甲氨蝶呤作为基石药物应用,首选单用,存在甲氨蝶呤禁忌时,可考虑来氟米特或柳氮磺胺吡啶[1]。

甲氨蝶呤在类风湿性关节炎治疗中采用脉冲给药,7.5～15 mg,每周1次[2]。一项2 170例类风湿性关节炎病例研究发现甲氨蝶呤是慢作用抗风湿药中患者耐受性最好的药物,但特殊的给药方法有很高的误服风险,造成严重不良反应甚至危及生命,国内外均有此类病例的个案报道。临床常见不良反应包括骨髓抑制、口腔及皮肤黏膜溃疡、肝毒性、肾损伤等[3],此例患者服药后出现口腔黏膜损害、黑便等情况,Hb进行性下降,考虑血液流失为部分因素,另外可能与甲氨蝶呤服用不良反应相关,甲氨蝶呤可引起骨髓抑制,表现为血三系减少;甲氨蝶呤不良反应还可表现为肝肾功能损伤,均与此例患者临床表现符合。此外非甾体抗炎药、抗生素(青霉素、四环素、磺胺类、氨基糖苷类等)肾脏竞争排泄药物能延缓排泄,增加甲氨蝶呤毒性。

此例患者出现骨髓抑制表现为全血细胞减少,合并口腔黏膜、肠黏膜损害,出现黏膜缺损、黑色黏液便。文献报道口腔、肠黏膜损害发生率为20%～25%,口腔炎患者全血细胞减少发生率是不伴口腔炎患者的4倍,70%严重全血细胞减少患者出现口腔溃疡,因此在甲氨蝶呤治疗过程中出现口腔炎,应警惕血细胞减少的发生[4]。

甲氨蝶呤引起不良反应与其作用机制相关,因其无选择性影响一碳单位转移,不可避免出现正常细胞损伤,特别是快速增殖的细胞,如上皮细胞、血细胞,在细胞分裂S期影响遗传物质合成。表现为皮肤黏膜损害,以口腔、肛周黏膜损害为主。少数病例报道中可见全身性斑丘疹、皮肤红斑等,也有表皮松解型药疹发生,另外消化道上皮细胞损害、骨髓细胞抑制也非常常见,Ⅲ～Ⅳ度粒细胞低下达60.7%,常合并继发感染,本例患者因出现粒细胞缺乏合并感染,降钙素原>100 ng/ml,不能除外感染进展为脓毒血症合并多脏器功能衰竭,最终造成患者死亡。

此患者入院时出现发热1 d,考虑与感染因素相关,结合患者降钙素原极高,考虑细菌感染可能,患者口腔、肠道黏膜损害,不能除外革兰阳性菌入血可能,同时粒细胞缺乏为患者感染高危因素。反思治疗过程,入院后给予头孢曲松抗感染力度不够,可能导致患者感染短期内进一步加重,进展为脓毒血症(P 115 次/min、R 26 次/min、表情淡漠、血糖7.2 mmol/L、总胆红素159.1 μmol/L)、感染中毒性休克,临床医师应加强粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物应用认识,推荐降阶梯药物治疗,同时应用广谱抗感染药物挽救患者生命。目前甲氨蝶呤常见的其他不良反应还包含肝肾功能损害,其发生机制可能与代谢途径相关,此例患者存在联合用药情况,合并药物包括来氟米特20 mg,每天1次,白芍总苷胶囊0.6 g,每天3次,泼尼松10 mg,每天1次,叶酸片1片,每天3次口服,其中来氟米特是一种具有抗增殖活性的免疫抑制剂,影响活化淋巴细胞的嘧啶合成,抑制二氢乳清酸脱氢酶活性,阻断T细胞增殖,进而抑制机体免疫,并抑制络氨酸激酶活性,中断细胞炎性信号快速传递,从而发挥抗炎作用,不良反应主要为腹泻、瘙痒、可逆性肝酶异常、脱发、皮疹[5];白芍总苷胶囊为抗炎免疫调节剂,不良反应为偶有软便;泼尼松是一种糖皮质激素,通过抗炎达到止痛效果,其不良反应可累及多个系统,其中常见为骨质疏松、消化道溃疡、感染风险增加、水潴留、糖脂代谢紊乱、皮肤改变、精神行为异常等,糖皮质激素因肾脏竞争排泄可能减缓了甲氨蝶呤排泄,导致药物蓄积致不良反应发生,因此临床中使用甲氨蝶呤的患者应注意合并用药情况,肾脏功能状态,避免导致药物蓄积,发生严重不良反应。

甲氨蝶呤不良反应严重程度与剂量及作用时间相关,老年人药物代谢能力减慢,易导致药物蓄积,多数与排泄延迟相关,取决于体内药物浓度超过阈浓度的持续时间,而非药物峰浓度,每天给药可导致甲氨蝶呤浓度持续超过阈浓度,因此常在临床中监测甲氨蝶呤血药浓度,如大剂量给药患者体内浓度过高可给予亚叶酸钙,此患者亚叶酸钙解救剂量为10 mg每6小时1次静脉推注。一般临床参照大剂量甲氨蝶呤解救方案,比较而言,亚叶酸钙应用剂量偏低,另外水化、碱化可促进药物排泄。

