杏林医话七则——全国名中医王行宽从医经验撷菁

王行宽

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007

光阴荏苒，回眸从医以来，不觉已届耄耋之岁，意欲小结本人从医之部分心得体会，命名为“杏林医话”。随灵感而笔录之，不拘长短，仅供各类业医者学习参考，未敢言经验，仅作抛砖之举。

1 “杂病治肝”之理论渊源：三生万物

《素问·三部九候》曰：“三而成天，三而成地，三而成人。 ”《道德经》又曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”为何“三”能成天、成地、成人？“三”能生万物？ 这与“三”在五行中的排列顺序、所主季节及其特征均密切相关。

《尚书·洪范》曰：“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。 ”《医宗金鉴·运气要诀》曰：“天一生水……地二生火……天三生木……地四生金……天五生土。 ”故五行的排列顺序应为水、火、木、金、土。木序列为“三”，木应肝脏，亦应四季之春季。万物凋零的严冬，一旦立春，不久便出现一派生机勃勃、万物复生之态，故“三”生万物。内伤杂病经治疗后虽能有所恢复，但脏腑生发之气受损，恐非一般扶正祛邪之法所能济事，可选用柴胡、当归、白芍等养肝、疏肝之品，以激活、助长脏腑生发之气，此为笔者感悟而倡导“杂病治肝”之理论渊源之一。

2 倡导张仲景首创的“病-脉-证-治”诊治模式

医圣张仲景创立诊治疾病的“病-脉-证-治”模式，即辨病-辨脉-辨证-辨治模式，以下分别简述“病-脉-证-治”的意义。

2.1 辨病

病由病因、病机、临床表现、病之属性、疾病之归类等共同组成。 通过望、闻、问、切四诊搜集病情资料，加以综合分析、确诊疾病，对于此病便有了较全面的了解，因此，张仲景非常重视疾病诊断的确定，如“太阳病脉证并治”等篇。 将疾病喻为一棵生病的大树，树由树根（病因）-树干（病机关键）-树枝（分证、分型等）组成。 作为临床医生，首先要把握病机关键这一至关重要环节。 病机犹如大树的树干，即使是参天大树，其树干一般只有一个（榕树除外），分枝（分证、分型）再多，亦由树干而派生，足以体现把握病机关键的重要性。

2.2 辨脉

中医诊病通过望、闻、问、切四诊而实现。《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。 ”张仲景将“脉”列为“病-脉-证-治”诊治模式的第二位，列于“病”与“证”之间，其含义是：疾病的诊断、证候（型）的明确，除了依据其临床表现外，脉象是作为诊断的客观依据，类似西医学的各项指标的检测结果。 王冰在《重广补注黄帝内经素问·灵兰秘典论》中言：“消息异同，求诸物理。 ”即明辨脏腑功能的异同，必须求助于客观的依据。 《质问本草》亦云：“能知物理，能晓医宗。 ”由此可知历代医家均极为重视脉诊，非独仲景也。

脉象意义有二：一是脉形的客观表现及其所主的病证，如浮脉表示外感表邪等；二是表明病机、病证之属性，如脉紧为寒证，脉缓为虚证，脉浮紧为表寒证，脉浮缓为表虚证等。 诊脉之时，切忌以脉浮数有力、脉浮数无力作为表实、表虚证的脉象，如发热患者，岂有心率不加速、脉象不数之理？数则为热，此为外感风热，或温病初期的脉象。学者若能细辨仲景的脉象，自然会悟彻，恕不一一列举。

2.3 辨证

病与证的关系，若皮之与毛，证附于病，皮之不存，毛将焉附？外感风寒的太阳病，有表寒证、表虚证之分，但不能笼统讲，表证均有表实证、表虚证之分。再言之，即使证相同而病不同，其具体治法亦强调同中有异。大多数疾病，因临床表现的多样性，故据脉、症尚可分为数个证型（证候），总的治则虽一致，然具体治法还是同中有异，如麻黄汤、桂枝汤均主治外感风寒，而又有表实、表虚之异！

2.4 辨治

治是指治则治法。 治则是指治疗原则、总体策略，如虚则补之、实则泻之、寒者热之、热者寒之、虚实并治等；治法是指具体的治疗方法，如发散风寒、和解少阳、补肾益精、益气健脾等。一般而言，疾病诊断及证候（型）明确后，即可予以相应的治疗，如肺气虚证治之补益肺气，肝火旺证予以清泻肝火等。 即强调理、法、方、药的一致性。 但医道高明者，往往多不囿于此，或根据脏腑相生相克之理，或遵《难经·六十九难》中“虚则补其母，实则泻其子”之训，而采用异乎常规之法论之，如肺气虚证不一定补肺气，可采用健脾益气法，虚则补其母，以培土生金；肝火旺证不一定清泻肝火，实则泻其子，可予清泄心火，子能令母虚；如治肝火旺之左金丸，用黄连清心火，心火清，火不克金，肺金健旺，又能克木，如此一箭双雕，故应强调“论治”，而非“施治”！

