全国名中医尤昭玲基于补脾养宫辨治薄型子宫内膜的经验

唐 诗，尤昭玲，邢艺璇，刘文娥，熊 桀*，刘未艾

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007；2.澳门科技大学，澳门999078；3.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙410005；4.湖南中医药大学，湖南 长沙410208

近年来，我国总体生育率显著下降[1]，子宫内膜功能障碍是女性不孕的常见病因[2]。 由于宫腔操作的次数增加，子宫内膜损伤性不孕在女性不孕中占比上升[3]。 子宫内膜厚度是子宫内膜容受性的重要指标之一[4]，子宫内膜低于能使胚胎成功种植的最低阈值，为薄型子宫内膜（thin endometrium, TE）[5]。目前，大部分研究参考EL-TOUKHY[6]的研究，认为排卵日子宫内膜厚度＜7 mm，即为TE。TE 导致生殖预后不良，在辅助生殖技术中尤为突出。 TE 与子宫内膜机械损伤、腺上皮生长缓慢、子宫动脉高阻力、雌孕激素受体的表达等相关[7]，常采用改善凝血、宫腔微刺激、宫腔灌注、干细胞治疗等[8-10]。 但其安全性、遗传毒性有待进一步研究，且临床上仍有部分难治性TE 对上述治疗不敏感[11]。

尤昭玲教授，全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 尤昭玲教授临证诊疗妇科疾病近50 年，研习历代古籍，结合现代医学，通过大量的临证案例，整理形成独特的诊疗理论与临床策略。尤昭玲教授认为，传统补肾、活血等治法对TE疗效欠理想，且理论、治法仍值得商榷，应与时俱进，站在现代角度辨治，提出“补脾养宫”的辨治思路。

1 TE 的中医学认知

在月经周期中，卵巢分泌激素主导卵泡、子宫内膜发生周期性变化，子宫内膜形态、功能正常，才能主导女性正常孕育、行经。 中医学认为子宫内膜属于奇恒之府胞宫范畴，根据临床证候，TE 属于“不孕”“月经过少”“滑胎”等范畴。 外邪直损胞宫，或五脏与奇经八脉的异常，均可能影响胞宫功能[12]。医家临证论治，常将TE 分为肾虚血瘀、脾肾两虚、肝郁气滞等证型[13]。研究表明，淫羊藿[14]、菟丝子[15]等单味中药及复方中的主要活性成分能通过分子靶点等改善子宫内膜厚度及妊娠率。 针灸[16]、保留灌肠[17]等辅助治疗手段均能一定程度改善子宫内膜厚度与妊娠结局。

2 胞宫与脏腑经络生理功能

女子胞宫为中空之脏，藏精气而不泻，主司行经、孕育胎儿的重要功能。 肾藏精而主生殖，心藏神而主血脉，脾主运化且主统血，肝藏血而主疏泄，肺朝百脉而主治节，冲、任、督三脉起于胞宫，故五脏之气血精津通过奇经八脉与胞宫相连。 对于育龄期女性，胞宫作用在于孕胎育子，故五脏皆主生殖，非独肾也。而奇经八脉为其庇佑。以胞宫为核心，由心（心包）、肾为主导之脏，共同构成“生殖内环”；肝、脾、肺为关键之脏环绕内环，称为“生殖外环”，胞脉、胞络直接沟通。 尤昭玲教授根据胞宫与脏腑经络气血关系图[18]，将奇经八脉纵横网络的胞宫生理关系称为“胞宫生殖双环”，示意图见图1。

