鼻咽癌放疗期间营养补充与否感染率等指标变化对比

李谊,王莹,胡浩磊,张鹏臻

鼻咽癌(NPC)是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤,其发病率占耳鼻咽喉恶性肿瘤首位,常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、复视及头痛等。放射治疗是NPC的首选治疗方法,多数NPC患者对放射治疗具有中度或以上敏感性,因此临床上对NPC常采用放射治疗[1-3]。然而,NPC患者在放疗过程中常表现出不同程度的营养不良和体质量减轻[4]。据文献报道,55.6%的患者会出现中度营养不良,而24.1%的患者会出现严重营养不良[5];而营养不良会导致患者对放射治疗的敏感性降低,进而降低放疗的有效性[6]。另外,营养不良会导致身体免疫抵抗力下降,进而增加真菌、细菌等病原体感染的机会[7]。Mana等[8]研究发现,适当的营养支持,能提高放疗期间头颈癌患者的生活质量,且其预后良好,但限于受试者数量有限,以致于对NPC放疗患者的营养补充与生活质量及感染率的相关性还无统一的结论,因此对其研究实有必要。本研究分析NPC放疗期间营养补充与否与感染的关联性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2020年1月于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院及河南中医药大学第一附属医院接受放疗的NPC患者300例,其中男169例,女131例,平均年龄(45.10±5.98)岁。按随机数字表法分为营养补充组(A组150例)和营养未补充组(B组150例)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准,受试者均签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:病理诊断为NPC的首次治疗患者;无远处转移或其他恶性肿瘤;无放疗禁忌证;自觉遵守治疗和护理。排除标准:放疗前6个月内接受过营养支持治疗者;合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者;合并内分泌系统疾病者;伴有营养吸收和代谢性疾病者。

1.3 治疗方法 A组放疗期间通过鼻饲给予胃肠营养补给(营养补充与放疗同步进行,共补充营养5周),B组放疗期间未给予胃肠营养补充,2组均于放疗结束后第1周进行各研究指标的采集和分析。

1.3.1 放射性治疗:采用常规放疗模式,面部和颈部的联合野由两侧水平野等中心照射,而颈部和锁骨的上部野由皮肤的垂直距离照射。根据临床和放射学评估标准确定放射治疗的靶点,靶区包括肿瘤周围可能被侵犯或转移的邻近区域(高危区域)和淋巴引流区域(预防区域)。患者肿瘤靶区放疗总剂量60～73 Gy,每次2.0～2.27 Gy,每周5次,临床靶区50～54 Gy,每次2 Gy,每周5次,共治疗5周。

1.3.2 营养补充模式:A组患者接受肠内营养支持,在放疗开始后即接受营养补充,直到放疗结束。放疗前,计算每天能量需求量,摄入氮量和能量分别高于0.20 g·kg-1·d-1、120 kJ/kg,营养计划制定好后,由护士指导家属给予患者鼻饲肠内营养液注入。A组患者通过鼻饲管以鼻饲肠内营养的方式进行营养补充。营养补充以卧床患者20～25 kcal(84～105 kJ·kg-1·d-1);活动患者25～30 kcal(105～125 kJ·kg-1·d-1)作为目标推荐量[9]。其中碳水化合物占比为50%～55%、脂肪为25%～30%、蛋白质为15%～20%。肿瘤患者每日摄入蛋白质1～1.2 g·kg-1·d-1;严重营养不良者摄入蛋白质短期内应达到1.5～2 g·kg-1·d-1[9]。鼻饲肠内营养补充剂的分配:全鸡蛋4个,白糖90 g,芝麻油20 g,梨汁200 ml,小米280 g和牛肉末160 g快速搅拌均匀;最后加入新鲜牛奶500 ml,煮沸并冷却,残留物过滤并去除。以上营养补充剂每天分3次经鼻饲导入,直至放疗结束。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 营养指标:包括白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LYM)和体质指数(BMI)。使用全自动生化分析仪(型号DXC800)检测肝功能Alb指标;BMI=体质量(kg)/身高(m)2。

1.4.2 真菌感染的检测:采集患者放疗前后的口腔微生物样本(口腔和咽拭子),将样品置于载玻片上,并在电子显微镜下进行显微镜检查。诊断标准:如果在涂片的显微镜检查过程中发现菌丝体超过2次,并且同一真菌同时在30 ℃的培养箱中生长,则确定为真菌感染。检测的真菌包括:白色念珠菌、热带和亚热带假丝酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌及放线菌。

1.4.3 病原体感染的检测:在电子鼻咽镜下进行病理活检和病理分析。收集溃疡渗出液,放置在无菌收集器中,然后放置在病原体培养基中进行培养和病原体鉴定。检测的细菌包括:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌和草绿链球菌。

1.4.4 感染指标检测:采集患者晨起空腹静脉血后,均用EDTA抗凝,常规检测血常规、肝功能、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等。血常规使用全自动血液分析仪(日本希森美康公司,型号Sysmex XN-9000)检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(Neu)、平均中性粒细胞体积(MNV)、平均中性粒细胞电导(MNC)、平均中性粒细胞光散射(MNS)和中性粒细胞体积分布宽度(NDW);PCT采用荧光免疫定量分析仪(型号Getein1100)检测;CRP采用全自动荧光免疫定量分析仪(型号Getein1600)检测。

