基于专家示范的高仿真模拟教学对高职院校护生临床判断能力的影响

朱芬芬，汪婷，秦慷

（苏州卫生职业技术学院 护理学院，江苏 苏州 215009）

专家示范是指临床护理专家在临床实践活动中做典型示范，供学生观察或临摹[1]。 Coram 和Rogers等在高仿真模拟教学中借用专家示范联合有声思维的教学方法，有效促进护生临床推理和决策能力[1-2]。国内质性研究表明护生希望高仿真模拟教学能够联合专家示范的教学方法， 让学生观看标准的护理实践和老师决策思考过程[3]。 然而目前国内尚未查阅到将专家示范应用到高仿真模拟教学的研究。 本研究将专家视频示范与有声思维教学法有机结合运用于高仿真模拟教学， 探讨基于专家示范的高仿真模拟教学对护生临床判断能力的影响， 为护生临床决策能力培养提供新的教学模式和理论指导， 以期进一步提高国内护生临床决策能力。

1 研究对象

便利抽样法选取某高职院校护理专业2020 级学生2 个班的学生，共87 名，在其学习《呼吸系统患者护理》时进行实训。 随机抽取一个班为试验组43名，另一个班为对照组44 名。 本次研究得到了所有学生的知情同意并自愿参与。每班分为7 组，每个小组由6～7 名学生组成，角色自行分配，每组设组长1名，负责与带教老师联系及预实训。 2 组护生在性别、年龄、各科成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组护生一般资料比较

2 方法

2.1 试验组

2.1.1 院校协同， 开发高仿真教学案例 基于临床护士职业岗位工作任务和教学大纲需求， 与行业专家共同研讨，对临床真实案例进行修订，使其更加标准化系统化。本次实训案例为COPD 患者护理。案例基本信息：潘某，男，81 岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10 余年，加重伴发热4 d”，体温:38.5℃，脉搏:112 次/min，呼吸:28/min，血压140/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO283%（吸氧2 L/min），患者意识清醒，呼吸略急促，口唇呈轻度发绀，心电图显示电轴右偏，肺性P 波。既往肺功能示FEV1/FVC＜50%。分为入院护理、 住院期间病情变化护理以及出院健康教育3 个阶段。

2.1.2 拍摄专家示范视频 借助高端模拟人创设COPD 患者场景，邀请具有10 年以上临床工作经验的2 位呼吸科临床护理专家（我校兼职教师，均为呼吸科专科护士）示范临床实践，并请他们根据Tanner临床判断模型将决策思考过程言语话。 首先密切观察患者病情变化，识别异常情况，然后通过分析确定问题优先次序。接着制定护理计划并实施干预。最后进行反思，评价预期目标是否达到。 如在入院阶段，第1 步临床专家关注患者发生了什么？ 给予患者心电监护主要观察哪些客观与主观资料？ 最关键信息是什么？确定首优问题；第2 步进一步询问病史和快速查体，向患者解释病情，缓解他们紧张情绪；第3步根据医嘱，迅速采取氧气雾化吸入支气管扩张剂，静脉输液等措施；第4 步评价效果。专业技术人员将临床专家示范整个过程按照入院、 住院和出院拍摄成3 个视频，每个视频10～18 min。

2.1.3 实训前准备及预实训 实训前教师将专家示范的相似病例信息输入计算机，并提前1 周将病例、教学目标以及需要具备护理知识点、 技能等任务要求布置给学生[4]。 学生在正式实训前观看专家基于Tanner 临床判断模型的有声思维教学视频。

2.1.4 高仿真实训 实训时按阶段展示临床情景，护生根据扮演角色开展临床护理实训。 如学生采取措施恰当有效，则模拟患者生命体征逐渐平稳；如护生采取措施无效，则病情进一步恶化。

2.1.5 引导性反馈 采用收集-分析-总结（Gather-Analysis-Summary，GAS）方法进行引导性反馈。鼓励学生分享模拟实践整个过程， 对收集到的信息进行分析，最后总结。

2.2 对照组 按照常规高仿真模拟教学方法，提前1 周将相同病例、 教学目标以及需要具备护理知识点、技能等任务要求布置给学生，学生根据任务单准备。 根据实训前准备-高仿真实训-引导性反馈流程开展教学，学生不观看专家示范教学视频。

2.3 观察指标 在高仿真实训结束后立即进行评价。 教师评价由2 名具备临床丰富经验的护理教育者运用Lasater 临床判断评价量表共同完成。学生自我评价由研究者当场发放模拟教学满意度量表、模拟教学自我效能感量表、Lasater 临床判断评价量表并立即回收。 具体内容如下：

