颈动脉超声 高分辨MRI联合血清miR-27a预测颈动脉支架植入术后抗血小板治疗患者预后的价值

杨 静 张 玲 李秀岩 周欣彤

大庆龙南医院，黑龙江 大庆163453

颈动脉狭窄是一种主要由颈动脉粥样硬化引起的脑血管疾病，硬化斑块逐渐增大使颈动脉管腔出现狭窄，从而引起脑灌注不足，是缺血性脑卒中的重要发病原因［1-2］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁 共 振 血 管 造 影（magnetic resonance angiography，MRA）、经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）及计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）是颈动脉狭窄诊断的常用方式［3-4］。DSA是颈动脉狭窄诊断的金标准，然而该方法有创且费用高昂，因此不作为首选诊断方式［5］。CTA 和MRA 的侵入性小于DSA，但仍需使用造影剂，可能增加过敏和肾功能恶化的风险［6］。相较而言，超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查更安全、费用更低，患者接受度更高。

颈动脉支架植入术已被证明是治疗颈动脉狭窄的有效方法，可改善颈部血管供血区域器官血流灌注，降低脑卒中发生风险［7］。术后为防止形成凝血块，患者需进行长期的抗血小板治疗，大部分患者使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗［8］，然而仍有部分患者发生心脑血管不良事件，预后较差。因此，早期预测患者预后对选择合适的治疗方式，及早干预高危因素，从而改善患者预后具有重要意义。

颈动脉超声血流参数是评价颈动脉血流动力学变化的有效指标，已被证实与患者病情严重程度有关［9］。高分辨MRI 能够对图像进行多序列、多对比的采集和重建，对斑块的危险分级评估具有重要意义［10］。微小RNA（microRNA，miRNA）-27a 是一种与动脉粥样硬化发生、发展有关的小分子RNA，且与急性肺栓塞、淋巴瘤和缺血性脑卒中等患者的预后有关［11-13］。本研究旨在探讨颈动脉超声、高分辨MRI参数联合血清miR-27a 预测颈动脉狭窄术后患者预后的价值，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象研究对象为2021-01—2022-12 大庆龙南医院治疗的颈动脉狭窄患者。纳入标准：（1）诊断依据《颈动脉狭窄诊治指南》中颈动脉狭窄的判定标准［14］；（2）单侧病变，年龄18～80 岁；（3）接受颈动脉支架植入术治疗，术后应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗；（4）影像学及术后病理资料完整。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍、冠心病或周围神经病变者；（2）合并颅内器质性病变者；（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病或感染性疾病者；（4）伴痴呆或精神疾病者；（5）随访期间失访者。最终纳入110例患者，男74例，女36例，年龄（63.28±7.41）岁。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检查：治疗前应用彩色多普勒超声诊断仪对所有研究对象进行检查，探头频率为10 MHz。患者取仰卧位，颈后部垫薄枕，头部向对侧稍偏，使颈部充分暴露。由同一位超声科医师对患者双侧颈总动脉、颈内动脉及两者交界处等进行检查，观察血流动力学变化，测定并记录平均血流速度（mean flow velocity，MFV）、舒张末期最低血流速度（end diastolic velocity，EDV）及最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）。颈动脉狭窄率的计算公式：狭窄率/%=1-狭窄段最窄直径/狭窄段最窄直径处估计的最初直径×100%。见图1A～B。

1.2.2 高分辨MRI 检查：治疗前采用GE Discovery MR750 3.0T 进行检查。患者取仰卧位，将颈部血管充分暴露，对双侧颈动脉先行2D-TOF 扫描，最大密度投影重建磁共振血管成像的矢状图像对颈动脉分叉处进行准确定位，然后以分叉处为中心对颈动脉分叉层面上下2 cm 范围内的血管进行轴位扫描，记录斑块偏心指数和斑块强化程度。见图1C～D。

1.2.3 血清miR-27a检测：治疗前抽取所有研究对象的空腹静脉血2 mL 存放于EDTA 抗凝管中，离心后取上清，置于于—80 ℃冰箱中。应用荧光定量PCR进行血清miR-27a 水平的检测，使用Trizol 试剂盒提取血清总RNA，使用逆转录试剂盒得到cDNA，以cDNA 为模板进行扩增。以U6 为内参，引物由上海生 工 提 供，引 物 序 列：（1）miR-27a 正 向 引 物：5'-CTCAAGCGCATCTTGACATCCG-3'；反向引物：5'-CGCCTTCTTGGATTCTGTCCCT-3'。（2）U6正向引物：5'-ACACATTCACAACAGTGACTC-3'；反向引物：5'-GATACATCCGCACACGACG-3'。血清miR-27a的相对表达水平采用2-△△Ct法计算。

1.2.4 收集一般资料：收集并记录患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史，计算体重指数（body mass index，BMI）。

1.2.5 预后评估：患者出院后通过定期门诊随访或电话询问的方式了解不良事件或结局，随访时间为1 a。若出现脑卒中、心肌梗死、心绞痛、心律失常等心脑血管疾病及死亡等不良事件，则定义为预后不良。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。采用均数±标准差描述符合正态分布的计量资料，组间数据的比较采用t检验。采用频数表示分类变量，组间数据的比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析对两连续性变量之间的相关性进行评估。颈动脉血管超声和血清miR-27a 预测颈动脉狭窄患者预后的效能采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线进行评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者一般资料比较110 例患者中预后良好者83 例，预后不良者27 例。预后良好组和预后不良组患者性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同预后患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of patients with different prognosis

