围手术期营养风险与髋部骨折患者静脉血栓栓塞症的关系

何苗，彭容，田金山，刘璇，邓磊，吴茜

疾病相关营养不良是全球重大的公共卫生问题，与住院患者的高发病率、高致残率和高病死率密切相关［1-3］。营养风险是指营养和代谢相关因素导致患者不良临床结局的风险［4］。围手术期因疾病、创伤、手术、失血、疼痛和禁食等原因，患者普遍存在蛋白分解和能量失衡，营养风险不可忽视［5］。然而，因临床营养关注不足及临床营养学科发展滞后，围手术期患者接受营养风险的筛查率和营养治疗率普遍较低。如何有效地预防和降低营养风险以提高医疗安全质量是目前围手术期医学的热点问题。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）围手术期高发，亦与高病死率相关［6-7］，血管内皮细胞损伤、血流淤滞和血液高凝状态是其发生机制。研究显示，年龄、性别、高血压、手术、麻醉、感染及长期卧床等是围手术期VTE发生的影响因素［8］。动物研究发现，营养不良可能是VTE发生的重要影响因素［9-10］，然而临床研究中尚缺乏两者的关联证据。本研究选取围手术期营养和VTE风险的“双高”人群——髋部骨折患者为观察对象，拟揭示围手术期营养风险与VTE的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—2022 年6 月于成都大学附属医院（成都市创伤骨科研究所）就诊，因摔伤或扭伤导致单侧髋部骨折择期行手术的患者，年龄18～90 岁。排除标准：（1）当次住院期间行二次手术或其他手术。（2）严重肝肾功能、心肺功能及凝血功能异常。（3）既往VTE病史。（4）合并免疫或严重代谢性疾病（如活动性肺结核、恶性肿瘤及严重糖尿病合并并发症等）。（5）临床资料不完整。最终纳入患者379 例。其中，围手术期发生VTE 的患者（VTE 组）133 例（35.1%，包括129 例深静脉血栓和4 例合并下肢深静脉血栓和肺栓塞），非VTE组246例（64.9%）。本研究已通过成都大学附属医院伦理委员会批准（伦理号：PJ2022-100-01）。

1.2 资料收集 利用医院信息系统和手术麻醉管理系统收集与围手术期营养风险和VTE 相关的临床信息。（1）基本信息：年龄、性别、就诊时间（患者受伤至医院就诊的时间）［11］、合并伤及术后住院天数。（2）手术和麻醉记录：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术方式、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、手术医生（A、B、C组，3组主刀医师均具备20年以上的临床工作经验）、术中失血量及围手术期输血情况。（3）营养风险相关指标：入院时营养风险筛查表-2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）评分（NRS-2002≥3 分时提示存在营养风险）［4］、入院时和术后24 h内的预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）=白蛋白（ALB）（g/L）+5×淋巴细胞（×109/L），前白蛋白（PA）和血红蛋白（Hb）。（4）炎症指标：入院时和术后24 h内的中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。（5）结局指标：围手术期发生VTE，彩色多普勒超声或CT静脉成像明确下肢静脉血栓形成或肺栓塞［12］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析围手术期VTE的独立影响因素。利用MedCalc 19.3.1 绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并用DeLong 检验比较各指标曲线下面积（AUC）差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非VTE 组与VTE 组临床特征比较 本研究中NRS-2002≥3分的患者为162例（42.7%）。与非VTE组比较，VTE 组年龄偏大，合并高血压、就诊时间＞2 d、接受（空心/髓内钉）内固定手术、围手术期输血和ASA Ⅲ—Ⅳ级患者比例，入院时NRS-2002 评分和术后24 h NLR 更高；入院时和术后24 h PNI、Hb，入院时PA均低于非VTE组（P＜0.01），见表1。

2.2 围手术期发生VTE 影响因素的Logistic 回归分析 以年龄、高血压（否=0，是=1）、就诊时间（≤2 d=0，＞2 d=1）、入院时NRS-2002评分、ASA分级（Ⅰ—Ⅱ=0，Ⅲ—Ⅳ=1）、手术方式（髋关节置换术=0，内固定术=1）、围手术期输血（否=0，是=1），入院时PNI、PA 和Hb，术后24 h PNI、Hb 和NLR 为自变量，是否发生VTE为因变量（否=0，是=1）进行Logistic回归分析。结果显示，患者行内固定术，入院时PNI 降低，入院时NRS-2002 评分和PA 升高，就诊时间＞2 d，ASA分级Ⅲ—Ⅳ级是髋部骨折围手术期发生VTE的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis for perioperative VTE in patients with hip fracture表2 髋部骨折患者围手术期VTE的多因素Logistic回归分析

2.3 ROC 曲线分析 ROC 曲线结果显示，入院时NRS-2002 评分和入院时PNI 对髋部骨折患者围手术期VTE的整体预测价值较高，优于其他指标，截断值分别为3分和39.98，两者的预测能力差异无统计学意义，见表3、图1。

Fig.1 ROC curve of perioperative VTE prediction in patients with hip fracture图1 各指标预测髋部骨折患者围手术期VTE的ROC曲线图

