非眼部手术全麻患者术中角膜损伤预防及管理的最佳证据总结

周帅，江锦芳，崔虹，别逢桂，周培明，孙强，谭叶

（1.广东省人民医院 广东省医学科学院a.护理部；b.手术室，广东 广州 510080；2.广西医科大学附属肿瘤医院 护理部，广西 南宁 520021）

角膜损伤（corneal abrasions，CAs）是指角膜上皮组织发生的任何缺损， 是非眼部手术患者最常见的麻醉并发症之一[1-2]。 据报道，非眼部手术患者围手术期角膜损伤发生率高达59%[3]。 CA 会导致患者眼睛疼痛、视力模糊、过度流泪、畏光和异物感，若未得到及时处理，甚至会造成角膜永久性瘢痕，使得患者视力永久性丧失[4-5]。 因此，采取积极有效的眼保护措施对预防全麻手术患者术中发生角膜损伤具有重要临床意义。 目前国外已出台有关CA 的临床实践指南，但多为综合性指南，而国内多集中于案例报道或基于临床经验的护理研究，缺乏循证依据，其临床有效性及科学性还有待商榷。基于此，本研究旨在检索、评价、总结有关角膜损伤的预防及管理的最佳证据，以期为国内临床护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 根据复旦大学循证护理中心开发的PIPOST 模式确立循证问题[6]。 P（population）为全麻非眼部手术患者；I（intervention）为角膜损伤的预防及管理；P（professional）为医生、护士、麻醉师；O（outcome）为角膜损伤发生率、症状体验、生活质量、医护人员与患者对角膜损伤预防与管理内容的知晓率；S（setting）为手术室、麻醉复苏室；T（type of study）为临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、随机对照实验、专家共识。 本研究已在复旦大学循证护理中心证据总结板块注册，项目注册号为ES20221000。1.2 文献检索 依据“6S”证据资源模型，自上而下计算机检索以下数据库：UpToDate、BMJ-best practice、ClinicalKey、英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国指南网（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 国 际 指 南 协 作 网（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略护士注册网（Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO）、医脉通、世界卫生组织网（World Health Organization，WHO）、 美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）、 中华护理学会、Cochrane Library、 澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心 （Joanna Briggs Institute, JBI）、CINAHL、OVID、PubMed、Embase、WOS、CNKI、CBM和万方数据库。 英文检索词为：（Anesthesias, General [MeSH Terms] OR General Anesthesia*） AND（Corneal Injuries [MeSH Terms] OR Corneal Injury OR Injury, Corneal OR Corneal Damage OR Corneal Damages OR Damage, Corneal OR Corneal Trauma OR Corneal Traumas OR Trauma, Corneal OR Cornea Injuries OR Cornea Injury OR Injury, Cornea OR Corneal Abrasions OR Abrasion, Corneal OR Corneal Abrasion）；中文检索词为：手术/术中/围手术期/全麻手术/全身麻醉AND 角膜损伤/角膜擦伤AND 护理/管理/预防。 检索时限为建库至2022 年11 月20日。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为全麻非眼部手术患者； 研究内容涉及手术患者角膜损伤的预防和管理；证据类型为临床决策、指南、证据总结、最佳实践手册、系统评价、随机对照试验、专家共识；文献语种为中文或英文。 排除标准：无法获取全文、重复发表的文献；会议摘要、文献综述、已被更新的指南及指南解读类文献。

1.4 文献质量评价 所纳入的文献由2 名具有循证培训经历的研究人员独立完成文献质量评价，指南由4 名研究者独立完成评价。若存在歧义时，交由院内循证小组仲裁纳入与否。采用中文版《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument, AGREE II）对指南进行质量评价[7]；对来源于证据资源金字塔最顶层的UpToDate、BMJ-best practice 或Clinicalkey 的临床决策，默认为最高级别证据，直接采用符合本研究临床情境的证据； 系统评价和随机对照试验研究采用JBI 卫生保健循证护理中心系统评价标准（2016）[8]和干预研究评价标准[9]进行方法学质量评价。