综上所述，故吾倡导推崇张仲景创立疾病的诊治模式：“病-脉-证-治”诊治模式，其为中医诊治疾病的最大特色！

3 论治胸痹心痛撷要

胸痹心痛之病名出自《杂病广要》，《金匮要略》中以“胸痹心痛气短”命名。其病属虚实夹杂，虚为心气营亏乏（心以气为用，心主血属营。《难经·十四难》中提出“损其心者，调其营卫”，故提出心气营亏虚），实为痰瘀互结，心络经隧狭隘或闭塞，常并发心动悸、脉结代、心力衰竭等。其治则为间者并行（或为虚实兼治），可用补益气营、豁痰化瘀、宁心通络之治法。 方用归芍生脉散合柴胡陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减治之。

吾每临证治疗胸痹心痛之时，倡导心病治肝，虚则补其母，肝心并治。 《明医杂著·五脏论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。 ”可用柴胡、当归、白芍、香附、郁金等疏肝、柔肝之品。 临床针对兼夹病症，活用权变之法：合并风眩（高血压者）者，可用天麻、钩藤、白蒺藜、石决明、生牡蛎等平肝潜阳之品；合并消渴（糖尿病）者，可用天花粉、石斛、百合、生地黄、知母等清热养阴、生津润燥之品；合并脂浊（高脂血症）者，可用决明子、山楂、荷叶、泽泻等泻浊、升清、消导之品；合并心力衰竭、咳痰、胸闷、喘促者，可选用炒葶苈子、杏仁、茯苓、浙贝母、桑白皮等泻肺、清热、化痰之品；合并下肢浮肿较著者，可用茯苓、桂枝、泽泻、猪苓、白术、车前子等通阳、健脾、利水之品。

4 论治大肠胀撷要

久泻、久泄，然“泻、泄”总是症状，推荐以“大肠胀”命名，病名出自《灵枢·胀论第三十五》，其曰：“大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化”。大肠胀病虽在大肠，因于传道（传导）失司，然与肝、脾关系密切。 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。”土实则敦阜：敦者，厚也；阜者，高也。 土虚则卑陷：卑者，低也；陷者，坑也。故《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。 ”《临证指南医案·卷二》曰：“脾宜升则健。 ”脾主运化水湿，虚则水湿不化，“湿盛则濡泄”等，以上阐明大肠胀传道（传导）失司之因与脾虚气陷、清阳不升或兼湿邪内蕴相关。 脾与肝，若土与木，土虚则肝木相克，“见肝之病，知肝传脾， 当先实脾”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》）。反之，亦应悟及见脾之病，知多为肝克，当先治肝。肝木失疏，不仅自身郁滞，犯及脾土，易致脾虚，亦可致脾气郁滞，故伴见腹胀痛、肠鸣、矢气、便溏而解而不爽，即“肠鸣而痛濯濯”是也。 以上提示治疗脾虚失健、大肠传导失司之疾，必须肝脾并治，即“抑木扶土”“木疏土而脾滞以行”（《医碥·五脏生克论说》）。

熟谙大肠胀的病机关键后，其治法自能了然于胸，主要以益气健脾、升举清阳、疏肝理气、疏风胜湿或清利湿热为主法，随症加减。 方药遣选随医者经验而定，不外乎痛泻要方、香砂六君子丸、参苓白术散。 脾阳虚者，合理中汤；寒湿重者，合藿香正气丸、藿朴夏苓汤、三仁汤；湿热重者，合葛根芩连汤等。

本人经验推崇以升阳益胃汤为主治之。 本方出自《脾胃论》，由黄芪、法半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连组成。方中人参、黄芪、白术、茯苓、法半夏、陈皮益气健脾、行气和胃，为脾胃虚弱证的治本之举。 方中用羌活、独活、防风、柴胡之由有三：一为疏肝，“肝欲散，急食辛以散之”（《素问·至真要大论篇》），上述药物性辛，故均有疏肝之效；二为羌活、独活、防风均为风类药，风能胜湿，与脾虚生湿病机吻合；三为上述药物均具升举之效，风性上扬，有遂脾气宜升则健之性。白芍有养肝阴血之效，肝体阴用阳，养其肝阴则其用自平，与柴胡并用，补疏兼施，有平和肝自身阴阳之寓意，且与甘草相伍，酸甘化阴，缓急止痛。 “治湿不利小便， 非其治也”（《医学正传·卷之六·黄疸》），故方选泽泻、茯苓相伍以淡渗水湿，尤其称道处为选用泽泻，此药有治水神禹之功，泽者，润泽利尿之意，补其不足之水；泻者，利其多余之水湿，利水而不伤阴，寓西医排钠保钾利尿之意。 黄连则治脾气郁滞化热兼湿热之邪，亦可配用炮姜，苦辛寒温并用，“脾为坤土得温始健”。 切记临证尚须随证权变，切不可胶柱鼓瑟！