2.3.1 模拟教学满意度量表 该量表由美国护理联盟精心设计开发[5]，反映学生对教学效果、教学方法和教学准备等方面的总体满意度，包括5 个条目，满分为5 分，内容效度0.86，Cronbach α 系数0.94。

2.3.2 模拟教学自我效能感量表 该量表由美国护理联盟设计开发[5]，反映模拟教学后学生对知识、技能以及临床思维的自信心，包括8 个条目，采用5 级评分，满分为5 分，内容效度0.78，Cronbach α 系数0.82。

2.3.3 Lasater 临床决断量表 该量表由Lasater 根据Tanner 临床判断模型开发， 包括11 个条目4 个维度，即评估观察、诠释信息、实施决策和评价反馈[6]。量表采用4 级评分法， 从不熟练到很熟练， 依次计1～4 分，得分越高说明临床判断能力越好。 总分44 分，评估观察12 分，诠释信息8 分，实施决策16 分，评价反馈8 分。 内容效度0.923，Cronbach α 系数0.82。

2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0 进行数据分析，采用±S 描述计量资料， 采用两独立样本t 检验进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组护生对高仿真模拟教学满意度和自我效能感的评价 本研究模拟教学实践后， 所有护生满意度均分为（4.42±0.55）分，自我效能感均分为（4.37±0.51）分。 试验组模拟教学满意度和自我效能感得分均略高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 2 组护生对高仿真模拟教学满意度和自我效能感的评价（±S，分）

表2 2 组护生对高仿真模拟教学满意度和自我效能感的评价（±S，分）

自我效能4.42±0.56 4.33±0.46 0.820 0.415组别试验组对照组n 43 44 tP满意度4.49±0.56 4.35±0.54 1.190 0.238

3.2 教师对2 组护生临床判断评价的比较 教师评价中试验组学生评估观察、分析决断、实施决策3个维度和总分均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。除评价反馈维度的2 个条目，其余9 个条目试验组均高于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 教师对2 组护生临床判断评价的比较（±S，分）

表3 教师对2 组护生临床判断评价的比较（±S，分）

项目 t P评估观察阶段敏锐的观察力识别病情变化收集病情资料分析决断阶段优先顺序排序对临床资料的分析和理解实施决策阶段平静、自信的态度清晰的沟通交流精心策划的护理措施/灵活性技能的熟练度评价反馈阶段评价／自我分析进一步改进的承诺总分试验组（n＝43）7.44±1.68 2.46±0.54 2.49±0.59 2.48±0.59 5.20±1.30 2.67±0.74 2.53±0.59 10.45±2.73 2.55±0.63 2.54±0.67 2.67±0.78 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.22±3.81对照组（n＝44）6.25±1.25 2.00±0.52 2.11±0.44 2.13±0.67 4.31±0.98 2.15±0.52 2.15±0.56 8.88±1.52 2.25±0.48 2.15±0.60 2.22±0.47 2.25±0.48 4.77±0.96 2.38±0.53 2.38±0.53 23.23±6.82 3.737 4.020 3.340 2.600 3.598 3.713 3.021 3.258 2.435 2.812 3.118 3.121 1.479 1.505 1.322 3.343＜0.001＜0.001 0.001 0.011 0.001＜0.001 0.003 0.002 0.017 0.006 0.003 0.003 0.143 0.136 0.190 0.001

3.3 2 组护生临床判断自我评价的比较 学生自我评价中试验组和对照组评估观察、分析决断、实施决策、 评价反馈4 个维度和总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 2 组学生临床判断自我评价的比较（±S，分）

项目 t P评估观察阶段敏锐的观察力识别病情变化收集病情资料分析决断阶段优先顺序排序对临床资料的分析和理解实施决策阶段平静、自信的态度清晰的沟通交流精心策划的护理措施/灵活性技能的熟练度评价反馈阶段评价／自我分析进一步改进的承诺总分试验组（n＝43）7.37±2.00 2.44±0.66 2.59±0.69 2.50±0.72 5.11±1.45 2.63±0.81 2.48±0.66 10.52±2.83 2.43±0.66 2.57±0.67 2.69±0.81 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.14±7.34对照组（n＝44）7.36±2.10 2.27±0.78 2.44±0.66 2.48±0.73 4.68±1.37 2.36±0.74 2.32±0.73 9.97±2.51 2.57±0.66 2.45±0.84 2.59±0.69 2.50±0.73 5.54±1.60 2.77±0.83 2.77±0.80 27.56±6.82 0.019 1.082 1.023 0.062 1.432 1.571 1.127 0.943 0.974 0.697 0.611 1.167 1.289 0.213 0.358 0.376 0.985 0.282 0.309 0.951 0.156 0.168 0.263 0.349 0.333 0.488 0.543 0.247 0.201 0.229 0.178 0.708

