缺血性脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能发展轨迹及影响因素分析

2024-01-17陈坚王园崔艳丽罗彦嗣廖琳颜明玉张晓梅

护理学报 2023年24期

陈坚，王园，崔艳丽，罗彦嗣，廖琳，颜明玉，张晓梅

（1.南方医科大学南方医院神经内科，广东广州 510515；2.南方医科大学护理学院，广东广州 510515）

脑卒中后吞咽障碍指脑卒中导致吞咽中枢、运动感觉通路功能异常，口腔和咽喉肌肉控制力降低而引起的疼痛、咀嚼无力、吞咽时间延长、进食或饮水呛咳等症状[1]。目前针对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能预后研究多是涉及治疗时期的相关资料如年龄[2]、吞咽障碍严重程度[2]、初始误吸风险[3]等，且对脑卒中患者长期吞咽恢复的预后研究较少[4]，缺乏探索患者吞咽功能发展轨迹差异的纵向研究，可能会忽略患者吞咽功能发展的异质性。本研究对脑卒中后吞咽障碍患者的经口摄食功能进行6 个月的随访，采用潜类别增长模型（Latent Class Growth Model，LCGM）探讨脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能变化轨迹及其影响因素，以期为制定个性化康复护理措施提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样的方法，于2021 年10 月—2022 年11 月连续纳入南方医科大学南方医院等4 所三级医院神经内科住院的缺血性脑卒中后吞咽障碍患者，考虑各研究中心的收容量，按照2∶1∶1∶1 选取病例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]诊断标准，经颅脑CT 或MRI 确诊；（2）年龄≥18 岁，性别不限；（3）符合吞咽障碍评估标准，入院24 h 内有康复治疗师或脑卒中康复专科护士采用洼田饮水试验（1 级：正常，2 级：可疑，3 级及以上：吞咽障碍）进行吞咽障碍筛查，对洼田饮水试验2 级者采用改良容积-黏度吞咽测试[6]评估，出现任何1 项吞咽功能有效性或安全性受损，即为吞咽障碍；（4）生命体征稳定；（5）发病1 周内入院；（6）患者本人及监护人（当患者意识、认知等不稳定无法配合时）知情同意。排除标准：（1）聋哑、感觉性失语；（2）有严重的心、肺、肾功能不全或癌症患者；（3）口咽部及食管的器质性病变、重症肌无力、肌肉病变等原因导致的发病前已存在吞咽障碍者；（4）处于妊娠期或哺乳期的女性患者；（5）已参与其他干预性研究者。参考既往文献[7]，脑卒中后6 个月吞咽障碍的发生率为17.5%，取α=0.05，β=0.1，通过PASS 15.0 计算出样本量为242 例，考虑20%的失访率，需要样本量303 例，最终纳入305 例。本研究已通过南方医科大学南方医院医学伦理委员会审核（NFEC-2021-161），所有患者及监护人均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括4 部分。（1）人口学资料：包括年龄、性别、户口类型、婚姻状况、吸烟史、饮酒史；（2）病情相关资料：包括住院时长、病变侧、高血压史、糖尿病史、既往卒中史、冠心病史、心房颤动史、入院时洼田饮水试验评级、入院时美国国立卫生院卒中量表评分、改良Rankin 评分(modified Rankin Scale, mRS)、Barthel 指数、营养风险筛查评分(Nutrition Risk Screening, NRS2002)、肌力分级、格拉斯哥昏迷评分、有无构音障碍。（3）治疗信息：包括治疗方式、气管置管方式、管饲时长、住院期间康复训练时长。（4）院外康复信息：包括照护机构、主要照顾者类型、是否进行吞咽康复训练。

1.2.2 经口摄食功能评估量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）由Brott 等[8]于1989 年编制，朱亚芳等[9]于2017 年汉化，用于评估脑卒中后吞咽障碍患者的经口摄食功能变化，量表的评定者信度为0.862，效标效度为0.624。采用7 级评分法，1 分为不能经口进食，7 分为完全经口进食，没有限制。评分越高说明经口摄食功能越好。本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.809。在本研究中，考虑到多数患者为老年人，其口面部、咽部肌肉的容量有所减少，收缩强度和咀嚼能力有所下降，可能在发病前已经带有食物限制，故将6～7 级评估为经口摄食功能恢复良好，1～5 级评估为恢复不良[10]。

