内镜黏膜下剥离术治疗贲门癌早期及癌前病变的疗效及安全性分析

陈海山 杨长青 龚锦容 莆田学院附属医院消化内科 （福建 莆田 351100）

内容提要： 目的：分析贲门癌早期与癌前病变治疗中用内镜黏膜下剥离术治疗的临床疗效及安全性。方法：将2018年1月～2022年12月莆田学院附属医院消化内科收治的贲门癌早期及癌前病变患者共112例作为本次观察对象，所有患者均经临床检查确诊后采取内镜黏膜下剥离术治疗；统计分析患者治疗后临床疗效、病灶完整切除率、复发率及并发症发生率（出血、穿孔、贲门狭窄、发热）。结果：112例患者经内镜黏膜下剥离术治疗后可见，治疗总有效人数为108例，治疗总有效率为96.43%，另有4例患者治疗效果并不明显，给予对症治疗；本次病灶完整切除人数为108例，病灶完整切除率为96.43%；治疗后随访6月可见并无患者出现疾病复发或转移；治疗后统计并发症可见，术后出血3例，术中穿孔1例，术后贲门狭窄5例，术后发热11例，总发生率为17.85%。结论：对贲门癌早期及癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术治疗可显著提高疾病治疗效果与病灶完整切除率，有助于降低术后并发症发生率与复发率，保证手术治疗安全性。

贲门癌早期是指发生在食管与胃交界处的早期恶性肿瘤疾病。贲门由于解剖结构特殊，因此，在长期理化因素刺激下可致该部位黏膜发生病变，出现癌前病变[1]。随着临床医疗技术得到不断提高，癌前病变的诊疗逐渐得到重视，如何提高贲门早期与癌前病变效果，预防术后疾病复发已经成为临床关注的重点[2]。有相关临床研究表明，对患者采取根治性外科手术治疗，包括胃全切等方式，虽然能够彻底切除病灶预防疾病复发，但该种术式对人体伤害较大，术后并发症发生率较高，不利于术后康复，还会影响到正常生活，因此还需不断改进手术治疗方式[3]。近年来，内镜技术在临床中得到了较广泛地应用，在多种疾病诊疗中均有较高的应用价值，尤其是放大内镜与超声内镜等技术，将其应用在贲门癌早期与癌前病变治疗中能够有助于减轻手术创伤，且不会改变消化道结构，术后并发症发生率明显降低，对促进术后康复有重要作用[4]。更有研究发现，内镜黏膜下剥离术能够完整剥离病灶，提高病灶清除率，这对术后复发率的降低也有一定作用[5]。对此，本文主要分析了在贲门癌早期及癌前病变中采取内镜黏膜下剥离术治疗的临床疗效及安全性，以期为该病治疗提供可靠的参考依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

将2018年1月～2022年12月莆田学院附属医院消化内科收治的贲门癌早期及癌前病变患者共112例作为本次观察对象，其中，男性87例，女性25例，年龄50～81岁，平均（71.23±2.36）岁；本次研究均经医院伦理委员会批准；所有患者均已了解本次研究中相关内容，且自愿加入；所有患者均经临床影像学技术检查确定疾病病型，并确定符合采取内镜黏膜下剥离术治疗指征；术前无淋巴结转移，血细胞等相关凝血功能无异常，可开展研究。

纳入标准：①患者均经胃镜联合病理学诊断确定为贲门癌早期或癌前病变；②能够耐受气管插管、全身麻醉等操作；③能够提供完整的临床资料；④近一周内未采取相关治疗；⑤意识清晰，认知正常，能够配合治疗开展。排除标准：①合并其他严重恶性肿瘤疾病；②侵犯其他脏器；③严重精神状态异常无法配合研究开展者；④存在内镜黏膜下剥离术治疗相关禁忌证；⑤合并严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等疾病，无法正常开展全麻者。

仪器设备：Olympus GIF-HQ290内镜、Olympus EUME1超声内镜、超声小探头、窄带成像技术及副注水系统、透明帽、Dual Knife刀、COOK VIN-23注射针、FD-411QR热活检钳、止血夹、二氧化碳气泵。

试剂：美兰-生理盐水配液、去甲肾上腺素溶液。

1.2 方法

术前常规检查患者肝肾功能、凝血功能等，给予心电监护，检查血常规，常规采取超声内镜、放大内镜等检测确定病变范围及癌变深度，以腹部CT检查是否发生远处淋巴结转移等；控制血压与血糖状态，术前常规禁饮禁食，术前0.5h应给予祛泡剂和祛黏液；以放大内镜明确患者病灶边界位置后使用Dual刀沿病灶外缘5mm处做标记；于病灶周围黏膜注射美兰-生理盐水，使黏膜下层与固有肌层分离，抬举病灶；沿标记位置外缘环形切除黏膜，于切开边缘处进行黏膜下剥离，直至病灶完全剥离，操作中需反复进行黏膜下注射，保证病灶抬举效果；术中需注意暴露血管，充分止血；病灶切除后，将标本用细针平整固定在橡胶板上，浸泡在福尔马林中送检。手术完成后需注意检查患者的各项生命体征，术后48h内应禁饮禁食，绝对卧床休息一周，给予常规质子泵抑制剂、黏膜保护剂及静脉补液、能量、电解质及对症处理，必要时使用抗生素治疗。