5 论治不寐撷要

不寐为临床常见病症（包括失眠症、睡眠障碍、抑郁-焦虑症以失眠为主要痛楚者）。 各家见识、治法有同有异，各有千秋。 然一般多从心治，心主神，为神之主宰，神明出焉。 分虚实论治：虚为气阴或气血亏虚，心神失养；实多由痰热内扰，心神受扰。 或虚或实，最终均导致神不安舍或神不入舍而成不寐。亦有从肝肾亏虚、心肾不交论治者，临床亦属常见。

临证近六十载，吾于不寐辨治体会颇多，在吸取前人学术及治验的基础上，提出“人身神之三维体系”，详述如下：心虽主神，为神之主宰，然神又非尽归心之独主，如《素问·宣明五气篇》所云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。 ”而神、魄、魂、意、志均属神之范畴，各有其内涵及分工侧重而已。 其中与睡眠关系最为密切的脏腑当以心、肺、肝（胆）为主。 心藏神，为神之主宰；肺藏魄，魄神主醒，主寤；肝胆相照，肝主升，胆主降，为人身重要的气机升降之轴，肝藏魂，魂神主睡，主寐。 如此心、肺、肝（胆），神、魄、魂共同构筑人身神之三维体系。 若此三者和衷共济，相互协调，则自能寤寐正常。 若难以入眠，寐亦梦扰易醒，不易复眠，心烦易躁者，则系肝不藏魂，魂难以入舍或不安舍之象。 治疗时须心、肺、肝，神、魄、魂兼顾。 临床恒以气阴两虚，心肺失养兼夹肝胆失疏，痰热内扰，神魂难以入舍为常见。 又有年老体弱、久病体虚，心脾两虚、气血不足、气阴两虚、肝肾亏虚、心肾不交致心神失养之分，兹分述之。

5.1 气阴两虚、心肺失养、肝胆失疏、痰热内扰证

心主血藏神，又主血脉；肺主气藏魄神，司治节，朝百脉，故心、肺病变气阴两虚，则患者主诉繁多，全身上下、内外无一舒适之处，正如仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中所讲述的“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。 意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行。 欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐、利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。 肝胆失疏则易气滞化热，热则灼津炼液成痰，如此则痰热内生，扰乱神魂。症见心烦，焦虑或时而抑郁不乐，难以入眠，寐亦梦扰纷纭或脑中浮想联翩，难以静谧等。 治宜益气阴，养心肺；疏肝胆，清痰热，安定神魂。 方选生脉散、百合地黄汤、百合知母汤、柴芩温胆汤、酸枣仁汤加减。 药用西洋参、天冬、麦冬、五味子、百合、干地黄（便溏者易熟地黄）、知母（便溏者不用）、柴胡、黄芩、枳实、竹茹、炙远志、茯神、炒酸枣仁、合欢皮、龙齿、煅牡蛎等随症加减，临床用之屡屡见效。

5.2 气血亏虚、心神失养证

症见面色萎黄无华，神疲肢软，心悸、气短，纳食不馨，大便易溏，舌淡红，脉细弱等。 治宜补益气血、养心安神。方选归脾汤加减。药用白参、黄芪、当归、白术、白芍、茯神、炙远志、桂圆肉、炒酸枣仁、阿胶、砂仁、龙骨、煅牡蛎、生姜、大枣、炙甘草等。

5.3 气阴两虚、心神失养证

症见神疲乏力，心忡，气短，五心烦热，夜难以入眠，或梦扰易醒，盗汗，口渴，咽干，大便偏干结，舌偏红，苔薄黄少津，脉细数等。 治宜益气滋阴、养心安神。方选天王补心丹加减。药用白参（或西洋参）、天冬、麦冬、五味子、茯神、柏子仁、炒酸枣仁、炙远志、丹参、当归、熟地黄、龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。

5.4 肾精气亏虚、心肾不交证

症见头晕，目眩，耳鸣，或耳听欠聪，记忆减退，心忡气短，难以入眠，或梦扰易醒，神疲乏力，夜尿频多，大便或干或溏，舌淡红，脉尺部沉细，关上细数等。治宜补肾益精、养心安神、交通心肾。方选参芪地黄丸、参麦地黄丸为基础方，加养心安神药。 药用白参（阳虚者用红参）、黄芪、当归、白芍、天冬、麦冬、五味子、淫羊藿、山茱萸、山药、茯神、酸枣仁、炙远志、首乌藤、益智仁、枸杞子、菟丝子等。若论交通心肾之药，个人推崇用莲子心。 吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中的“莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，起交通心肾之功效，终而使未济而成既济之态，故用之每每见效。个人以往也常用交泰丸治心肾不交，但年老或久病体弱者，味口娇嫩，不是嫌肉桂药性之温燥，就是畏黄连之苦寒，故选莲子心取代之。

