基于数据挖掘技术总结姚新苗教授治疗膝痹病的用药规律

李桂锦,陈小刚,陈智能,谢跃鹏,姚新苗

(浙江中医药大学附属第三医院·浙江 杭州 310005)

古代无膝痹病名,国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》[1]将膝痹称为膝关节骨性关节炎(knee joint osteoarthritis,KOA),该病是以关节软骨退变与磨损、软骨下骨质增生为主的关节病变,临床表现以膝关节疼痛、肿胀、关节畸形、功能障碍等为主要特征[2-3],严重影响患病人群的生活质量。本病好发于中老年人,65岁以上的人群中,超过一半为骨关节炎患者,女性发病率高于男性[4]。中医认为膝痹病病变部位在膝,《素问·脉要精微论》曰：“膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣;膝乃筋之大汇,病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”。姚新苗教授,浙江省国医名师,第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事中医骨伤临床、教学、科研工作, 其临证治疗膝痹病经验丰富,且取得较好的疗效,有效延缓了疾病进展,多维度提高了患者的生活质量。本研究基于古今医案云平台,采用频数和关联分析对姚教授治疗膝痹病的辨证用药规律进行挖掘和分析,以探究其学术思想,为临床诊治膝痹病提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 所有病例资料均来自于2011年1月—2018年8月姚新苗教授诊治的膝关节骨性关节炎(膝痹病)患者,全部内容由姚新苗教授本人亲诊并口述,学生记录并存档。内容包括患者一般情况、病史、中西医诊断、中医证型、中医治法、方药和相关理化检查等。

1.2 纳入标准 1)膝痹病的诊断符合2019年中华中医药学会中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病的诊断标准[5];2)近1 周未服用其他药物或进行相关治疗;3)年龄≥40岁;4)自愿接受其治疗并且已填写《知情同意书》。

1.3 剔除标准 1)病例资料不完整者; 2)同时使用其他不明药物治疗,或病情反复,不能确定疗效者。

1.4 数据录入及规范化处理 应用门诊诊疗系统及纸质病例将2011年1月—2018年8月符合研究标准的病例资料全部录入《膝关节骨性关节炎病例报告表》,内容包括：病历号、姓名、性别、年龄、主诉、体格检查、化验检查、中医证候、方剂、中药名称、剂量等信息,进一步进行数据预处理,将医案资料录入古今医案云平台,数据的录入与审核由双人负责。

参考《中医临床术语规范》《中医鉴别诊断学》等进行规范,参照全国第七版教材《中药学》及《中华人民共和国药典》等内容进行中药名称规范。

1.5 数据分析 运用古今医案云平台软件(V2.2.1)对所筛选出的姚教授治疗膝痹病的192则医案进行挖掘分析,主要分析常用药物的使用频次、性味归经及常用的方剂频次;利用关联和聚类分析算法挖掘姚教授治疗膝痹病的常用药对和角药。

2 结果

2.1 用药频次分析 本研究共纳入192 则膝痹病医案,药物193 味,药物使用总频次2 513 次。使用频次前10位的药物为牛膝、桂枝、土茯苓、甘草、生地黄、茯苓、陈皮、大枣、木瓜、生姜,用药频次≥50 次的药物共12 种,见表1。

表1 高频药物使用分布及剂量(频次≥50次)

2.2 中药属性统计 对192 则处方所用中药进行药物属性及功效分析,药性以温性药物使用最高,达776 频次,其次为寒、平,见图1。药味以苦、辛、甘为主,见图2。归经以归肝、脾、肾经为主,见图3。对姚新苗教授处方中的药物功效进行统计,用药功效频数≥110 的药物共8 种,见表2。

图1 处方中用药四气雷达图

图2 处方中用药五味雷达图

图3 处方中用药归经雷达图

表2 药物功效分布(频次≥110 次)

2.3 药物关联分析 对处方进行组方关联规则分析,设置置信度为0.50,支持度为0.02,获得20条中药组合关联规则,支持度最高组是牛膝和土茯苓,见表3。分析证型与药物的关联规则,设置置信度为0.80,支持度为0.5,得到的强关联规则,姚教授临床膝痹病中最常见的为肾虚血瘀型及肝肾亏虚型,常用的药物为补骨脂、骨碎补、仙灵脾、山药、丹参等,即姚教授自拟方益骨汤;肝肾亏虚型常用方为独活寄生汤,见图4。

图4 证候与中药关联分析图

表3 中药关联规则分析表

2.4 中药聚类分析 对录入处方中的使用频次前15位中药进行聚类分析,聚类分析采用欧式距离,最长距离进行分类,当距离为4.25时,将上述中药分为4 组;第 1 组：大枣、生姜; 第 2 组：甘草、柴胡、黄芩; 第 3 组：土茯苓、绵萆薢;第 4 组：茯苓、鸡血藤、生地、木瓜。见图5。

图5 处方中药物聚类

2.5 常用方剂统计 姚新苗教授治疗膝痹病,临床以经方及自拟方为主,使用频次前5 位的分别为黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、益骨汤、自拟外洗方、独活寄生汤。见表4。