2.1 脾与胞宫的联系

脾为后天之本，居中州，灌四旁。（1）脾为生血之源。《素问·五运行大论》云：“心生血，血生脾。”心为脾之母，心生血，脾气旺盛赖心血滋养、心阳温煦；脾运化饮食水谷，散布精微，心血化生赖脾运化之精微物质，正如《灵枢·决气》释道：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”故脾为生血之源。（2）脾为血脉之统。《医贯·阴阳论》云：“阳统乎阴，血随乎气。”血液在脉道中循行，有赖脾气统摄，脾气旺，则营在脉中，络脉充盈。（3）脾生后天之精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。 ”先后天之精共为肾中精气，先天之精秉于父母，后天之精大部分源于脾胃纳运与肺气输布之精，在肾气封藏作用下潜藏，不断充实先天之精与脏腑、百骸，因此，脾是后天之精主要来源。 脾通过助心主血脉、扶肾填精，通过胞脉、胞络与胞宫贯通流注，是胞宫的物质源泉。经络上，脾与冲任二脉分别交于三阴交、中极，冲任起于胞宫，经脉相连，故脾所化精微物质，亦通过奇经八脉网络直达胞宫，充盈濡养。

2.2 心、肾、肝、肺与胞宫的联系

女子胞宫为奇恒之腑，藏精气而不泻，居心肾之间。 《傅青主女科·女科上卷·种子》云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。”可知精、血是子宫蓄满的物质基础，心主一身血脉，即心化赤为血，并在心阳鼓动下，血循经脉流注，贯通濡养脏腑、皮毛、四肢百骸。胞脉上属在心，血随心脉下而输于胞脉，则胞宫得血之濡养。肾为先天之本，精之处也，肾精化生天癸，乃“生殖之源”。 正如《类经·脏象别论》中言“肾之精液入心化赤而为血”，精血同源，肾精充，则心血旺。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。 ”肾精能直接通过胞络向胞宫灌输精气。 心、肾与胞宫通过胞脉、胞络密切相连，是胞宫之根本。 《傅青主女科·女科上卷·种子》云：“胞胎上系于心包，下系于命门，系心包者，通于心也；系名门者，通于肾也。 ”亦印证心-胞宫-肾之间脉络相连的生理关系。

经脉上，《素问·骨空论》言督脉别络“上贯心，入喉”；《灵枢·经脉》记载督脉与足少阴肾经同是“贯脊属肾”；肾与任脉交于关元；《灵枢·逆顺肥瘦》中描述“夫冲脉者，五脏六腑之海也……其下者，注少阴之大络”，可见心、肾通过督、任、冲三脉与胞宫联系。

女子以肝为先天。 《外经微言·心火》云：“肝木气通，肾无阻隔；肝木气郁，心肾即闭塞也。 ”心、肾通过脉络与胞宫沟通，肝气条达，脉络气畅，是心肾交合于胞宫的重要条件。 《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。 毛脉合精，行气于府。”肺为华盖，能朝百脉。故功能上，肺将合成一身之气，散布气血精津于皮毛、脏腑；同时肺气肃降，助心行血，下注胞脉。

2.3 奇经八脉与胞宫的联系

五脏输布的气血精津需要通过奇经八脉与胞宫形成网络轮回，经络循行、生理功能上与胞宫关系密切[19]。

3 “补脾养宫”临证思路

子宫内膜属于胞宫的一部分，在体属肉。 唯有生殖内环精血充盛，胞脉、胞络柔畅无滞，外环功能正常，奇经八脉渗灌维系，胞宫方能精血满盈而受物。TE 常见病机为胞宫精血亏虚，或兼络脉瘀滞，胞膜痿而不长。 因此，治疗重在健脾益气。

3.1 治痿独取阳明

《黄帝内经》首提痿疾，乃筋、脉、肉、皮、骨五体之痿不能用。 《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。 ”脾衰气弱，水谷不化，精微不输则四肢不养，是痿病之内因。《诸病源候论》首提胎萎之病，因“血气虚损。 胞脏冷者，胎则翳燥，萎伏不长”。 《妇人规·胎孕类》云：“妇人多脾胃病者有之，仓禀薄则化源亏而冲任穷也。 ”胎之养赖之胞宫，脏腑、经脉充养胞宫，胞宫精血足，则纳物受胎，胎元与胞宫血脉相通。 脾胃衰，血弱气尽，则胞宫、胎元失养，发为“胎萎”。 中医古籍有五体之痿、胎萎记载，尤昭玲教授认为胞宫亦有痿病，为“胞痿”。 先天之精不足者，胞痿发于二七之前，表现为胞宫痿弱细小（包括子宫及附件），胞膜不长，即西医学之“幼稚子宫”“始基子宫”（包括“早发型卵巢功不全”）；二七之后胞痿者，后天之精与血生化乏源，或过度耗损，盖胞体已成，而应月生长的的胞膜贫瘠，即西医TE、子宫内膜功能不全等（包括“卵巢储备功能下降”）。