1.3 资料收集方法及质量控制本研究4 个经口摄食功能评估时间点分别为入院时（T1）、评估为吞咽障碍后的第30 天（T2）、第90 天（T3）、第180 天（T4）。由经过统一培训的2 名课题组成员和4 名随访护士分别负责脑卒中后吞咽障碍患者的数据收集和随访。资料收集前，课题组成员先向脑卒中后吞咽障碍患者及其监护人说明本研究的目的、方法及意义，征得其知情同意后向患者及监护人询问联合查询电子病历系统收集脑卒中后吞咽障碍患者的人口学资料、病情资料及治疗信息。评估为吞咽障碍后的第30 天、第90 天、第180 天，由4 名随访护士采用电话、或结合电话与微信（如电话无法评估，则请受访者拍摄视频或微信视频通话进一步评估）进行随访，随访脑卒中后吞咽障碍患者的院外照护机构、主要照顾者类型、是否进行吞咽康复训练及经口摄食功能量表评分。本研究受试对象中，281 例为电话评估，112 例为电话结合微信评估。T1 收集量表393份，T2 失访19 例（多次拨打电话无人接听或停机18例，拒绝1 例），死亡30 例，获得有效量表344 份；T3失访36 例（电话无人接听或停机29 例，拒绝5 例，语言不通2 例），死亡11 例，获得有效量表316 份；T4 失访43 例（电话无人接听或停机33 例，拒绝8例，语言不通2 例），死亡4 例，获有效量表305 份。

研究团队成员包括1 名神经内科护士长、1 名护理组长、2 名硕士研究生和4 名随访护士。在研究开始前，由护士长组织，护理组长负责对研究团队成员集中进行操作培训和模拟演练，培训内容包括电子病例系统使用、经口摄食功能评估内容、随访技巧（如统一话术培训等），培训结束后进行操作考核，所有成员均需熟练掌握并通过考核。患者入院后随访护士即添加患者和照顾者的微信，推送吞咽障碍进食科普相关内容，并详细讲解经口摄食功能评估方法，例如食物种类及质地的判断等，出院前再次确认患者对评估方法的掌握情况，并告知随访中要回答的问题，以提高随访过程中评估结果的准确性。每次调查完毕后与受访者确认下次随访时间及联系电话，尽可能固定回答问题的人员，提高随访依从性。

1.4 统计学方法采用Mplus 8.7 对脑卒中后吞咽障碍患者的经口摄食功能进行潜类别增长模型分析。赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion, BIC）、样本校正的BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）用来评估潜类别增长模型的拟合优度，统计数值越小代表模型拟合越好。熵（Entropy）代表潜类别分类精确性，值越大分类精确性越好，＞0.8 时说明分类精确性达到90%[11]。似然比检验（Lo-Mendell-Rubin,LMR）和基于Bootstrap 的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）对k 类模型与k-1 类模型进行比较，P 值达到显著水平（P＜0.05），说明k 类别的模型优于k-1 个类别模型，模型拟合效果更好[12]。采用SPSS 26.0 描述及分析数据，计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Kruskall-Wallis H 检验。经口摄食功能变化轨迹潜在类别的影响因素分析采用无序多分类Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 305 例脑卒中后吞咽障碍患者，多为男性，220 例（72.1%）；户口类型多为城镇，184 例（60.3%）；已婚居多，294 例（96.4%）；128 例（42.0%）有吸烟史；74 例（24.3%）有饮酒史；74 例（24.3%）有糖尿病史；既往卒中史70 例（23.0%）；冠心病史26例（8.5%）；房颤史16 例（5.2%）；治疗方式以药物治疗居多，212 例（69.5%）。

2.2 4 个时间点脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能情况根据经口摄食功能评级标准[13]，T1 393 例脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能评估均为恢复不良；T2 有效随访患者中，经口摄食功能恢复不良的有151 例，恢复良好的有193 例；T3 恢复不良的有83 例，恢复良好的有233 例；T4 恢复不良的有50 例，恢复良好的有255 例。