表4 常用方剂统计表

3 讨论

膝痹病是困扰我国中老年人的常见病之一,疾病社会负担较重[6],据统计在我国60岁以上人群发病率高达50%,75岁以上者达 80%[7],因此如何延缓疾病进展尤为重要。姚新苗名老中医治疗膝痹病经验丰富,并具有一定的特色。其认为膝痹病内因乃肝肾亏损、筋骨失养,夹杂风、寒、湿外因所致,病机兼有“不荣则痛”与“不通则痛”[8]。因此治疗过程中多以补益肝肾为主,且活血要贯穿始终。

本研究对姚教授192 首处方进行分析后得出,姚教授临床中使用频次前3 的中药为牛膝、桂枝、土茯苓,所用中药药性以温性药物使用最高,达776 频次,药味以苦、辛、甘为主,归经以归肝、脾、肾经为主,药效以补肝肾、强筋骨为主,均超过200频次。姚教授认为,本病性质为本虚标实,本虚为肝肾亏虚,标实为风、寒、湿、热、痰、瘀、毒。六淫外袭是痹证发生的首要因素,但正气强弱起决定因素[9];因此治疗过程中,多以补益肝肾为主。肝主筋,又藏血,“膝者,筋之府”,若肝失所养,则筋失所养,故关节屈伸不利[10],膝关节活动有赖于筋与肝的功能状态,因此膝痹要从肝论治,既要养肝又要柔肝。肾藏精,主骨,生髓,精足则髓满,髓在骨内,髓充则骨强。肝肾共居下焦,肝藏血,肾藏精,精可化血,血能养精,肾精能滋养肝血,使肝血充盈,肝血能补益肾精,使肾精充足,因此肝肾同源即精血同源。 在强调“肝主筋”同时,需要“筋骨并重,筋柔骨正”的动态平衡。肾精充盈,骨骼坚韧,因此膝痹需肝肾同治。脾主四肢肌肉,脾气健运,则四肢营养充足,肢体灵活有力。若肝肾亏虚,则气血精微无法充容血脉,脾运不健不能化生水谷精微,水湿痰饮停滞闭阻经络,筋骨失去精微气血的濡养,致骨枯筋废、经筋瘘软,而若筋骨肌肉萎软,且气血不足,关节劳损,最终发为膝痹。

中药四气分析显示姚教授温性药物的使用频率最高,其次为平性。膝痹者多兼寒湿,湿为阴邪,得温则化,故温性药可化散寒湿,有祛湿润筋之功[11]。“四肢为诸阳之本”,阳虚不能温煦筋骨故出现身体痛、骨节痛。《素问·调经论》云： “血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之”。故使用温性药可使脉道充盈,血流得畅,亦有消瘀散结之效[12]。平性药随证配伍,遇寒则寒,遇热则热,适用范围广泛[13]。

对药物关联分析及聚类分析结果显示,姚教授治疗膝痹主张标本兼治,化瘀通络以治其标, 补益肝肾以培其本,同时重视疏肝调脾,这与姚教授治疗膝痹主张“理筋为先,筋骨并重”的学术理念不谋而合。姚教授常用药物组合为牛膝-土茯苓、牛膝-桂枝、大枣-生姜、柴胡-黄芩、土茯苓-绵萆薢。牛膝归肝、肾经,具有逐瘀通经、补肝肾、强健骨、引血下行的功效,又可用于痹痛日久,是中医治疗膝痹最常用的药物;现代药理学研究显示牛膝含有皂苷类、甾酮类、多糖类等化合物,牛膝总苷抑制软骨基质降解,在治疗骨关节炎中有重要作用[14]。土茯苓祛风除湿、通利关节,为治疗关节炎要药;当代国医大师朱良春云“湿浊瘀阻,停着经隧而致骨节肿痛,应予搜剔湿热蕴毒,故取土茯苓健胃、祛风湿之功。脾胃健则营卫从,风湿去则筋骨利”[15]。桂枝味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,既能温通经脉,也能助阳化气;现代药理学研究桂枝能作用于大脑感觉中枢,提高痛阈而具有镇痛效果[16]。

其方剂频次统计分析结果显示姚教授治疗膝痹病,临床以经方及自拟方为主,使用频次前5 位的分别为黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、益骨汤、自拟外洗方、独活寄生汤;在方药选用上姚老主张运用黄煌教授“方-病-人”原则,不仅关注病的本身,更注重关注病人的体质类型,根据病人病证病机选方用方,善用经方,但也不拘泥于经方。关联分析得出,姚教授临床膝痹病中最常见的证型为肾虚血瘀型及肝肾亏虚型,治疗肾虚血瘀型常用药物为补骨脂、骨碎补、仙灵脾、山药、丹参等,即姚教授的自拟方益骨汤,同时佐以地龙、牛膝等引经药,此方高度体现了其所强调的“标本兼治、肝、脾、肾同调”治则,理当补虚泻实,攻补兼施,同时体现了姚教授治疗膝痹主张“理筋为先,筋骨并重”的学术理念。