1.3 观察指标与判定标准

①统计分析患者治疗后临床疗效：分为显效、有效、无效，显效：在治疗完成后临床检查相关指标均恢复至正常状态，临床症状完全消失，疾病无恶化；有效：在治疗完成后临床检查相关指标均逐渐趋近于正常状态，临床症状得到显著改善，疾病无恶化；无效：在治疗完成后临床检查相关指标并未出现明显变化，临床症状并未消失，病情逐渐加重；治疗总有效为显效与有效总和×100%。②统计分析患者病灶完整切除率、复发率及并发症发生率（出血、穿孔、贲门狭窄、发热）；复发率于患者治疗后6个月进行随访，记录复发情况；完整切除判定：病灶在内镜下整块切除并获得单块标本，水平切缘与垂直切缘均检测为阴性。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 分析治疗后临床疗效

112例患者经内镜黏膜下剥离术治疗后可见，治疗显效人数为70例，治疗有效人数为38例，治疗总有效人数为108例，治疗总有效率为96.43%，另有4例患者治疗效果并不明显，给予对症治疗。

2.2 分析治疗后病灶完整切除率、复发率及并发症发生率

本次病灶完整切除人数为108例，病灶完整切除率为96.43%；治疗后随访6月可见并无患者出现疾病复发或转移；治疗后统计并发症可见，术后出血3例（2.68%），术中穿孔1例（0.89%），术后贲门狭窄5例（4.46%），术后发热11例（9.82%），总发生率为17.85%，详见表1所示。

表1.治疗后病灶完整切除率、复发率及并发症发生率(N=112,n/%)

3.讨论

贲门癌早期和癌前病变早期常无症状或临床症状极不典型如：上腹部不适、餐后上腹部饱胀感、反酸、嗳气等非特异性症状，不易引起人们的重视及进一步检查。研究认为，如未对贲门癌早期与癌前病变患者采取及时有效的治疗措施可能导致患者发展成为进展期癌，危及居民生命安全[6]。目前，国内外对贲门癌早期与癌前病变手术方案进行了研究分析，采用内镜黏膜下剥离术是一种在内镜下将病变黏膜下层完整剥离的微创技术，是一种择期诊断性或根治性的手术，能够提高多种早期消化道肿瘤的诊断准确率与临床疗效[7]。内镜黏膜下剥离术主要是完整切除胃肠道的浅表肿瘤及癌前病变，能够有效弥补外科手术的缺陷。该术式具有一次性完整切除一定面积表浅病变的优势，与传统全切术比较而言，内镜黏膜下剥离术无须切开治疗，在降低手术损伤的同时还能缩短术后康复时间，降低手术创伤引起的术后并发症，与传统手术的切除效果几乎持平[8]。此外，内镜黏膜下剥离术还能有助于临床后的完整的病理标本，对术后良恶性评估有重要作用。有学者针对内镜黏膜下剥离术的安全性进行分析可见，内镜黏膜下剥离术能够经自然消化管道进行治疗，能够保持器官的完整性，避免了传统全切术对消化道器官造成的损伤，故可有效提高手术治疗安全性[9]。但内镜黏膜下剥离术操作性较强，因此，还需临床医师不断丰富自身专业能力，提高操作技术，以提高内镜黏膜下剥离术对疾病的治疗效果[10]。

本文主要分析了在贲门癌早期及癌前病变中采取内镜黏膜下剥离术治疗的临床疗效及安全性。本研究数据表明，在内镜黏膜下剥离术治疗后，112例患者中，治疗总有效率为96.43%，病灶完整切除率为96.43%，无患者出现疾病复发或转移。由本项研究数据表明，内镜黏膜下剥离术能够有助于提高病灶完整切除率以降低治疗后疾病复发率，提示内镜黏膜下剥离术具有一定的安全性，疗效明显。但在疾病治疗中需要注意的是，应定期对患者进行胃镜、肿瘤标志物等的随访复查，预防手术治疗后出现异时性癌。本文研究中，112例患者并发症总发生率为17.85%，并发症事件主要包括术后出血、术中穿孔、术后贲门狭窄、术后发热等事件。分析其原因可能在于，受到贲门解剖位置特殊的影响，该处血供丰富、肌层菲薄且缺失浆膜层，且其角度锐利、管腔狭窄，表面弯曲，操作的空间、视野、角度均有所受限，故操作难度大、操作时间长[11]。因此，术后易引起相关并发症。另有研究认为，出血等并发症的发生可能与充分术前准备、操作者熟练的程度及术后处理有关[12]。在本次研究中，所有出血、贲门狭窄等并发症发生的患者在经临床处理后恢复效果较好。笔者认为内镜黏膜下剥离术治疗过程中应注意以下事项：①贲门癌空间狭小、角度陡峭，其解剖位置实施内镜治疗难度较大，可采用透明帽法和套扎器法治疗早期病变。②内镜黏膜下剥离术治疗一般适应证为≤20mm且无淋巴结转移的早期病变，对于超过这个直径范围的巨大型病变，常规内镜黏膜下剥离术无法一次性完整切除，可实施分片切除，但对于分片切除标本体外拼接较为困难，且易出现病变切除不完全或复发可能性，因此临床应严格遵循适应证标准。③内镜黏膜下剥离术治疗并发症发生与操作者熟练度程度密切相关性，术前应确保操作者技术熟练，术中需适度掌握负压吸引力度，助手收紧圈套器后要轻轻放松再收紧，反复数次，防止固有肌层套入误切引起穿孔；且所有操作要暴露黏膜下层，一定在直视下剥离。

综上所述，对贲门癌早期及癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术治疗可显著提高疾病治疗效果与病灶完整切除率，有助于降低术后并发症发生率与复发率，保证手术治疗安全性。但本研究仍存在一定局限性，由于样本数量的限制，研究内镜黏膜下剥离术疗效及安全性结果可靠性有待进一步提高；此外本研究属于单中心回顾性研究，未对不同治疗策略效果进行对照研究，无法明确内镜黏膜下剥离术治疗优势，未来有待多中心大样本前瞻性对照研究进一步分析，以提高研究可靠性。