2.2 不同预后患者颈动脉超声、高分辨MRI参数和血清miR-27a 水平比较与预后良好组比较，预后不良组PSV、斑块强化程度和血清miR-27a水平显著高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），而2组MFV、EDV 和斑块偏心指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同预后患者颈动脉超声血流参数、高分辨MRI参数和血清miR-27a水平比较Table 2 Comparison of carotid ultrasound blood flow parameters，high-resolution MRI parameters and serum miR-27a levels in patients with different prognosis

2.3 颈动脉超声、高分辨MRI 参数与血清miR-27a水平的相关性分析颈动脉狭窄患者的MFV和PSV与血清miR-27a 水平呈显著正相关（P＜0.05），而EDV、斑块偏心指数和斑块强化程度与血清miR-27a水平无显著相关性（P＞0.05），见表3、图2。

表3 颈动脉超声血流参数、高分辨MRI参数与血清miR-27a水平的相关性Table 3 Correlation between carotid ultrasound blood flow parameters，high-resolution MRI parameters and serum miR-27a levels

2.4 颈动脉超声、高分辨MRI 参数、血清miR-27a水平与颈动脉狭窄率的相关性分析颈动脉狭窄患者的MFV、EDV、PSV、斑块偏心指数、斑块强化程度和血清miR-27a 水平均与颈动脉狭窄率呈显著正相关（P＜0.05），见表4、图3。

图3 颈动脉超声血流参数、高分辨MRI参数、血清miR-27a水平与颈动脉狭窄率的相关性Figure 3 Correlation between carotid ultrasound blood flow parameters， high-resolution MRI parameters，serum miR-27a level and carotid artery stenosis rate

表4 颈动脉超声血流参数、高分辨MRI参数、血清miR-27a水平与颈动脉狭窄率的相关性Table 4 Correlation among carotid ultrasound blood flow parameters，high-resolution MRI parameters，serum miR-27a level and carotid artery stenosis rate

2.5 颈动脉超声、高分辨MRI 参数和血清miR-27a水平预测患者预后的价值PSV预测颈动脉狭窄患者预后的AUC 为0.764（95% CI：0.662～0.866），敏感度为85.2%，特异度为61.4%；斑块强化程度预测颈动脉狭窄患者预后的AUC 为0.649（95% CI：0.519～0.779），敏感度为51.9%，特异度为79.5%；血清miR-27a 水平预测颈动脉狭窄患者预后的AUC 为0.832（95%CI：0.748～0.916），敏感度为92.6%，特异度为71.1%；三者联合预测颈动脉狭窄患者预后的AUC 为0.895（95% CI：0.830～0.960），敏 感 度 为85.2%，特异度为81.9%。见图4。

图4 颈动脉超声、高分辨MRI 参数和血清miR-27a 水平预测患者预后的ROC曲线Figure 4 ROC curve of carotid ultrasound，high-resolution MRI parameters and serum miR-27a level predicting prognosis of patients

3 讨论

颈动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的结果，当颈动脉狭窄病变进一步发展，病情较严重时，需进行手术治疗［15-16］。颈动脉支架植入术是治疗颈动脉狭窄的一种常规且有效的方式，患者术后积极使用抗血小板药物，可使高危人群缺血性脑卒中的发生风险降低，但近年来的研究表明仍有部分患者预后不良［17-20］。通过影像学检查和血清标志物检测等无创、快速、简便的手段早期对患者预后进行预测，能够指导临床选择合适的治疗方式，早期干预危险因素，从而改善患者预后。

本研究显示，在接受颈动脉支架植入术及抗血小板治疗的颈动脉狭窄患者中，术后发生预后不良的比例24.55%，与既往研究［21］报道结果相近。颈动脉超声检查的定量参数MFV、PSV、EDV 可反映颈动脉狭窄患者的血流动力学情况。当颈动脉出现狭窄时，血管管径变小，血流速度增快。研究显示，颅外段颈内动脉狭窄可使颅内动脉发生低灌注，从而导致局部脑组织缺血，颈动脉狭窄越严重，血流相对于斑块的切应力作用越大，促使斑块表面破裂形成新的血栓，加快缺血性脑卒中的发生［9］。本研究显示预后良好组患者的PSV显著低于预后不良组，与文献［9］报道结果一致。高分辨MRI可通过检测信号强弱显示斑块的内部构造。本研究显示，预后不良组的斑块强化程度显著高于预后良好组。研究显示，脑卒中病情程度越严重的患者血管炎性反应越明显，更易发生炎性细胞浸润和血管内皮损伤，导致脂质聚集，从而强化程度更明显［10］。

miRNA是一类长约22个核酸的单链成熟内源性非编码小分子RNA，可调控细胞多种生物学功能，参与脂质代谢、血管生成及炎性反应等生物过程［22-23］。miR-27a是一种基因间miRNA，可通过调控糖脂代谢、脂肪细胞分化、血管生成及炎性因子的表达等过程影响颈动脉粥样硬化的发生、发展［24］。此外，miR-27a可促进胆固醇流出，增加细胞内脂质蓄积［25］。研究表明，血清miR-27a水平升高是颈动脉粥样硬化的独立影响因素，且与病情严重程度有关［26］。本研究显示，相较于预后良好组，预后不良组患者血清miR-27a水平显著升高，提示较高血清miR-27a水平的患者可能病情较重，从而预后较差。此外，本研究分析了颈动脉超声、高分辨MRI参数和血清miR-27a水平预测患者预后的价值，结果显示PSV、斑块强化程度和血清miR-27a水平单独预测的灵敏度或特异度不佳，而三者联合预测颈动脉狭窄患者预后的效能较好，敏感度、特异度较高。颈动脉血管超声、高分辨MRI参数联合血清miR-27a 水平对颈动脉支架植入术及抗血小板治疗的颈动脉狭窄患者的预后预测具有一定价值，可为临床提供一定参考。