2.3 脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能发展轨迹潜在类别分析以脑卒中后吞咽障碍患者4 个不同时间点经口摄食功能评级作为观测指标，将完成4 次随访的305 例研究对象纳入模型分析，潜类别增长模型拟合结果见表1。当潜在类别从1 类增加到3 类时，AIC、BIC、aBIC 均随之减小，且当潜在类别数为3 类时，LMR、BLRT 均达到显著水平（P＜0.05），熵＞0.8；由3 个类别增加到4、5 个类别时，AIC、BIC、aBIC 有所上升，LMR、BLRT 未达到显著水平（P＞0.05），熵下降。综合考虑以上拟合指标，认为选取3 类别模型的结果优于其他类别模型。潜在类别C1 有78 例（25.6%），潜在类别C2 有156 例（51.1%），潜在类别C3 有71 例（23.3%），以经口摄食功能恢复不良的条件概率为纵轴，T1～T4 为横轴绘制轨迹图，见图1。

表1 潜在类别模型拟合检验结果（n=305）

根据各潜在类别组的变化趋势和特点命名。依据经口摄食功能评价标准，类别1 在T1 时恢复不良的概率最低，且在随访过程中，恢复不良的概率保持在极低水平，故将类别1 命名为“低风险稳定组”；类别2 虽然起始概率高，但在后续的随访中逐渐下降，将其命名为“高风险下降组”；类别3 在T1 时恢复不良的概率高，且在整个随访期的变化不明显，持续保持较高风险，将其命名为“高风险稳定组”。

2.4 脑卒中后吞咽障碍患者不同经口摄食功能变化轨迹潜在类别的单因素分析单因素分析结果显示，不同性别、户口类型、婚姻状态、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、既往卒中史、冠心病史、心房颤动史、治疗方式的脑卒中后吞咽障碍患者，其经口摄食功能变化轨迹潜在类别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄、高血压史、入院时洼田饮水试验评级、美国国立卫生院卒中量表评分等的脑卒中后吞咽障碍患者，其经口摄食功能变化轨迹潜在类别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 经口摄食功能变化轨迹潜在类别间单因素分析结果（n=305）

2.5 脑卒中后吞咽障碍不同经口摄食功能变化轨迹潜在类别影响因素的无序多分类Logistic 回归分析以3 个轨迹潜在类别作为因变量（1=低风险稳定组，2=高风险下降组，3=高风险稳定组），单因素分析中有统计学意义的18 个变量作为自变量，进行无序多分类Logistic 回归分析。结果显示，管饲时长更长（OR=1.431，P＜0.001）的脑卒中后吞咽障碍患者更倾向于高水平下降组；院外照护机构为医院（OR=24.226，P＜0.001）、美国国立卫生院卒中量表评分更高（OR=1.111，P=0.008）、管饲时间更长（OR=1.443，P＜0.001）的脑卒中后吞咽障碍患者更倾向于高风险稳定组；而年龄≤44 岁（OR=0.123，P=0.019）、45～59岁（OR=0.193，P=0.007）更倾向于低风险稳定组。拟合优度Pearson 检验χ2=385.342（P=0.663）和Deviance检验χ2=345.936（P=1.000）均P＞0.05，表明模型的拟合度良好，模型显著性似然比检验χ2=288.751（P＜0.001）。见表3。

表3 经口摄食功能变化轨迹潜在类别间Logistic 回归分析（n=305）

3 讨论

3.1 脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能发展轨迹有3 个类别本研究通过潜类别增长模型拟合出3个潜类别轨迹，分别为低风险稳定组（78 例）、高风险下降组（156 例）、高风险稳定组（71 例），说明脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能具有群体异质性。超半数患者处于高风险下降组（51.1%），可能为多数患者在发病入院后经口进食功能恢复不良的风险较高，但随着治疗的深入，在后续的康复护理中积极配合，促进了经口摄食功能的恢复，降低了风险。低风险稳定组占25.6%，其经口摄食功能恢复不良的初始风险最低，在T2 时呈下降趋势，随后保持较低水平，说明患者可在评估为脑卒中后吞咽障碍后1 个月经口摄食功能恢复良好的概率高。 23.3%的患者处于高风险稳定组，其经口摄食功能恢复不良的风险最高，但在第6 个月随访风险下降。医护人员应关注此类患者，根据经口摄食功能的变化特点及患者的具体情况，早期评估并采取有效的护理措施提高患者的经口进食能力。

