基于建构主义理论的多学科参与模式在口腔黏膜病学教学中的应用研究

2024-01-18鄂长勇

卫生职业教育 2024年3期

蔡研，鄂长勇，葛艳，康凯

（1.吉林大学口腔医院，吉林长春 130021；2.吉林大学第三医院，吉林长春 130033）

口腔黏膜病学是口腔医学的重要组成部分，由于内容繁多，加之疾病病因复杂、临床表现多种多样，与全身状况、心理、社会因素密切相关，且涉及免疫学、病理学、药理学、皮肤病学、眼科学、影像学等多个学科，历来是口腔医学教学的难点。与牙体牙髓病学、口腔外科学等学科相比，口腔黏膜病学以认识理解疾病为主，学生动手操作机会较少，很难调动学习积极性。因此，如何在口腔黏膜病学教学中发挥学生主观能动性，根据有限的病史资料帮助学生迅速掌握疾病的特点，培养临床诊疗思维，是当前急需解决的问题，也是培养合格口腔医学生的关键。多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）诊疗是由美国梅奥诊所提出的，以患者为中心，针对某个疾病，依靠多学科团队，制订个体化、规范化、连续性的综合治疗方案。如何将这一诊疗模式更好地应用于临床教学，一直是教学改革的热点[1-2]。建构主义理论提倡教学过程中以学生为中心构建教学环境，激发学生主动、积极学习，培养创新精神。因此，建构主义可以作为MDT教学的有效载体和平台。现结合我院口腔黏膜病学教研室在长期教学中摸索的经验，探讨基于建构主义理论的多学科参与模式在口腔黏膜病学教学中具体实施的方案，以提高教学质量。

1 口腔黏膜病学教学现状与困境

1.1 教学现状

口腔黏膜病是主要发生在口腔黏膜组织上的种类众多、类型各异的疾病的总称，依据病因和临床表现的不同，可分为口腔黏膜感染性疾病、溃疡类疾病、变态反应性疾病、大疱性疾病、口腔斑纹类疾病、唇舌疾病及系统性疾病等几类。现阶段的教学模式是多结合病损图片进行讲解，学生在学习时因知识点较为分散，理解起来较困难[3]。教学以教师为主导，学生被动接收，听课过程中缺乏自主思考，易走神倦怠。此外，口腔黏膜病病因复杂，发病机制与临床表现往往与患者全身状态密切相关，从诊断到治疗都涉及多学科知识。以白塞病为例，疾病范围除口腔外还涉及皮肤、眼部、生殖器、神经系统、消化系统、血管、肺部、心脏、肾脏等多部位多器官，因此疾病诊断也涉及皮肤病学、眼科学、病理学、免疫学、社会心理学等，要根据患者病情轻重、病变范围、全身状况等给予不同治疗方案，包括对症治疗、全身用药、中西医结合治疗等。学生只有对分期、分级、鉴别有全面理解，才能针对该疾病制订完整的诊疗方案。但是目前高校医学教育是分学科、分段式教育，在学生临床实习前对所有医学疾病知识进行全面讲解，每个学科又按照学科特点进行知识讲授，而不是围绕某一疾病进行教学设计，这就导致临床疾病与基础知识割裂，学生无法形成整体思维。

1.2 教学困境

1.2.1 学生动手机会少，教学参与度低传统口腔黏膜病学教学以教师为主导，是一种灌输式教育，学生参与度较低，难以发挥主观能动性。口腔医学的其他专科如牙体牙髓科、口腔修复科、口腔外科等，临床实践过程中学生有较多动手操作机会，这会激发其学习兴趣，主动参与学习；而口腔黏膜病学以临床认症为主，即使在临床实践过程中，也是以观察患者的临床表现以及了解主要治疗方案为主，与理论学习差别不大，甚至因为医疗环境的限制，无法让大量学生同时围观患者以获得直观认识，学生教学参与度极低。

1.2.2 临床实习时间有限，学生不能完整认识疾病很多口腔疾病不仅仅是单纯的黏膜疾病，而是与机体全身状况密切相关，曾有学者将口腔黏膜病学称为“口腔内科学”。口腔黏膜病发病年龄跨度大，从刚出生的婴儿到耄耋老人都有可能发生，且具有病程长、反复发作的特点。如复发性阿弗他溃疡、口腔扁平苔藓等疾病，病程可长达数月、数年甚至数十年，病情易反复发作，在疾病不同时期的表现也不尽相同。口腔黏膜病的治疗方式相对比较开放，可能会进行外科治疗、免疫治疗、细胞治疗、物理治疗甚至心理治疗等多种干预，需要结合个体特点寻找特异性治疗方式。因此，固定的治疗方式并不适用于口腔黏膜病的治疗，也禁锢了学生的临床思维。但临床实习时间有限，学生很难了解疾病的全貌和治疗、转归过程，无法加深对口腔黏膜病的理解。如何让学生有效接触、认知并系统了解更多更典型的病例，使其对疾病的发展不但具有横向鉴别能力，还具有纵向预判认知能力，是口腔黏膜病学教学的当务之急。