1.5 证据整合与分级 由2 名研究人员独立完成对纳入文献的证据提取与整合， 并由第三名循证小组成员进行核查。 采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[10]对纳入证据进行划分。 根据研究设计类型，将证据等级划分为1～5 级（1 级为最高级别，5 级为最低级别）， 对来源于不同文献类型的同一条证据取最高级别证据描述。 证据整合过程中矛盾的证据遵循最新发表权威文献优先， 循证证据优先，高质量证据优先，国内指南优先原则。 根据证据FAME 原则，并通过专家会议法结合临床专家意见划分证据的推荐强度 （A 级为强推荐，B 级为弱推荐）。 专家论证小组成员主要包括手术室科主任1 名、护理部主任1 名，护士长4 名，手术室专科护士3 名、麻醉师2 名、临床医生2 名，临床工作年限为（16.38±3.17）年，均具备本科及以上学历或高级职称。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究初步检索共获取文献919 篇，经去重、阅读文题、摘要和全文、文献质量评价后，最终纳入12 篇。4 篇临床决策[11-14]，2 篇指南[15-16]，4 篇系统评价[17-20]，2 篇RCT[21-22]。 纳入文献的一般情况详见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 临床决策质量评价结果 本研究纳入临床决策4 篇[11-14]，默认为最高级别证据，均予纳入。

2.2.2 指南质量评价结果 本研究纳入指南2 篇[15-16]，均为B 级推荐。 由4 名院内循证小组成员独立完成指南评价，结果详见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果（n＝2）

2.2.3 系统评价质量评价结果 纳入的4 篇系统评价[17-20]，整体质量较高，均准予纳入，结果详见表3。2.2.4 随机对照试验质量评价结果 纳入的2 篇RCT[21-22]，研究设计较为完整，整体质量较高，均予以纳入，详见表4。

表3 纳入系统评价的质量评价结果（n＝5）

表4 纳入随机对照试验的质量评价结果（n＝2）

2.3 证据汇总与生成 通过对非眼科手术患者围手术期角膜损伤管理的证据汇总， 分别从风险评估、预防措施、管理措施、监测/随访、教育培训等5个方面进行证据综合， 共形成了22 条最佳证据，详见表5。

3 证据分析

3.1 风险评估 第1 条证据对手术患者发生角膜损伤的危险因素进行了描述。 积极识别相关危险因素是预防角膜损伤发生发展的重要前提。 国外研究[13，16]指出，在特定的人群患者中（如高龄、手术时间＞60 min、特殊体位、术中佩戴隐形眼镜、低血压、贫血）发生角膜损伤的风险大大增加。 目前国内临床护士工作繁忙， 对角膜损伤的知识掌握可能不足， 导致角膜损伤的高危人群不能被及时识别。 此外， 国内对手术患者角膜损伤的风险评估并未形成统一规范，且缺乏特异性评估工具，多基于传统临床经验判断。因此，临床医护人员应积极了解角膜损伤的危险因素，加强对高危人群的筛查意识和能力，规范手术患者角膜损伤的风险评估。 后期研究也可以开发有关角膜损伤的风险评估模型， 或基于循证方法构建角膜损伤的风险评估清单， 以便更好地识别高危患者，并为临床预防和干预提供依据。

3.2 眼保护 第2—第8 条证据总结了眼保护的术前术中评估内容、 眼保护的时机以及推荐使用的眼保护工具。国外指南[15-16]指出在实施眼保护措施时应重点评估以下内容：有无佩戴隐形眼镜；眼睑闭合的充分性；术中是否存在压迫眼部的物体，并推荐在麻醉睫状反射消失后和气管插管前立即闭合眼睑，以减少角膜损伤的风险。 一项系统评价[19]结果显示，仅用胶条闭合眼睑的效果优于含有甲基纤维素水溶液/软膏、防护眼镜、3M 敷料以及水凝胶敷料，且具有较少的不良反应。然而，对于特殊体位（俯卧位、侧卧位、头低脚高仰卧位以及接受头颈部手术）患者指南[16]推荐使用3M 敷料或水凝胶敷料，其在均匀闭合眼睑的同时可密封眼睑周围皮肤，减少泪膜蒸发，并可提供一层防止物理和化学创伤的屏障。 Wan等[22]1 项随机对照实验结果显示，使用水凝胶敷料的患者角膜损伤发生率远低于对照组，且无任何不良反应，但考虑到水凝胶敷料价格较为昂贵，应遵从患者意愿选择使用。 含石蜡基（石油）软膏会破坏泪膜的稳定性，增加眼部并发症（如视力模糊、异物感、畏光）风险，而含甲基纤维素软膏可延长泪液破裂时间，并发症少。 推荐将含甲基纤维素软膏作为烧伤患者闭合眼睑的首选粘合剂[13，15-16]，但临床使用中多数患者存在不适感，且考虑到我国护士没有处方权，证据应用时应充分咨询专科医生意见并结合患者意愿。

