这种“清水鼻涕”会要命

闫伟

41 岁的刘先生一年前不慎跌倒，撞到头部，当时检查没有发现严重的颅内损伤。刘先生自己也没有明显不适症状，所以很快就回归正常生活。但是，没过多久，奇怪的事情发生了，刘先生的左侧鼻孔总会间歇性地流出“清水鼻涕”，低头或者大便时流量比较多，而且最让他苦恼的是每间隔几个月他就会得肺炎，每次要住院治疗才会好转。第四次发生肺炎时到医院就诊时，呼吸科医生仔细检查后提醒他，需要到神经外科进一步排查。

鼻子流水、得肺炎，为什么要看神经外科呢？

刘先生在进行了头颅CT 和磁共振检查后，终于找到了他总是流清水鼻涕和得肺炎的原因。原来，刘先生之前的外伤导致了颅底骨折，后来逐渐进展为脑脊液漏，颅内的脑脊液经过颅底的漏口，进入鼻腔，当脑脊液流到鼻腔外时，就能看到鼻腔流清水；而脑脊液流到咽部、气管，就会反复引发肺炎。

CT结合磁共振检查，不仅能明确疾病的原因，还能准确定位漏口的位置。医生就可以根据漏口的特点，采取内镜下经鼻微创手术修补漏口。这样，刘先生的“清水鼻涕”终于止住了，肺炎也治愈了。事实上，像刘先生这样的情况算是不幸中的万幸了，因为脑脊液漏容易引起颅内感染，可能会危及生命。

脑脊液是存在于脑室及大脑和脊髓表面的一种无色透明液体。它主要作用有两点：一是支撑和保护大脑和脊髓；二是帮助清除神经系统的某些代谢产物。由于正常的脑脊液完全透明，看起来就像纯净水一样，所以发生脑脊液鼻漏时，给人的印象就像是鼻子流“清水鼻涕”。

正常情况下，脑脊液仅存在于中枢神经系统，通过硬脑膜、颅骨等结构与其他器官相隔绝。当发生外伤、经鼻手术或其他一些尚不明确的原因时，这层屏障被破坏，就会出现脑脊液漏。

腦脊液漏最常见的表现为鼻腔或耳朵间断或持续流出清亮、水样液体，在低头、用力提重物或大便等情况下有流量增加的特点。如果脑脊液漏的流量比较大，会出现低颅压的表现，这时最典型的特征是直立性头痛，平躺后头痛缓解。约四分之一的脑脊液漏患者会出现颅内感染，这时症状会更加严重，主要表现为头痛、发热，甚至意识模糊，严重的可能危及生命。所以，一旦出现脑脊液漏，务必重视！不过还需注意的是，部分脑脊液漏的位置不是在颅底，而是在脊柱，脑脊液流进椎管内或腹腔，体外看不到明显的流水，可称之为“隐性脑脊液漏”，这时的主要症状就是直立性头痛。

冬天到了，很多人会出现感冒、鼻炎等疾病症状，这些都可能引起鼻腔流液。而脑脊液漏跟这些表现的主要区别是：脑脊液是清亮的，不是黏稠的；单纯脑脊液漏一般没有鼻部瘙痒、打喷嚏等过敏的表现。因此，诊断脑脊液漏除了典型的临床表现外，还要看看患者有没有外伤或头部、鼻部手术病史，再通过头颅CT、磁共振等方式进一步寻找漏口，帮助确定诊断。

脑脊液漏的治疗主要包括保守治疗和手术两种。事实上，非手术的保守治疗是首选，具体措施有：绝对卧床休息，头部建议抬高30°，尽量避免用力咳嗽，保持大便通畅，不要用纸巾或毛巾堵鼻腔或者耳道。大多数脑脊液鼻漏通过这种方式可以得到缓解。如果脑脊液漏持续几个星期仍不能好转，或者有加重表现，那就需要手术了。手术方式可以有脑脊液引流，或者直接经鼻腔或开颅修补漏口。对于隐性的脑脊液漏，如果保守治疗不能缓解，可以行硬膜外血贴治疗。

选择开颅还是经鼻修补脑脊液漏，主要取决于漏口的位置和数量，因此术前通过CT 和磁共振精准定位漏口很重要。事实上，随着技术的进步，大部分脑脊液漏都可以通过经鼻微创手术成功修补。接下来让我们看看开颅修补和经鼻修补分别有哪些优缺点。

如果选择开颅修补，其优点显而易见，那就是可视范围广，可同期处理颅内其他病灶。但是，选择开颅手术的话，硬脑膜愈合能力差，切口较大，还有可能难以直视漏口。因此，一般漏口靠前或存在多发漏口，同时合并其他颅内病灶的情况时才采用开颅修补。

与之相对，经鼻修补适用于大部分脑脊液鼻漏，包括蝶窦、中后组筛窦，因为经鼻修补能直视漏口，可视区域内可进行充分探查，修补材料取材方便，外观无切口。当然，这种手术也存在修补区域受限制的缺点。

编辑/朱秋悦