1.2.3 无法培养学生的临床思维和创新思维临床思维不能局限于一点，应“以点到面”，再“从面回到点”。但由于临床实习时间较短，学生接触的病例较少，往往思维不够开阔，对疾病的诊断和鉴别诊断能力不足。如白色念珠菌病是由念珠菌属感染引起的口腔黏膜疾病，其病因可能是器官移植后的不良反应，也可能是糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等药物的使用造成菌群失调，还可能是艾滋病在口腔的早期表现等；可以表现为鹅口疮、义齿性口炎、念珠菌性白斑、念珠菌性口角炎等。但在实习过程中，学生真正能看到的病例有限，容易造成思维局限。学生只有多看、多接触病例，在以后的临床工作中才能思路开阔，做出正确诊断，并根据病因的不同给予合理的个体化治疗方案。在培养临床思维的同时，更要培养学生的创新思维。在疾病诊疗过程中，不能局限于经验性治疗，要探寻疾病的本质，寻根溯源，甚至追溯到蛋白组学、基因组学等层面。因此，只有培养学生创新能力和临床思维能力，探索疾病背后的本质和关联，才能丰富口腔黏膜病治疗方式，推动口腔医学的发展。

2 基于建构主义理论的多学科参与模式的特点

2.1 促进教学重心的转移

建构主义理论最早由瑞士著名心理学家皮亚杰（Piaget）于20世纪60年代提出，是认知学习理论的重要分支[4]。建构主义理论提倡以学生为主体，在团队成员的共同努力下，模拟临床环境，培养学生临床思维能力，达到理论与实践融合的目的[5]。在建构主义理论下，学生是知识体系的主动建构者和加工者，而不是外部刺激的单纯被动接受者，教学模式由围绕教师的多设备多频次的灌输式教学转变为围绕学生的多角度多方式的启发式教学。基于建构主义理论构建多学科参与模式，能进一步打破基础学科之间、基础学科与临床学科之间、临床学科之间的壁垒，以临床问题为中心，由多名不同专业的教师设计合理的情节，提示关键知识点，从而帮助学生形成完整的知识体系，使教学重心转移到学生，教学过程更系统、更完善、更生动。

2.2 促进教学方式的变革

在教学重心转移到学生的基础上，搭建一个开放性的教学平台，使各种新的教学方式可以很好地融入临床教学。比如以临床真实案例分析为基础的案例教学法（CBL），通过提出问题引导学生讨论学习的问题导向教学法（PBL），基于小组讨论学习的团队导向教学法（TBL）等。在口腔黏膜病学教学中实施MDT 教学模式，可以多专业多角度地对CBL、PBL、TBL 等教学方式进行整合，针对疾病发生发展特点建立不同模块。每个模块由专业教师设计，选择合适的方式进行教学，使学生能够多角度、立体化地对口腔黏膜疾病进行深刻认识，培养纵向学习能力和临床思维能力。以口腔扁平苔藓疾病为例，从病因上看，可能与精神、免疫、内分泌、微循环障碍、感染等多种因素相关；从发病部位上看，可以发生在口腔、皮肤、指（趾）甲、生殖器等处；从病损特点上看，可分为糜烂型与非糜烂型，且口腔扁平苔藓长期糜烂病损可有恶变倾向，必要时应进行病理活检；从治疗方法上看，可采取心理治疗、局部用药、全身用药（如糖皮质激素和免疫调节剂等）及中医中药治疗、物理治疗等方式。因此在学习过程中，我们可结合口腔黏膜科、口腔外科、口腔病理科、皮肤科、中医科等多学科，从多角度认知该类疾病，并结合发病部位、病损程度、患者自身状况等给予不同诊疗方案。

2.3 促进临床能力的提升

MDT 诊疗的优势是针对同一问题，从不同专业角度去分析解决，以获得最佳结果，MDT 教学同样具有这样的效果。每个学生的知识背景、思维方式、学习能力不尽相同，在建构临床情景过程中，可以将学生分组，每组负责一个部分。比如讲解舍格伦综合征时，可以从解剖学、病理生理学、免疫学等多角度进行分组讨论学习，在准备过程中专科教师提出学习重点和方向，具体内容由学生自己查询资料进行学习。在讨论过程中，对于同一问题学生会有不同的思考角度和切入点，讨论过后再由专科教师进行总结引申，这样反复练习不仅能激发学生的学习热情，还能培养其发现、分析、解决问题能力，使综合能力得到提升。临床实践方面，学生在教师指导下构建临床情景，自己扮演接诊医生、标准化病人甚至不同专科医生进行诊疗讨论，获得沉浸式临床体验，强化临床实践能力。