《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海……会与气街而阳明之为长，皆属于带脉而络于督脉。 ”故“治痿独取阳明”，阳明与冲任督三脉关系密切，遂通于胞宫，而阳明属土，经络、用药上应“各补其荣，各通其俞，调其虚实，和其顺逆”。 故对于“胞痿”，调补心肾同时，必治以健补脾胃，脾胃健运，后天之本足，心肾乃旺，胞宫得养，胞膜乃长。

3.2 先天为体，后天为用

中医学认为，肾藏精，主生殖。 肾中精气禀于父母，充于水谷。 《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“先天天癸始母，后天精血水谷生。 ”《傅青主女科·女科下卷·妊娠》云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”可知先天之精难靠水谷精微骤生，然而，后天之气尤宜速补，脾生精，肾藏精，即为“后天之精”，脾旺精足，则肾实不亏。

故治胞宫亏虚之要，贵在健脾以实后天之本。《景岳全书·妇人规》云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”胞宫按月满盈而泻，经血如流水，精血之源不可断绝，故脾胃是胞宫精血不断补充之源，而肾气封藏乃安宫之本，宜健脾为主，佐以固肾。

3.3 火土交互，心脾同治

中医学认为，心脾两脏关系密切。 （1）心为脾之母，脾为心之子，五行生克制化理论中，心火与脾土互为母子，制化失衡，则可出现母（心）病传子（脾），或子病及母。 （2）心脾功能交互。 《素问·经脉别论》云：“食物入胃，浊气归心，淫精于脉。”《侣山堂类辨·辨血》中云：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤为血。 ”故心与脾功能上相互影响，心调控脾之散精，而脾辅佐心主血脉。（3）心脾神志互用。《类经·疾病类》云：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应。 ”《针灸甲乙经·卷一·精神五脏论第一》云：“思发于脾而成于心。 ”心主神志，控脾之思；思虑伤脾，累及于心。而神志的异常同时影响血脉运行、水谷纳运。（4）心脾经脉相通。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”脾之大络交贯肝胆心包各经。《仁斋直指·心气心疼方论》云：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心。”因此，心脾虽分居膈膜上下，然经脉相连，经气相通。

心与胞宫以胞络相连，心脾密切联系，故论治胞宫，除养心行血之外，当重视心脾之交互，脾旺则心不受邪。

4 “补脾养宫”理论的应用

尤昭玲教授认为TE 的病机为胞宫精血亏虚，胞膜痿而不长。 治疗上以补脾益气为主，兼益肾精、养心血。 若兼胞脉、胞络虚滞，络气不畅，佐以宣脉通络之品，以通为补。

4.1 以“肉”补脾

补脾之品众多，尤昭玲教授认为肉厚之品尤擅入脾，如莲子、山药、龙眼肉、白扁豆等，以上药物亦入其他经，如心经、肾经、肺经，协同起效而补胞宫之虚[20]。 拟养膜方为基础方，并根据脏腑虚实辨证，拟药对入方，如：山药-紫河车，重在补脾肾以填精，适用于脾肾精亏重者；莲子-肉苁蓉，重在平补脾肾，药力和缓，适用于脾肾精虚之轻证；龙眼肉-茯苓，同入心脾二经，功专健脾益气，养心安神，适用于心脾两虚、血少精亏之证[21]；益母草-鸡血藤，适用于内膜薄而月经量极少，并确定避孕者。