3.2 脑卒中后吞咽障碍患者经口摄食功能发展轨迹的影响因素

3.2.1 年龄高风险稳定组与低风险稳定组相比，年龄≤44 岁和45～59 岁的脑卒中后吞咽障碍患者更有可能归属于低风险稳定组（OR=0.123、0.193，均P＜0.05），意味着年龄越大，经口摄食功能恢复不良的风险越高，与Wang 等[13]的研究结果一致。可能是随着年龄的增加，患者的口面部、咽部肌肉的容量减少和收缩强度下降，逐渐失去张力，神经反射功能也逐渐减弱，影响了经口进食功能的启动和协调[14]，从而影响患者吞咽功能的预后。加之身体机能的减退导致恢复较缓慢，难以对医护人员的康复指导给予更好的配合，因此护理人员应对60 岁以上的脑卒中患者的吞咽预后给予密切关注。

3.2.2 美国国立卫生院卒中量表评分本研究中，美国国立卫生院卒中量表评分越高的患者更倾向于高风险稳定组（OR=1.111，P=0.008），提示患者经口摄食功能恢复不良的风险随着美国国立卫生院卒中量表评分的增高而增大，与Wang 等[15]的结果一致。美国国立卫生院卒中量表评分越高，提示患者神经功能缺损程度越严重，疾病程度也越重，不利于康复治疗师与患者之间的指导与互动，阻碍了经口摄食功能的恢复[16]。本研究中，美国国立卫生院卒中量表评分越高的患者，多伴有意识水平低、日常生活活动能力（Barthel 指数）重度依赖、构音障碍等内容，多种功能受损也在一定程度上影响了患者进行吞咽功能康复训练，延缓经口摄食功能的恢复。

3.2.3 管饲时长与低风险稳定组相比，管饲时长越长的脑卒中后吞咽障碍患者越有可能归属于高风险下降组（OR=1.431，P＜0.001）和高风险稳定组（OR=1.443，P＜0.001），表明管饲时间越长，患者的经口摄食功能恢复不良的风险越大，与De Stefano 等[17]的研究结果相似。对于吞咽障碍患者，在无禁忌证情况下，大多会选择肠内营养以维持机体营养，本研究有超86%的脑卒中后吞咽障碍患者使用了管饲喂养。管饲虽是脑卒中后吞咽障碍患者营养支持的重要手段之一，但胃管留置会对患者的胃肠肌造成损伤，导致吞咽反射减弱，胃管的重力作用又易造成鼻咽部黏膜溃疡，可能促进口咽部有害细菌定植，易引起吸入性肺炎[18]，影响了吞咽功能的恢复。因此，对使用管饲的患者应定期评估吞咽功能，积极配合吞咽康复训练，帮助患者尽早拔管。

3.2.4 院外照护机构受到早期出院、缩短平均住院日等政策的影响，脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理大多会选择下级或康复机构继续康复治疗或出院回家，居家康复主要由非正式照顾者承担护理工作[19]。本研究结果显示，院外照护机构选择医院的脑卒中后吞咽障碍患者更可能归属于高风险稳定组（OR＝24.226，P＜0.001），可能是因为患者在医院接受治疗，居住环境改变、受到的家庭支持有所降低，影响了患者的康复效果。 Van 等[20]通过对正式照顾者和非正式照顾者进行访谈发现，为患者提供理想护理的最佳来源是非正式照顾者，即家庭照顾者。本研究随访发现，居家康复的脑卒中后吞咽障碍患者的家庭照顾者主要为其配偶、子女，与医护人员相比，他们能满足患者的情感需求，给予患者强有力的精神支撑，并能提供细致的照顾、融洽的家庭氛围和及时有效的心理沟通，使患者以积极乐观的态度勇敢面对康复过程中发生的各种问题，有利于发挥患者的主观能动性，让患者正视疾病，更好的配合治疗和康复训练，促进病情的康复。因此，医护人员应在患者入院后即开始让家庭照顾者参与到患者的护理中，提供相关的疾病知识教育和照顾技能培训，从而提高家庭照顾者的照顾能力[21]，促进患者的经口摄食功能恢复。