2.4 促进创新性思维的培养

2019年，教育部启动“六卓越一拔尖”计划2.0，在全面推进“四新”（新工科、新医科、新农科、新文科）建设中，新医科旨在培养卓越医生和医学创新人才。建构主义理论下的MDT 教学，锻炼了学生从多维度探索解决临床问题的能力。教师在教学过程中也要转换思维，从传统临床知识讲授转为指导学生理解掌握知识，最后引导学生发现临床上尚未解决的问题，探索前沿医学进展。讲授—指导—引导这3 个教学环节并不冲突，反而在MDT 教学模式下相互融合、相互促进。通过建构主义理论搭建的平台，依托多学科协作及互联网信息开放的优势，培养学生的创新性临床思维；在教学过程中不仅仅注重教学方法、教学过程，更注重教学结果，引导学生对发现的问题进行总结、创新思考，通过发表论文、设计课题等多种方式予以解决，真正实现新医科培养医学人才的目标。

2.5 基于建构主义理论的多学科参与模式的可行性

将MDT 引入教学，是建构主义理论下教学改革的有效尝试。学生方面，这种教学模式适应了信息化发展的新形势，大大提高了学生参与度，激发了学习热情和动力；临床情景模拟中，学生可以沉浸式接触临床病例，对知识的认识更直观立体；MDT 讨论能培养学生的团队合作意识，提高医患沟通能力，建立临床思维；对讨论结果的总结和成果输出能培养学生的创新能力、科研思维能力，如果文章发表或课题申请成功，则能进一步激发学生学习探索的兴趣和动力。教师方面，随着临床病例库和数字化可视平台的不断完善，教师的教学任务并未增加；MDT 教学与MDT 诊疗模式类似，不会给教师带来较大压力；在指导学生总结拓展过程中，教师可以对临床问题产生新的认识，指导学生完成文献综述或课题设计的同时，进一步提升自身的临床能力和科研能力。学院方面，制定合理的奖励机制，将教学成果、科研成果与学生毕业考核或教师工作晋级挂钩，促进产学研联动，提升学院的学术影响力。

3 基于建构主义理论的多学科参与教学平台的搭建（见图1）

图1 基于建构主义理论的多学科参与教学平台Figure 1 Multidisciplinary participation teaching platform based on constructivism theory

3.1 口腔黏膜病典型病例库建设

收集近几年在吉林大学口腔医院就诊的口腔黏膜病患者的资料，结合教学大纲要求选择典型病例，尽量选择需要多学科共同参与的难度合适的病例，最好选择临床上已经完成MDT诊疗的真实病例。医生作为主导教师对选中的病例进行加工：（1）按照临床就诊过程对诊疗内容进行划分，包括病史、体征、实验室检查、影像检查、治疗方案、预后等，便于学生进行分组讨论；（2）对疾病发生发展过程中涉及的各专业学科的要点进行标注，如皮肤病学、检验学、影像学、免疫学、病理生理学、微生物学、药理学等，由各专业学科有教学经验的教师讨论后，确定本专业与疾病相关的学习重点，完成虚拟仿真病例设计。病例由各专业学科教师集中综合评定无误后，在教学前一周发放给学生，要求其查找资料，进行课前准备。

3.2 多学科数字化影像平台建设

各学科根据临床病例将专科知识录制成影像资料，视频时间不宜过长，内容要简单明了、重点突出，紧紧抓住疾病涉及的重点知识；如果同一问题涉及多个知识点，要分别录制，做到标题突出即可。临床操作部分也要录制视频，便于学生课下反复观看学习。所有视频内容要多学科教师集中审核，力求精确化、标准化。通过学习通、雨课堂或钉钉等软件建立数字化影像平台库，方便学生在课前课后观看学习，加深印象。

3.3 建构临床情景模型，多学科参与讨论

在主导教师指导下由学生建构临床情景模型，并分组扮演接诊医生、患者、诊疗医生、各专科医生等。按照正常诊疗过程，由接诊医生询问患者病史、临床表现等，提出辅助检查内容，由检验医生及影像医生等提供辅助检查结果，由多学科医生共同讨论病情，制订诊疗方案，最后由主导教师公布真实病例的诊疗过程、患者后续治疗及预后。师生再次讨论诊疗过程中的优点和不足，由各专科教师回答学生的提问。

3.4 临床问题的延伸和总结输出

各专科教师共同针对病例，就本专业内容进行要点总结和知识延伸。延伸内容要具有引导性和前瞻性，包括该疾病最新诊疗指南的解读、新的诊疗方式、最新治疗进展、尚未解决的临床问题等，要求学生针对问题再次查阅资料，课下以小组为单位进行讨论，并完成总结报告。教师应重视总结报告，指导学生不断查询、完善后形成综述。如果学生对某一方面提出建设性意见或创新性的想法，可由学院协助设计实验方案，进一步探索研究。

3.5 合理引入思政内容

口腔医生不仅要有精湛的医术，更要有仁心；既要懂得患者的生理需求，也要知道其心理需求。因此，在传授专业知识的同时，“如盐入水”般将思政内容融入课堂、融入医学基础教育，以达到立德树人的目标，培养德才兼备的综合型人才[6]。在正式授课前，教师要介绍口腔医学的发展简史，宣传医学前辈的光辉事迹，激发学生对口腔医学事业的热爱之情，树立敬畏生命的意识，体会到治病救人的深刻内涵，提高医学素养及社会责任感。