以假性周围神经麻痹为首发症状的急性缺血性脑卒中临床分析

李春鹏 龚洁芹 沈李奎 沈 慧

上海交通大学医学院苏州九龙医院，江苏 苏州215028

急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，治疗的关键在于尽早开通阻塞血管［1］，表现为偏侧肢体无力或麻木的卒中患者易被早期识别，而以单肢麻木乏力为首发症状的卒中患者在临床上常易误诊为周围神经病变，从而延误治疗。目前国内关于此类患者临床特征的报道较为少见。本文对15例以假性周围神经麻痹为首发症状的急性缺血性脑卒中患者进行回顾性分析，旨在为此类患者的早期诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象回顾性分析2015-10—2022-12 上海交通大学医学院苏州九龙医院神经内科收治住院的15例以假性周围神经麻痹为首发症状的急性缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：（1）以单肢无力和（或）麻木为首发临床表现；（2）经头颅MRI确诊为急性缺血性脑卒中。排除标准：（1）首发症状有言语含糊、失语、视物模糊、口角歪斜、痫性发作等临床表现的患者；（2）首次神经系统体格检查可及除单肢运动和（或）感觉障碍外的锥体束、小脑等阳性体征者；（3）急性出血性脑卒中患者。本研究在所有患者均签署知情同意书后进行，经上海交通大学医学院苏州九龙医院伦理委员会批准。

1.2 研究内容回顾性分析15例患者的临床资料，具体包括：（1）患者的年龄、性别、高危因素、起病至确诊时间；（2）患者临床表现、NIHSS 评分、mRS 评分，以及病情进展；（3）实验室检查：血常规、凝血功能、血脂分析、静脉空腹葡萄糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等；（4）影像学检查：头颅MRI+MRA，头颈部CTA；（5）治疗后病情变化。

2 结果

2.1 临床特点15 例患者年龄39～77（54.9±12.3）岁，青年4 例（26.7%）；其中男12 例，女3 例；均为急性起病，起病至确诊时间1～9（3.6±2.5）d。单侧上肢无力患者9例（60%），其中远端无力6例（40%），合并麻木4例（26.7%）；单侧下肢无力3例（20%），其中1 例为远端；仅表现为单肢麻木患者3 例（20%）。6例（40%）患者出现病情进展。入院时10 例（66.7%）患者NIHSS评分1分，其余5例（33.3%）NIHSS评分0分；9例（60%）患者mRS评分2分，6例（40%）mRS评分1分。见表1。

表1 15例患者临床特征Table 1 Clinical characteristics of 15 patients

2.2 卒中高危因素所有患者入院后均行血常规、凝血功能、血脂分析、静脉空腹葡萄糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等实验室检查筛查脑血管病高危因素。其中，高同型半胱氨酸血症10例（66.7%），高血压9 例（60%），吸烟6 例（40%），高脂血症5 例（33.3%），2型糖尿病4例（26.7%），嗜酒4例（26.7%）。所有患者均有至少2 个脑血管病高危因素，4 例有3个，4例有4个。见表2。

表2 15例患者脑血管病高危因素、影像学及肌电图特点Table 2 High risk factors，imaging and electromyographic characteristics of cerebrovascular disease in 15 patients

2.3 影像学检查所有患者均行头颅MRI 检查，新发脑梗死病灶部位较为多样，累及半卵圆中心区3例，丘脑3 例，额颞顶枕叶均累及2 例，累及颞顶枕叶、额颞顶叶、额顶枕叶、额顶叶、基底节区、放射冠分别有1 例。1 例患者病灶位于额顶枕叶分水岭区。进一步对所有患者行头颅MRA 或头颈部CTA评估颅内血管情况，发现8例患者存在颅内大动脉狭窄或闭塞，其中新发脑梗死病灶累及3个及以上脑叶的患者5例（图1A～F）。

图1 A：病例2头颅MRI-DWI示责任病灶位于左侧额顶叶；B：病例2头颅MRA示左侧大脑中动脉M1段局部狭窄；C：病例7头颅MRI-DWI示责任病灶位于右侧额顶叶；D：病例8头颅MRI-DWI示责任病灶位于左侧额顶叶分水岭区；E：病例9头颅MRI-DWI示右侧丘脑急性梗死；F：病例13头颅MRI-DWI示右侧半卵圆中心区急性梗死Figure 1 A：Head MRI-DWI of case 2 shows the responsible lesion located in the left frontal parietal lobe.B：Head MRA of case 2 shows local stenosis of the M1 segment of the left middle cerebral artery.C：Head MRI-DWI of case 7 shows that the responsible lesion is located in the right frontal parietal lobe.D：Head MRI-DWI of case 8 shows that the responsible lesion is located in the left frontal parietal lobe watershed area.E：Head MRI-DWI of case 9 shows acute infarction of the right thalamus.F：Head MRI-DWI of case 13 shows acute infarction in the central area of the right half oval