4 讨论

4.1 基于专家示范的高仿真教学对学生满意度和自我效能的影响 国际临床模拟及教学护理协会发布的《模拟教学最佳实践标准》强调在高仿真模拟教学评价中，学习满意度、自信心、学生感受等是评价模拟教育效果时最常关注的问题[7]。 表2 显示基于专家示范的高仿真模拟教学学生满意度均分高达（4.49±0.56）分，自我效能感均分高达（4.42±0.56）分，2 个量表均无1 人＜3 分， 高于单纯采用高仿真模拟教学得分。 学生在实训前观看专家示范视频，可以通过视觉、听觉直观的形式观察专家动作表象和言语，学生反应“看到老师连贯、优美的示范动作特别羡慕和崇拜”、“老师们从容不迫的应对以及对病人的关怀给我留下了深深的印象”。专家的动作、规范、沟通交流的方式、人文关怀，符合学生效仿榜样的潜意识需求，有效促进学生正确的动作表象形成。

4.2 基于专家示范的高仿真教学有利于护生临床判断能力的培养 Tanner 临床判断模型包括关注问题、诠释信息、应对和反思评价4 个方面，被广泛应用于护理教育中[8]。 Lasater 临床判断评价量表根据Tanner 理论模型编制，11 个指标是随着观察者在开始、发展、完成或典型阶段发展对学生临床判断能力进行分类， 已被多个国家证实有良好的信效度[9]。 本研究显示教师评价中试验组学生Lasater 临床判断评价量表得分中评估观察、 分析决断、实施决策3 个维度和总分均高于对照组，而学生自我评价中试验组和对照组临床决断能力比较差异无统计学意义。 分析原因可能是由于学生尚处于新手阶段，初步掌握了基本护理技能，但临床思维水平和决断能力较低， 对隐藏在分析、推理、解释、综合判断背后的思维过程尚处于初级理解阶段，经常会“不知道自己不知道”，缺乏客观评价的能力，有时出现自我评价高于实际的现象[10]，导致试验组和对照组无明显差异， 这和Coram 等[2]研究结果是一致的。

班杜拉社会学习理论强调观察学习是个体学习过程中的关键环节， 第一步是对榜样的关注[11]。Lasater 等对英美两国多中心类试验和质性研究结果表明基于专家示范的高仿真模拟教学可有效提升护生临床思维和决策能力， 并可迁移到真实临床行为[12-13]。目前国内专家示范主要用于单一技能示范（如静脉输液），内容相对单一和枯燥，学生仅仅是机械地学习技能如何操作，并不能获得迁移能力的发展，当情景出现变化时，学生应对能力较差，不能灵活应对所面临的情景。 本研究在高仿真模拟教学前录制专家示范视频，通过观察专家动作示范，洞察专家临床思考过程，促使他们理解病情变化发展原因以及处理病情的依据。 学生学会了病情评估、处理临床问题优先次序性的思考方法，多方面分析患者情况，加强分析与判断能力。

4.3 对护理教育的启示 目前我国高职护理专业新进教师一入职就担任教学任务，从学校到学校，没有下临床和学习、进修、培训的机会，临床经验不足，缺乏相关知识和技能， 尤其是临床思维能力相对匮乏， 而临床兼职教师临床护理实践能力与职业素养水平处于较高水平[14]。 因此，建议进一步加强护教协同，开发丰富的专家示范联合有声思维的信息化资源。 借用高端模拟人，邀请临床一线护理专家拍摄视频，进行动作示范，并请专家基于Tanner 模型说出整个决策依据和思考过程，可帮助学生建立正确的技能表象，搭建学生解决问题脚手架，能极大调动学习者主动性，有助于护生顺利地从学校教育过渡到临床实践，将护理教育和护理实践二者有机结合。 另外，在高仿真模拟教学中可尝试请学生基于Tanner 模型说出他们的思考过程[15]，有助于护理教育者深刻洞察学生在解决各种临床问题时的推理策略和思维过程，为有针对性的培养护生临床思维能力提供理论依据。

[致谢] 本文统计学分析承蒙苏州卫生职业技术学院公共卫生学院流行病与卫生统计学教学团队指导，特此致谢！