养膜方药物组成：黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，佛手10 g，当归15 g，三七花5 g，甘草5 g。功效：益气养血。 养膜通络。 用法：每日1 剂，水煎2次各200 mL，分两次温服。 方解与应用：方中黄芪为君，甘温入肺脾二经，大补肺脾之气，以资气血生化之源，肺朝百脉，黄芪能补肺气以宣散络脉，故为君药，肺脾虚甚者炙用。 党参、当归臣之，盖有形之血生于无行之气，党参助黄芪益气健脾之功，稍加当归养血和营，与黄芪合为当归补血汤之义，气旺则血生，共为臣药。 白术健脾燥湿，佐助君臣健脾，能补能行，并防他药滋腻太过；佛手，其形状奇特似手，归肝胃脾肺经，能疏肝行气，和胃燥湿，女子以肝为先天，肝调则气顺血畅，尤昭玲教授善用佛手诊疗女科之疾；三七花宣络散滞，而无伤脉破血之弊，共为佐药。甘草健脾，调和诸药，为使药。全方以健脾为主，兼养血宣络，通补兼施，补而不滞，适用于脾肺气虚，血不养胞者。

4.2 芳香走窜，理脾宣络，以通为补

妇科病宜投其所好，所谓“沁人心脾”。 《药品化义·五气所能》云：“香能通气，能主散，能醒脾阴，能透心气，能和合五脏。 ”《说文解字·卷七上》云：“香，芳也。 从黍，从甘。 ”甘入脾，故芳香之品最善入脾经。 同时，尤昭玲教授认为，花类药轻柔宣扬，擅入脉络以理血中之滞。 临证尤善用人参花、桂花、三七花等[22]。 人参花质轻宣扬，芳香通气，既有人参补气之性，又能帅脉中之气。 桂花色黄入脾，辛温芳香，尤善宣脉通滞，散寒止痛。三七花甘凉平肝。《傅青主女科·小产》云：“肝性最急……肝血来冲，必断绝心肾之路。 ”三七能活血散瘀，唯恐破血伤脉，而三七花轻柔，擅平肝理血，宣络不伤脉。 女人如花，柔似水，不耐攻伐，故推崇以花养花，祛疾不伐正[23]。

5 验案举隅

陈某，女，32 岁。

初诊：2022 年10 月19 日。 主诉：月经量少8 个月，有正常性生活而未避孕、未孕4 个月。 孕1 产0，月经初潮13 岁，月经周期28～32 d，经期2～4 d。 末次月经2022 年10 月1 日，月经量少，量为以往正常量1/3～1/2，色暗红，无血块及痛经。 现病史：患者于2022 年2 月孕8 周自然流产1 次，未行清宫术，复查B 超宫内无残留，此后月经量进行性减少。 现在症：体力欠佳，神疲，夜间口干，偶有腰骶酸痛，饮食可，睡眠欠安，易醒，二便正常，舌暗，舌苔白，脉弦细。 未避孕。 2022 年8 月18 日（月经周期第17 天）三维彩超：子宫内膜4.5 mm，欠均匀，双侧壁连续性欠佳，未见明显子宫内膜缺失及粘连带，子宫内膜血流1 级，不规则蠕动，双侧子宫动脉舒张期血流缺失，双侧卵巢大小正常，内分别可见4 个、5 个卵泡，右侧卵巢内可见黄体。 西医诊断：TE；卵巢储备功能低下？中医诊断：月经过少（气虚络瘀证）。治则：健脾益气，养血理络，养膜助孕。治疗：（1）忌发物，测量基础体温；（2）自拟养膜方加减：黄芪15 g，党参15 g，山药20 g，白芍10 g，莲子15 g，佛手10 g，白术10 g，黑豆10 g，葛根15 g，三七花5 g，甘草5 g。 10剂，每日1 剂，水煎煮，早晚温服。