2.4 治疗及预后15 例患者均行抗栓、降脂等治疗，治疗后病情均好转，出院时mRS评分0分。

3 讨论

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是中国最为常见的卒中类型，占69.6%～70.8%，病死率、致残率均较高，及时评估病情并快速诊断至关重要［1］。脑卒中最易识别的症状是一侧肢体无力（或）麻木、口角歪斜或言语障碍，以单肢麻木无力，尤其单肢远端麻木无力起病的患者，临床上常易误诊为周围神经麻痹［2］。本研究中15 例患者均为单肢无力和（或）麻木起病，缺乏锥体束、小脑体征，定位诊断易误定位于周围神经。其中，3 例患者曾行肌电图检查，其中1 例肌电图正常，2 例肌电图提示慢性神经源性损害，以根性损害为主，经营养神经、改善循环治疗后病情未见明显好转甚至加重，不符合常规周围神经病变的病情特点，进一步行头颅MRI 得以确诊。所有患者确诊时间普遍延迟。

大脑中央前回上部手结区的急性脑血管病可表现为手部假性周围神经麻痹［3-5］。此外，顶叶、角回、丘脑后腹核和内囊后肢等亦可引起假性周围神经麻痹［6-10］。目前关于假性周围神经麻痹的病例报道多数集中于手结区梗死的孤立性单手无力患者，约占急性缺血性脑卒中患者的1%以下［11-13］。手结区位于中央前回、额上回与中央前回交叉点后方，在头颅MRI 横断面上，90%呈“倒置Ω”形，10%呈水平“ε”形［14］。手结区梗死临床表现为桡神经或尺神经分布区的手远端无力，如累及中央后回的顶叶也可合并麻木，由于躯体感觉皮层和第一运动区的皮层网络连接，顶叶病灶亦可引起手指活动障碍［15］。本研究中多数患者为单侧上肢远端无力和（或）麻木，与手结区梗死症状相似，但这些患者头颅MRI梗死范围并不限于手结区，推测可能手结区为责任病灶，其他梗死部位为非功能区所致。此外，丘脑腹后外侧核、内囊、放射冠、脑桥等亦可引起单肢瘫痪，本组患者中3 例病灶位于丘脑，1 例位于基底节区，1 例位于放射冠，与文献［16-17］相符。以假性周围神经麻痹起病的患者临床症状严重程度与责任病灶范围、大小有关，如梗死进展，病情可从肢体远端向近端发展，或累及面部或同侧肢体。本研究中大部分患者病情稳定，6 例出现病情进展，均为面部或肢体轻瘫。临床用于评估卒中严重程度最常用的量表为NIHSS，但NIHSS评分细则中关于本研究这类患者难以评估［18］，此类患者按NIHSS 评分均归为轻型卒中，且由于责任病灶较小且多位于皮层，头颅CT平扫极易漏诊，确诊需依赖头颅MRI的DWI序列。

本次研究中患者呈年轻化，平均起病年龄54.9岁，其中青年患者占26.7%，男性12 例，占80%。脑血管病高危因素筛查发现，前3位的高危因素为高同型半胱氨酸血症（占比66.7%）、高血压（占比60%）、吸烟（占比40%），所有患者均有至少2个脑血管病高危因素，4 例患者有3个，4 例患者有4 个。在一项关于手结区梗死的队列研究中，12例患者中男性9例，最多见的脑血管病高危因素为高血压和血脂代谢异常［19］。该研究同时总结了既往关于手结区梗死病例，发现男性居多，发病年龄多为50岁以上，青年卒中罕见报道，高血压为最常见危险因素。本研究中4 例患者为青年卒中，均有2 个以上的脑血管病高危因素，因此，对于存在高危因素的类似周围神经麻痹的青年患者，需警惕急性缺血性脑卒中的可能。高同型半胱氨酸血症为此类患者的重要危险因素，及时干预十分重要。

本研究中8 例患者存在颅内大动脉狭窄或闭塞，10 例患者新发梗死病灶累及2个及以上部位，推测卒中的病因可能为大动脉粥样硬化，发病机制为大动脉粥样硬化基础上的动脉-动脉栓塞及血流动力学低灌注。Orosz等［20］关于25例手结区脑梗死的研究显示，9例患者颈内动脉狭窄≥50%，占36%，动脉粥样硬化和高血压是最普遍的危险因素。对手结区梗死的病例总结亦发现，此类患者最常见的卒中病因依次为大动脉粥样硬化［21］、病因不明［22-23］、心源性栓塞［11］，多数患者经治疗后预后良好［24-27］。由于易漏诊、误诊，此类患者确诊时常超过静脉溶栓时间窗，无法行静脉溶栓治疗［28-30］，因此常采取常规抗栓、强化降脂治疗。此外，此类患者临床治疗过程中需严密监测血压，避免过度降压，必要时需扩容治疗。本研究中所有患者经治疗后症状基本恢复［31-33］。

本次研究中15例以假性周围神经麻痹起病的急性缺血性脑卒中患者，就诊时表现为单肢无力和（或）麻木起病，无受压、外伤或根性疼痛，病情变化、肌电图不符合常规周围神经病变的临床特点，最终由头颅MRI 确诊。因此，临床上对于有脑血管病高危因素、表现为周围神经麻痹的患者，需警惕急性缺血性脑卒中的可能。