血流导向装置在颅内前循环破裂动脉瘤中的应用效果

杨巧钰 罗 针 赵小燕 李昌泰 杨 威

1）四川大学华西医院 四川大学华西护理学院，四川 成都610041 2）西藏自治区人民政府驻成都办事处医院，四川 成都610041

颅内动脉瘤是临床常见的一种脑血管疾病，由先天异常或后天损伤等造成的局部颅内动脉壁损伤，受血流动力学压力等因素影响，逐渐病理性扩张形成异常瘤状膨出，存在破裂风险［1-2］，也被称为颅内“不定时炸弹”。颅内动脉瘤破裂在导致蛛网膜下腔出血的多种病因中居于首位，占80%左右，一旦破裂有极高的致残、致死率，是最危险的脑血管病之一，发病风险仅次于脑血栓、高血压脑出血等脑血管疾病［3-5］。根据发生部位的不同，颅内破裂动脉瘤可分为前循环破裂动脉瘤（大脑前动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉等）和后破裂循环动脉瘤（大脑后动脉、椎基底动脉等），尤以颅内前循环破裂动脉瘤最常见［6-8］。临床常采用开颅夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤，由于手术创伤较大、操作复杂、难度极高，存在并发症多、风险较高、恢复时间长等问题［9-10］，预后仍不够理想。

血流导向装置是一种新型的神经介入手术方式，可重建血管内血流方向，使动脉瘤血栓化，促进血管内皮的再生及修复，最终使瘤颈闭合而治愈，这一技术的出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念［11-12］。本研究选取2019-10—2022-10华西医院收治的84 例颅内前循环破裂动脉瘤患者为研究对象，分析血流导向装置的临床效果及预后。

1 对象与方法

1.1 对象经医院伦理委员会批准，选取2019-10—2022-10 华西医院收治的84 例颅内前循环破裂动脉瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）经颅脑CT 血管成像（CT angiography，CTA）、数字减影全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）等影像学检查确诊；（3）符合开颅夹闭术、血流导向装置治疗相关指征；（4）患者及家属知情同意；（5）术前血常规、影像学检查等临床资料完整。排除标准：（1）合并脑膜炎等颅内感染者；（2）合并红斑狼疮等自身免疫系统疾病者；（3）合并恶性肿瘤、颅内占位性病变者；（4）合并外伤等其他原因引起的出血性脑血管疾病者；（5）合并传染性疾病、凝血功能障碍、严重感染者；（6）合并其他器质性疾病者。采用随机数字表方法分为观察组（42例）与对照组（42例），2组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组患者采用开颅夹闭术治疗：①患者取平卧位，常规气管插管、消毒铺巾、全身麻醉；②根据术前CTA、DSA 等影像学检查明确动脉瘤位置、大小，决定手术入路；③将患者头部旋转至偏向对侧，暴露出额颞部，切开头皮及颞肌，头皮夹固定好，马蹄形切口切开皮下组织、骨膜，鱼钩固定、翻转皮瓣；④采用颅骨钻打孔，铣开骨瓣，剪开硬脑膜，检查局部张力情况，如果处于较高状态，使用甘露醇脱水，缓慢分离脑组织裂隙；⑤在显微镜视野下，将蛛网膜打开，分离深部组织，结合术前影像学检查情况，探寻至破裂前循环动脉瘤，缓慢分离周围组织，尽可能将瘤颈暴露出来，采用动脉瘤夹夹闭，必要时可暂时阻断动脉；⑥确认夹闭到位后，将颅内血肿清除，清理局部出血渗血点，缝合硬脑膜，关颅完成手术。见图1。

图1 患者入院时行CTA、DSA检查图像Figure 1 Images of CTA and DSA examination of patients at admission