3.3 管理措施 第9—第13 条证据对术者角膜损伤疼痛管理方面进行阐述，并对止疼药物的选择、使用频率、剂量、使用时间做出具体要求。 局部使用麻醉剂在缓解眼部角膜损伤疼痛方面非常有效， 但临床中容易被患者滥用， 导致角膜上皮损伤发生感染甚至溃疡[16]。 因此，建议使用局部麻醉剂缓解疼痛时应注意症状监测， 且使用时间仅限于初期24 h 内。国外临床实践指南[16]和临床决策[12]指出，对于轻重度疼痛可以通过口度非甾体抗炎药（如布洛芬）或局部使用非甾体滴眼液（如双氯芬酸、酮咯酸）来控制，且不会对伤口愈合产生不良影响。然而1 篇Meta 分析[23]指出，局部NSAID 滴眼液使用起来具有较强的刺激性，镇痛效果不及局部麻醉剂，且价格昂贵，长期使用具有角膜毒性。 因此，基于当下证据，除非患者对局部麻醉剂过敏， 否则不建议将局部非甾体抗炎药作为治疗角膜损伤的一线止痛药。 对于疼痛剧烈或角膜损伤面积较大（＞50%）者，在上述措施止疼效果不佳时，可考虑遵医嘱给予患者醋氨酚-羟考酮联合口服，用药时间不超过48 h。 局部睫状肌麻痹剂可以缓解因环境光刺激睫状肌收缩继发的角膜疼痛，但其对角膜损伤并无其他益处，故证据运用过程中仍需高质量研究进一步证实。 现有研究[24-25]发现，使用角膜补片并不会给患者带来任何益处， 反而会影响角膜损伤部位愈合。 Cochrane 的1 篇Meta 分析[18]结果也表明使用角膜补片会导致眼部脉络膜血管受压，氧合作用减少，造成角膜愈合延迟。

第14—第17 条证据对抗感染的重要性、抗生素制剂选择以及制剂类型进行了说明。诸多研究[4，26-28]指出，应为所有角膜损伤患者预防性提供局部抗生素，防止角膜损伤部位发生感染或继发溃疡。 尽管目前缺乏高质量研究验证局部使用抗生素是否会带来副作用，但值得注意的是，发生感染造成的后果却是灾难性的。 因此，建议医护人员遵医嘱给予所有角膜损伤患者预防性局部使用抗生素2～3 d[14，16]。 优先使用0.5%红霉素软膏、杆菌肽眼软膏、多粘菌素b 软膏等软膏制剂。 隐形眼镜佩戴者常会感染革兰氏阴性杆菌，建议这类患者使用具有抗假肢活性的抗生素，如0.3%庆大霉素软膏、0.3%环丙沙星软膏、0.3%妥布霉素软膏等[12-14，16]。 含类固醇的抗生素制剂会延迟角膜伤口愈合并增加感染风险[29]，临床实践中应谨慎使用。

3.4 监测随访 及时的症状监测随访有助于了解患者角膜损伤处的愈合情况（有无症状恶化、感染），防止因角膜损伤症状恶化而带来永久性的角膜创伤（如角膜瘢痕、永久性视力丧失等）[12]。 护士应该及时随访患者角膜损伤的愈合情况，尤其重点关注角膜损伤面积较大、视力明显下降以及幼儿等特殊人群。随访过程中应密切监测是否存在角膜面积进一步扩大、角膜溃疡、脓性分泌物、视力异常＞48 h、疼痛症状＞48 h、3～4 d 角膜损伤仍未愈合等情况，并根据随访结果及时给出是否转诊建议。 第18—第20 条证据从总结了需症状监测的特殊人群以及需转诊的各种情况，可为临床医护人员提供一定的临床实践参考。

3.5 教育培训 第21—第22 条证据从加强医护人员有关角膜损伤的教育培训进行总结。 指南指出当外科医生、麻醉师、手术室和复苏室护士都接受了眼保护教育并参与其中时，预防效果才是最佳[15]。 美国麻醉医师学会的1 项质量改进项目[30]结果显示，对所有麻醉师和手术护士开展有关如何有效闭合眼睑的标准化教育培训可将角膜损伤的发生率降低3 倍。由于目前国内相关研究较少，未形成具体、科学、规范的角膜损伤的教育培训方案或标准。后期研究可在证据指导下结合德尔菲法构建符合临床现况的标准化、规范化医护人员角膜损伤培训方案，并基于该方案定期实施质量改进项目，降低角膜损伤发生风险。

4 结论

本研究从风险评估、预防措施、管理措施、监测/随访、教育培训等5 个方面汇总了有关非眼部手术患者术中角膜损伤预防及管理的最佳证据，可为医护人员开展临床实践提供科学、规范的循证依据。 但鉴于纳入文献均来源于国外， 其在国内适用性还有待考究。因此，建议临床应用过程中应进行本土化决策，充分考虑国内临床环境、医疗资源、患者文化背景和意愿，并运用适宜性强、可行性高的证据，预防角膜损伤的发生发展，改善患者临床结局，使其获益最大化。