6 论治肺结节撷要

查阅中医书籍，未见相应肺结节之病名，似与《杂病源流犀烛》所介绍之“肺中积块”相同。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”故建议以此命名。本病多因长期直接或间接吸入烟毒，或污秽不洁之气，熏灼肺津，炼液成痰，痰热夹毒内蕴于肺，致使肺络瘀阻而成积块。其病变关键为痰热瘀毒互结。若久蕴不愈，有积块肿胀恶变为肺癌之可能。肺为娇脏，以气阴为用，痰热久蕴，势必耗损肺之气阴。其临床症状表现不一：或无任何不适；或有轻微咳嗽、咯痰、胸闷胸痛；若伴有久咳、肺胀、肺热病者，则咳嗽、咯痰、胸闷痛，动则气短、气喘等症状均较著。

本病之治则宜虚实兼顾。 治法为益气养阴、清热豁痰、化瘀消结，佐以泄毒。 虽云“结者散之”，建议改用“结者化之”“结者消之”，避免病症万一恶变为癌且有转移之征时，因据其“散之”而引发医疗纠纷。 方剂可选用三拗汤、泻白散、千金苇茎汤、蒌贝二陈汤等加减。 药用南沙参、北沙参、百合、忍冬藤、炙麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、浙贝母、瓜蒌皮、天竺黄、桃仁、莪术、茯苓、重楼、山慈菇、冬瓜仁、薏苡仁、甘草等。 若咯痰清稀者，示寒痰较著，可加陈皮、法半夏，去天竺黄；若胸闷喘促者，可加炒葶苈子、紫苏子等泻肺、降气定喘之品；若兼有久咳肺胀，肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气者及年老体弱者，则去南沙参、北沙参，加白参、紫河车、天冬、麦冬、五味子、紫苏子与沉香并用，以补益肺肾之气阴，翼其起主气、纳气之功。化瘀、消结、泄毒则借重桃仁、莪术、重楼、山慈菇之力。 倡导用莪术，此药确有较强活血化瘀之功效，又因为“术”，故尚有健脾燥湿、杜绝生痰之源的作用，不必误认为莪术活血化瘀力峻而畏惧用之。

7 论治瘿瘤撷要

瘿瘤，属中医学“瘿病”范畴之一种。 瘿病，缨脉为病。 “缨脉”之名见之于《素问·通评虚实论篇》中“刺手太阴旁三痏与缨脉各二”。王冰注：“缨脉，亦足阳明脉也，近缨之脉，故曰缨脉。缨，谓冠带也。”缨脉位于结缨两旁，结缨即喉结也。 “缨”系帽的带子。《说文·系部》曰：“缨，冠系也。 ”缨脉为颈两侧帽带结系部位的动脉，属足阳明经。 缨脉虽属足阳明经，然其位亦近于足厥阴肝经循行径路，且足阳明胃经脉络畅通与否，与肝主疏泄、藏血，“血道由肝”密切相关，故诊治瘿瘤绝无舍治肝木之理。其病因多因长期情志不遂，郁怒失于控制，肝木疏泄失司，导致缨脉内气血逆调，气滞则血瘀，瘀阻则津液留阻为痰，如此则气滞血瘀痰凝互结为瘿瘤，若久蕴有酿毒恶变为瘿癌之可能。 治法多用疏肝解郁、豁痰化瘀、软坚消结。可选逍遥散、消瘰丸、桃红四物汤加减。药如柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、熟地黄、川芎、桃仁、莪术、丹参、生牡蛎、浙贝母、玄参、皂角刺、合欢皮、玫瑰花、法半夏、甘草等。若合并瘿气（甲状腺功能亢进）者，可加昆布、海藻（去甘草）；若兼肝热、肝火证者，可加牡丹皮、炒栀子、赤芍、黄芩、夏枯草等；若结节较大，分类级别高者，可加山慈菇、重楼、白花蛇舌草等清热解毒、化消结节之品。 本病应重视情志调养，务必怡情悦怀，豁达心胸，“难得糊涂”，牢记“人生哪能多满意，事事只求半称心”之告诫。

8 结语

吾步入中医之门至今，将六十余年的学术思想初步总结为“杂病治肝、多脏调燮、微观辨证、疏通督脉”，临证多结合张仲景“病-脉-证-治”诊治模式，于临床诊治疾病多有效验。 撰此文力求为读者于临床诊治、中医药学习及科研研究工作提供思路。