1.2.2 观察组患者采用血流导向装置治疗：①患者取平卧位，常规气管插管、消毒铺巾、全身麻醉；②行股动脉穿刺，实施DSA 等影像学检查，应用50～70 U/kg 肝素钠（国药准字H50020204，深圳市海普瑞药业集团股份有限公司）进行全身肝素化处理；③根据影像学检查明确动脉瘤位置、大小，依据动脉直径和病灶瘤颈宽度选择适宜的Pipeline™Flex 血流导向装置（国械注进20173772468，美国Medtronic 公司），移除包装，充分水化；④在可视化视野下，体外打开血流导向装置保护翼，依次通过071102A 7F 动脉鞘（国械注进20153771153，美国Medtronic 公司）、5F Navien™（国械注进20143036248，美国Medtronic 公司）中间导管建立通路，采用微导丝携带Marksman支架导管［国食药监械（进）字2013第3773849号，美国Medtronic 公司］置于大脑后动脉P2 段，中间导管跟进至海绵窦段，输送事先选择好的Pipeline ™Flex血流导向装置，在大脑中动脉M1段打开，将支架头端锚定于脉络膜前动脉近端，微导丝回撤微导管，原位释放支架；⑤在可视化视野下观察支架打开与贴壁情况，如果覆盖效果不够理想，再次置入1 枚选择 好 的Pipeline ™Flex 血流导向装置，二者重叠2/3左右，确保金属覆盖率良好；⑥复查CTA确认支架打开和贴壁良好，动脉瘤内血栓形成，缓慢回收整体系统，完成手术。见图2。

1.2.3 随访时间：2 组患者均随访6个月。

1.3 观察指标比较2组患者手术情况、恢复效果、相关血清学指标以及并发症发生率。

1.3.1 手术情况：采用手术时间和手术结束时O’Kelly-Marotta（OKM）分级标准进行手术与栓塞效果评估。在OKM 分级中，A 级：瘤体显影95%以上，计1分；B级：瘤体显影5%～95%，计2分；C级：瘤体显影仍有小部分残余，但不足5%，计3分；D级：瘤体完全不显影，计4分［13］。OKM分级分值越高，表示栓塞效果越理想。

1.3.2 恢复效果：采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）及住院时间进行评估。GOS评分［14］在术后6 个月评价，根据患者的恢复情况分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、轻度缺陷5 个等级，依次赋分1～5 分，分值越高意味着预后水平越好。GCS 评分［15］在术后24 h 评估，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动等3 个方面，总分3～15 分，分值越高意味着意识状态越清醒。

1.3.3 血清学指标：分别在术前与术后6个月清晨采集5 mL空腹静脉血，采用M1324R高速离心机（深圳市瑞沃德生命科技有限公司）以2 500 r/min 离心10 min，取上清液置入—27 ℃环境保存待测，采用酶联免 疫 吸 附 法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测半胱氨酰天冬氨酸特异性蛋白酶3（cysteine-containing aspartate-specific proteases-3，Caspase-3）和 基 质 金 属 蛋 白 酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）水平。

1.3.4 并发症：记录脑血管痉挛、脑积水、再次出血等严重并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件，分别以±s、n（%）表示计量、计数资料，行t、χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况与恢复效果观察组患者手术结束时OKM分级、术后6个月GOS评分、术后24 h GCS评分高于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者手术情况与恢复效果比较 （±s）Table 2 Comparison of operation and recovery effect between the two groups （±s）

表2 2组患者手术情况与恢复效果比较 （±s）Table 2 Comparison of operation and recovery effect between the two groups （±s）

组别观察组对照组t值P值n 42 42手术时间/min 80.47±15.35 83.16±14.82 0.817 0.416手术结束时OKM分级/分3.82±0.05 3.67±0.08 10.304＜0.001术后6个月GOS评分/分4.23±0.45 3.71±0.58 4.591＜0.001术后24 h GCS评分/分15.18±2.79 12.36±2.54 4.844＜0.001住院时间/d 17.21±3.87 24.36±5.25 7.105＜0.001

2.2 手术前后血清学指标比较2 组患者术后6 个月Caspase-3、MMP-9水平均低于术前（P＜0.05），观察组患者术后6 个月Caspase-3、MMP-9 水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者手术前后血清学指标比较 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of serological indexes before and after operation between the two groups (μg/L，±s）

表3 2组患者手术前后血清学指标比较 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of serological indexes before and after operation between the two groups (μg/L，±s）