二诊：2022 年11 月1 日。 末次月经：2022 年10月31 日，月经量较前增加，无血块及痛经。一般情况同前，舌暗，舌苔薄，舌底脉络增粗，脉弦细。 诊断同前。 治疗：（1）调经方加减：当归15 g，黄芪15 g，白术15 g，党参15 g，山药15 g，益母草20 g，佛手10 g，川芎10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，路路通10 g，三七花5 g，连翘10 g，甘草5 g。4 剂，煎服法同前。（2）养膜方加减：黄芪15 g，党参15 g，山药20 g，莲子15 g，佛手10 g，白术10 g，桑椹10 g，菟丝子10 g，酒黄精15 g，胎菊5 g，肉苁蓉10 g，甘草5 g。10 剂（接4 剂后服），煎服法同前。（3）月经周期第12天监测排卵、指导同房。（4）药膳着床煲1 个，指导同房后第6 天煎服。

三诊：2023 年1 月3 日。 末次月经2022 年10月31 日。停经2 个月，异常出血3 d。2022 年11 月11 日（月经周期第12 天）三维彩超：子宫内膜厚度8.3 mm，左侧优势卵泡18 mm×16 mm。 指导患者11 月13 日至11 月14 日同房。12 月1 日，检测尿妊娠试验、血人绒毛膜促性腺激素，确认妊娠。 因疫情未至医院检查，自行服用地屈孕酮片。 3 天前，无诱因出现阴道少量褐色分泌物，今日行B 超检查，宫内妊娠活胎（8 周+大小）。 现在症：阴道少量褐色分泌物，偶有腰骶酸痛，恶心反胃，无呕吐，无腹痛，大便正常，小便频。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎漏（脉络瘀阻，冲任不固证）。 治则：固冲安胎，理络止血。 治疗：（1）卧床休息，定期复查。 （2）养胎方加减：桑寄生10 g，黄芪15 g，党参15 g，白术15 g，黄芩炭10 g，菟丝子10 g，续断15 g，莲须5 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，墨旱莲10 g，胎菊5 g。 10剂，煎服法同前。 （3）药膳养胎煲3 个，间隔5 d 煎服1 个。

2023 年8 月30 日电话随访，2023 年8 月3 日已顺产1 名女性活婴，健康，母女皆安。

按：患者曾自然流产1 次，后月经量进行性减少，超声提示子宫内膜菲薄，子宫动脉血流异常。 其为胞宫精血不充，子宫内膜失养。 根据辨证先予益气、养血、理络，故养膜方中重用山药，以党参、黄芪、白术等辅助治疗，佛手、三七花疏肝理气以宣畅脉络，而无碍胎动血之弊，佐以补肾精、养心血之品。随后，月经量增加，予以中医学分期序贯助孕，经期活血通络、调经祛疾，经后期健脾补肾、助卵养膜以助孕。 监测排卵时超声提示，子宫内膜厚度明显增加，但未复查子宫内膜血流情况。三诊，已成功妊娠，由于子宫内膜容受性受损，加之着床-早孕期间曾感染病毒，胎元与胞宫连结处脉络瘀滞，出血不归经而溢于胎外，故成胎漏。 遂予补肾、健脾、理络、止血之治，一则助胎元稳固，二则安血理络。 调治、助孕、安胎全程体现尤昭玲教授“补脾养宫”思路，兼顾五脏，通补兼施，胞膜充润，方可经调、孕顺。

6 结语

众多医家诊治TE，强调补肾精。肾主生殖，与胞宫关系最为密切，尤昭玲教授认为胞宫与五脏密不可分——心、肾与胞宫通过胞脉、胞络相连，为其轴心；脾为胞宫精血更新的物质基础，肝、肺为脉络柔畅之用，为其环守。TE 的病机为胞宫精血亏虚，胞膜痿而不长，治疗上应借鉴“痿证”治疗，肾精非后天之气不能实，心血非后天之气不能养，故重在培补后天脾胃之气，选用肉厚之品补脾益气，兼顾脏腑，佐以花类，理脾宣络，以通为补。