Tab.3 Comparison of AUC for independent factors of perioperative VTE in patients with hip fracture between different time points表3 髋部骨折患者围手术期独立影响因素的AUC比较

3 讨论

NRS-2002 是目前唯一以改善临床结局为目标且具有较强循证基础的营养风险筛查工具，≥3分时提示存在营养风险［4］。据报道，24%～51%的外科患者有营养风险［13-15］，其发病率在老年患者中高达60%～86%［14-16］。Thomas等［13］采用NRS-2002对德国1 244例14～91岁的择期手术患者进行筛查，其营养风险的发生率为24.1%。Geurden 等［14］采用NRS-2002对比利时3家综合医院的择期行大型手术的患者筛查发现，营养风险发生率为51.4%。Zhang等［15］利用NRS-2002 对我国915 名择期非心脏手术老年患者进行筛查，其营养风险率为53.6%。本研究中单侧髋部骨折择期行手术的患者术前NRS-2002≥3分为162例（42.7%）。

研究显示，约51.8%的住院患者存在VTE风险，10%的医院死亡与VTE 有关，我国每天有六百余万住院患者面临医院获得性VTE 风险，其中外科的风险显著高于内科［6］。抗凝、抗血小板聚集和溶栓是VTE常用的防治方案，但会增加出血风险，导致手术延迟、住院时间延长以及增加围手术期不良结局风险。因此，寻找围手术期VTE的高危风险因素，对预防或延缓VTE 的发生具有重要价值。Noguchi 等［9］发现，营养补充对卒中易感型自发性高血压模型大鼠有明显的抗脑微血管血栓形成作用。Tokajuk等［10］证实补充乳清蛋白可抑制成年大鼠深静脉血栓的形成，提示营养状态可能是VTE的重要影响因素。在肿瘤［17］、结核［18］、COVID-19［19］和接受30 min 以上全身麻醉的大手术［20］的患者中，营养不良与VTE 存在相关性。Lijfering 等［21］考虑营养干预可能降低静脉血栓形成的风险，但因伦理问题、临床影响因素众多、随访限制以及幸存者偏差的影响，难以通过前瞻性的临床研究证实。本研究采用回顾性病例对照研究探索围手术期营养风险与VTE 的相关性，发现患者行内固定术，入院时PNI 降低，NRS-2002 评分和PA 升高，就诊时间＞2 d，ASA 分级Ⅲ—Ⅳ级是髋部骨折围手术期发生VTE的独立危险因素。

本研究中接受内固定术的患者围手术期VTE风险约为接受髋关节置换术患者的3 倍，可能是接受内固定术的患者术后疼痛程度更重、活动受限和卧床时间更长［22］，因而营养风险更高。ASA 分级主要根据麻醉前患者的身体综合情况和手术风险进行分级，与患者的病情程度、围手术期并发症和死亡率均呈正相关［23］，本研究显示，与ASA Ⅰ—Ⅱ级的患者比较，ASAⅢ—Ⅳ级患者VTE 风险更高。研究表明髋部骨折患者尽早入院手术可降低围手术期的并发症和死亡率［24-25］，本研究发现髋部骨折患者早入院就医，其VTE的风险更低，这可能与患者及早地接受了规范化的诊疗护理和手术有关。炎症可促发VTE的形成，其中NLR 是反映机体免疫失衡和全身炎症性反应的潜在生物标志物，在多项临床研究中证实其预测疾病不良预后的能力［26］。但本研究并未发现NLR 与围手术期VTE 的独立相关性，可能与所有患者围手术期预防性使用抗生素有关。NRS-2002 包含疾病、营养状态和年龄3个方面的评分，可见年龄也是营养风险考虑的重要因素，且年龄亦与VTE 相关［6］，但本研究未发现年龄是髋部骨折患者围手术期VTE 的独立影响因素，可能原因是本研究中2 组患者的年龄均呈偏态分布，以老年患者居多。

NRS-2002［4，27］、PNI［9］和血浆PA［28-29］均被用于营养风险筛查。本研究中入院时NRS-2002 评分和PNI对髋部骨折患者围手术期VTE的整体预测价值优于其指标，两者间的预测能力差异无统计学意义。VTE组入院时PA低于非VET组，但回归分析显示入院PA升高与围手术期VTE风险升高有关，与既往研究结果不符［28-29］，可能是2 组的样本不均衡和入院时PA 正常的患者占比过少导致的。未来需要大样本、多中心或前瞻性的研究进一步验证PA与围手术期VTE的关联性。

综上所述，手术方式、入院时PNI、NRS-2002 评分、ASA 分级和就诊时间是髋部骨折围手术期发生VTE的影响因素，且NRS-2002和PNI对VTE发生具有一定的预测价值，为围手术期VTE 的防控及合理选择简易的围手术期营养风险筛查工具提供重要参考。