2 结 果

2.1 营养指标比较 2组放疗结束后第1周Alb、Hb、LYM和BMI均较放疗前降低(P<0.01);放疗结束后第1周,A组Hb、LYM高于B组,BMI低于B组(P<0.05或P<0.01),Alb无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 A组与B组放疗前与放疗结束后第1周的营养指标比较

2.2 真菌感染情况比较 A组白色念珠菌、热带和亚热带假丝酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌感染率与B组比较,差异显著有统计学意义(P<0.01);2组放线菌感染率比较差异无统计学意义(χ2=0.680,P=0.409),见表2。

表2 A组与B组真菌感染情况比较 [例(%)]

2.3 细菌感染情况比较 A组金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌感染率均低于B组,差异有统计学意义(P<0.01);A组鲍曼不动杆菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌和草绿链球菌感染率与B组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 A组与B组细菌感染情况比较 [例(%)]

2.4 感染指标比较 放疗前,2组患者各项感染指标数值比较差异无统计学意义(P>0.05);放疗结束后第1周,2组患者各项感染指标均出现波动,B组WBC、Neu、MNV、MNC、MNS、NDW与PCT、CRP水平均高于A组,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 A组与B组放疗前与放疗结束后第1周的感染指标比较

3 讨 论

恶性肿瘤的治疗方法很多,可以手术、也可放射治疗或化疗,而放射治疗对鳞状细胞癌等较敏感,尤其是对NPC,放疗为首选治疗方法,但放疗往往会引起诸多并发症,如患者出现恶心、呕吐、纳差等胃肠道功能障碍,这给患者带来了很大的心理压力和身心负担[2-3]。而胃肠道功能紊乱又会给患者带来营养不良,长期营养不良就会造成免疫力、抵抗力下降,进而影响放疗的治疗效果和预后,对患者的生活质量和生存质量也会有很大影响[10]。对此,本研究对NPC放疗患者同时行营养支持,用鼻饲管给予肠内营养,分析NPC患者营养补充与否营养指标(如Hb、Alb、LYM及BMI)的变化。结果表明,放疗患者营养指标(Hb、LYM、BMI)在营养补充后有明显好转,说明营养补充可降低NPC放疗患者营养不良的风险。进一步研究表明,NPC患者在放疗期间易同时并发口腔溃疡等疾病,而口腔溃疡主要由真菌和细菌引起[11]。本研究中NPC患者营养补充后的真菌感染率低于未营养补充者。A组白色念珠菌、热带和亚热带假丝酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌感染率与B组比较,差异显著有统计学意义;A组放线菌感染率为1.33%,B组为2.67%。

分析放疗后患者致病细菌的感染率:发现补充营养者,金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的感染率为15.33%和12.67%,未补充营养者为42.00%和32.67%;补充营养者,大肠杆菌和化脓性链球菌的感染率为4.67%和6.67%,未补充营养者为24.00%和13.33%;补充营养者,表皮葡萄球菌的感染率为0.67%,未补充营养者为2.00%。对营养补充与否细菌感染率的进一步分析表明,A组病原体感染率偏低,A组金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌感染率均低于B组,差异有统计学意义。金黄色葡萄球菌为常见的传染性细菌,其传染性很强,可附着于皮肤和黏膜[12-13]。随着放射治疗的不断进行,患者的免疫力、抵抗力会进一步下降,相对增加了真菌和细菌的感染机会[14]。

本研究对NPC放疗患者的炎性生物标记物进行了分析和比较,结果显示,放疗结束后第1周,2组患者各项感染指标均出现波动,B组WBC、Neu、MNV、MNC、MNS、NDW与PCT、CRP水平均高于A组。相关研究表明,感染性生物标志物水平与体内真菌和细菌感染之间存在显著相关性:炎性标记物如PCT、Neu、CRP和WBC已被用于真菌、细菌和病毒感染的鉴别诊断[14];WBC与其他炎性感染标志物的数值通常在真菌和细菌感染的情况下会升高,而病毒感染时WBC和其他炎性感染标志物的数值通常是正常或降低[15-17]。

综上所述,NPC患者放疗期间给予适当的营养补充,以营养补充与否、病原体感染率的变化作为评价指标,分析放疗时营养补充与否鼻咽癌患者营养指标、感染指标的差异,分析了营养补充与放疗后感染的相关性。总之,营养补充后NPC患者营养指标明显提高、部分感染性指标显著降低,感染率也显著降低,这为有效改善NPC患者临床预后与NPC患者的营养治疗方案的制定也提供了必要依据。但鉴于研究病例有限,目前尚不清楚具体感染性炎性指标与真菌或细菌感染直接高度相关,后期还需对NPC放疗患者感染性炎性指标与真菌或细菌感染的相关性进行深入的研究和分析。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。