目前文献报道的甲氨蝶呤不良反应常见于血液科、肿瘤科大剂量应用甲氨蝶呤治疗后,个别可见于风湿科、皮肤科小剂量应用于自身免疫病治疗过程中,可见致死性报道[6-7]。

临床中常应用叶酸拮抗甲氨蝶呤不良反应,叶酸生理功能是提供甲基,参与DNA甲基化、合成及修复。5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)参与叶酸代谢过程,能催化5,10-亚甲基四氢叶酸转化为5-亚甲基四氢叶酸,将半胱氨酸通过S腺苷甲硫氨酸转化为甲硫氨酸,提供一个甲基。系统评价显示,甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸可减少胃肠道不良反应、肝功能损害等。有学者研究发现类风湿性关节炎高疾病活动度情况下,使用较大剂量甲氨蝶呤(15 mg,每周1次)治疗时,叶酸使用剂量达到5 mg,每周1次就能在不增加药物不良反应基础上达到更好疗效,低疾病活动度时,使用甲氨蝶呤(10 mg,每周1次)未使用叶酸与使用低剂量叶酸疗效无明显差异,且叶酸剂量可影响甲氨蝶呤药物浓度变化,但不影响疗效[3,8],本例解救过程中应用亚叶酸钙为一种叶酸活性形式。

甲氨蝶呤中毒救治首先应及时停药,越早停药逆转可能性越大,合理应用亚叶酸钙,并重视水化、碱化,降低甲氨蝶呤浓度,促进其排泄,甲氨蝶呤及其代谢物在尿液pH≥7时,溶解度可明显增加。

MTHFR是叶酸代谢通路中的关键酶,也是参与叶酸代谢步骤的限速酶,文献报道不良反应的出现可能与代谢酶多态性相关。其中MTHFR C677T、A1298C是MTHFR两个常见的基因突变位点[9],其他已知突变位点达14种,C677T是677位点碱基突变,造成第222位丙氨酸代替缬氨酸,存在野生型(CC)、杂合型(CT)、突变型(TT)3种基因型,TT型较CC型酶活性降低60%～70%,酶活性减低导致乙酰半胱氨酸高水平[10-11],但目前也有报道CC型发生不良反应个案,可能因多种代谢酶共同参与代谢过程,当单一代谢酶发生基因变异及功能异常时,其他途径可能发挥一定代偿作用。另外1 298位点碱基突变,使谷氨酰胺转化为丙氨酸,也可降低酶活性,导致甲氨蝶呤延迟排泄及毒性反应发生[12]。有学者报道MTHFR C677T TT型突变在甲氨蝶呤治疗中,可增加黏膜损害、肝毒性风险[13]。

另外谷胱甘肽转移酶P1和多药耐药基因ABCB1与甲氨蝶呤不良反应相关,ABCB1能编码内源性物质和药物向外释放的P-糖蛋白,P-糖蛋白与疏水性化疗药物有结合作用,并能借助ATP以主动转运方式将药物泵出细胞。研究发现ABCB1 C3435T位点的基因型含等位基因T数量上升,发生III级以上骨髓抑制的比率也逐步上升[14]。

羧肽酶是一种代谢酶,能将甲氨蝶呤转化为非毒性代谢物谷氨酸和2,4-二氨基-N10-甲基蝶酸,进而降低血清甲氨蝶呤浓度的细菌酶,是一种独特的甲氨蝶呤解毒剂。能使肾功能受损患者血清甲氨蝶呤浓度快速下降约90%,但用药后可能会出现药物浓度反跳现象,其价格昂贵,分子量大,无法像四氢叶酸通过胞膜进入胞内。

此例患者为65岁以上老年女性,服药过程中患者忽视甲氨蝶呤用药剂量,直至出现严重药物不良反应就诊,入院后积极给予亚叶酸钙解救、升白、抗感染支持治疗,患者仍不幸病故,值得临床警醒及思考:(1)应严格把握用药剂量和频次;(2)老年患者记忆力减退、受教育程度低,无法充分理解医嘱,必要时应换用其他药物;(3)加强健康宣教,动态随访,临床医护联合药师共同努力,帮助患者合理应用药物,更好控制临床疾病,临床应用中建议用药1～2周后复查血常规、肝肾功及尿常规,之后根据病情适当延长复查时间,也希望后续工作中能重视MTHFR基因检测,及时发现TT型患者,避免应用甲氨蝶呤,或适当增加叶酸解救剂量,避免大量应用甲氨蝶呤出现严重不良反应;(4)用药24 h后检测血清甲氨蝶呤浓度对预测及评估甲氨蝶呤毒性无意义,原因是甲氨蝶呤的消除半衰期为6～8 h,但甲氨蝶呤进入细胞后与7-羧基甲氨蝶呤被代谢为聚谷氨酸衍生物,并在组织中存储很长时间。

此例患者从应用甲氨蝶呤到出现严重药物相关不良反应,时间较短,仅6 d时间,且总累计剂量为90 mg,检索文献,有少量个案报道小剂量甲氨蝶呤引起急性骨髓抑制均在10 d内。庄志[15]报道1例甲氨蝶呤30 mg致严重急性骨髓抑制死亡病例。赵遐等[4]报道1例口服甲氨蝶呤10 mg引起急性骨髓抑制的罕见病例,考虑此类甲氨蝶呤中毒在应用初期,与甲氨蝶呤应用剂量可能无关,可能是机体对甲氨蝶呤的一种超敏反应。这种超敏反应非常罕见,但在甲氨蝶呤治疗过程中可表现为致命性并发症,此类患者可能存在相关代谢基因异常,应引起医师、药师高度关注,结合目前二代测序技术进一步明确患者相关代谢基因异常是后续关注的关键点。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。