组别观察组对照组t值P值n 42 42 Caspase-3术前589.52±124.19 594.67±132.56 0.184 0.855术后6个月157.38±45.15 294.76±58.43 12.057＜0.001 MMP-9术前28.45±11.58 27.91±12.32 0.207 0.837术后6个月12.83±2.41 18.62±3.58 8.695＜0.001

2.3 并发症观察组患者总并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者并发症比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 讨论

颅内前循环动脉瘤属于较常见、非常严重的脑血管疾病，中国人群的发病率为7%左右，其中约0.25%的患者发生动脉瘤破裂［16-18］。一旦发生破裂出血，可导致颅内压大幅升高，引起周围脑组织损伤，患者出现意识模糊、休克，临床症状复杂，甚至形成脑疝，危及生命安全，后期还可造成相应功能障碍后遗症，致残、致死率极高［19-20］。颅内前循环破裂动脉瘤需尽快手术治疗，控制病情发展，这也是神经手术中技术要求最高的手术之一，传统开颅夹闭术的治疗效果不佳，创伤大、恢复慢，且容易引起再次破裂出血等严重并发症［21-23］，临床救治难度也会成倍加大。

血流导向装置本质上是一种密网支架，属于针对载瘤动脉的新型介入栓塞器械，依靠细密、高金属覆盖率的网孔干扰动脉瘤的血流，动脉瘤体内的血液淤积形成血栓，实现动脉瘤完全闭塞［24-26］，且密网支架能够供血管内皮细胞攀爬覆盖，使得动脉瘤颈形成永久的生物性封闭，帮助载瘤动脉恢复正常的血管和血运［27-30］。目前，血流导向装置技术已在国内外大型神经介入中心逐渐开展，为颅内前循环动脉瘤患者的治疗带来新的思路［31-33］。

OKM 分级是国际公认的一种栓塞效果评估标准，通过观察颅内动脉瘤在实施手术治疗后的造影表现变化，从血流动力学的角度评价栓塞效果，其中D 级为完全栓塞，C 级为基本栓塞，可精确描述颅内前循环动脉瘤术后的栓塞效果［34-36］。GOS 评分是一种临床应用非常广泛的长期预后评价体系，能够较好反映颅内前循环动脉瘤患者经手术治疗随访后的机体生理状况，以此体现手术的长期疗效［37-38］。GCS评分是临床评估患者意识状态、昏迷程度的方法，使用非常简便，特别是在脑部损伤患者中的应用更为普遍，是判断近期颅脑损伤严重程度和恢复效果的主要标准［39-40］。本研究显示，观察组患者手术结束时OKM分级、术后6个月GOS评分、术后24 h GCS评分均高于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），证实血流导向装置治疗颅内前循环破裂动脉瘤患者，能够显著提升栓塞效果，改善预后，缩短住院时间，临床疗效显著。同时，研究还显示观察组患者术后6个月的血清Caspase-3、MMP-9 水平及并发症总发生率均低于对照组（P＜0.05）。Caspase-3是机体中非常重要的一种蛋白酶，也是介导细胞凋亡最主要的终末剪切酶，在这一过程中发挥十分关键性的作用，还参与颅内动脉瘤的形成和破裂，在凋亡信号传导的许多途径中均起重要作用［41-42］。MMP-9 是基质金属蛋白酶，主要的生理功能是降解细胞外基质和重塑动态平衡，在病理状态下可被大量激活，参与动脉粥样硬化发生、发展的病理生理过程，削弱斑块纤维帽，促使斑块破裂。研究显示，Caspase-3、MMP-9在颅内动脉瘤的形成与破裂中均有举足轻重的作用，其体内水平与病情严重程度呈明显正相关［43-44］。血流导向装置在颅内前循环破裂动脉瘤患者中的应用是一种创新性的新材料和新疗法的结合，能够更大程度降低体内Caspase-3、MMP-9水平，促进机体恢复正常的生理状态，术后脑血管痉挛、脑积水、再次出血等严重并发症的发生率更低，显著提高手术安全性，大幅度降低手术费用，让患者得到实惠，节省大量医保资金。

颅内前循环破裂动脉瘤患者应用血流导向装置能够显著提升栓塞效果，改善血清学指标水平和预后，缩短住院时间，降低并发症发生率，临床应用价值显著。