健康促进视角下智力障碍儿童基本动作技能干预研究进展

原雅青 ,王美娟 ,原维佳 ,刘 洋

智力障碍(以下简称“智障”)儿童超重肥胖检出率逐年攀升已成为紧迫的公共卫生问题。目前,我国6～18 岁智障儿童超重肥胖检出率为32.6%,显著高于普通同龄人[1-2]。超重肥胖不仅对智障儿童的生理、心理和社会功能产生极大的影响,并且这种影响可能延续至成年期,对其身心健康构成严重威胁[3]。身体活动不足是儿童超重肥胖的主要致因[4],而基本动作技能(Fundamental Movement Skills,FMS)的发展是促进身体活动参与的主要潜在机制[5],熟练掌握基本动作技能可促进活动参与、减少静态行为和提高健康体适能[6-7]。学者Payne 等[8]强调儿童时期会形成多种基本动作技能,它们是复杂和专项动作技能形成的基石,儿童只有掌握了多种基本动作技能,才能突破“动作熟练障碍”的临界阈值,进而积极参加多种身体活动[4]。智障儿童的动作发展障碍尤为突出,如果得不到及时识别与补救,将会导致其身体活动受限、超重肥胖、低自尊和社交障碍等系列问题的出现[9]。基于此,本研究旨在系统梳理和分析智障儿童基本动作技能干预研究,以期为今后开展智障儿童基本动作技能干预提供客观、可靠的循证学依据,也为智障儿童健康促进与特殊教育学校(以下简称“特教学校”)体育教学改革工作的进一步开展提供参考与借鉴。

1 方法

本研究遵循系统评价和Meta 分析首选报告项目标准(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses,PRISMA),进行文献检索、筛选、评估、数据提取及结论归纳等[10-11]。

1.1 检索策略

从Web of Science、EBSCO、PubMed、Wiley 和中国知网5 个数据库进行检索,检索截止日期2020 年12 月31 日。检索词为:(1)intellectual disab* OR intellectual impair* OR mental* retard*/智力障碍OR 智力残疾OR 智力低下OR 精神发育迟滞OR 智障;(2)kid* OR child* OR adolescen* OR teenager OR youth/儿童OR 青少年;(3)fundamental OR movement OR motor AND skill* OR performance OR proficienc* OR abilit* OR competenc*/基本动作技能OR 基本运动技能OR 运动能力;(4)interven*OR effect* OR impact OR influence/干预OR 效果OR 影响。第1、2 作者独立对检索到的文献依次通过标题、摘要进行筛选后,提取全文进行评估。如出现分歧,第3 作者加入讨论,直至达成共识。

1.2 纳入标准

被纳入的文献满足以下条件:(1)干预对象为不满18 岁的智障儿童;(2)干预目标为基本动作技能;(3)采用实验或准实验设计;(4)使用标准化测评工具对基本动作技能进行测评。

1.3 排除标准

(1)干预对象18 岁以上或多重残疾;(2)个案研究;(3)非基本动作技能干预或非基本动作技能产出的文献;(4)未使用标准化测评工具;(5)未报告详细实验数据结果;(6)仅有摘要而索取全文无果的文献。

1.4 纳入文献的质量评价

采用澳大利亚PEDro(Physiotherapy Evidence Database)评分量表对纳入文献质量评价[12]。量表共11 条标准,符合1 项标准计1 分(第1 条标准不计分),满分10 分。总分≥7 分为高质量研究,5～6分为中等质量研究,≤4 分为低质量研究[13]。纳入文献质量评价由第1、第2 作者独立进行,第3 作者进行校审。

1.5 纳入文献的数据提取

由第1 作者和第2 作者从受试者、干预、对照、结果、研究设计对纳入文献进行数据提取和分析[14],提取信息不一致时,由第3 作者根据文献做出判断。

2 结果

共检索到相关文献2 360 篇,排除2 252 篇与研究主题无关文献(含重复文献),对保留的108 篇文献进行全文通读审核后,排除18 岁及以上或多重残疾(N=15)、个案研究(N=15)、非基本动作技能干预或非基本动作技能产出的文献(N=45)、未使用标准化测评工具(N=14)、未报告详细数据结果(N=2)、仅有摘要而无全文(N=3),最终纳入14 篇文献。(见表1)。

表1 纳入文献基本情况一览表[14-27]Table 1 Informationof the included studies[14-27]

2.1 研究质量评价

纳入研究的PEDro 得分介于1～6 分之间,平均分为4.7 分。其中,中等质量研究10 项,低质量研究4 项(详情见数据库电子版附件)。从研究设计看,64%的研究采用随机对照实验设计,其中Gupta等[18]、Malekpour 等[20]、Borji 等[24]和Işik 等[26]分别采用了分层随机抽样、多阶段整群随机抽样和简单随机抽样,1 项研究采用了分配隐藏;36%的研究采用准实验设计。

2.2 人口统计学特征

纳入文献总样本量为12～80 人,其中样本量介于21～40 人之间的研究[14,17-19,21,22,24,27]占57%,样本量小于21 人[23,25]及大于40 人[15,16,20,26]的研究分别占14%和29%;从每组(干预组/控制组)样本量看,小于21 人[14,15,17-19,21-25,27]占79%,21 人及以上[16,20,26]21%。样本年龄方面,93% 的研究[14-25,27]样本年龄涉及7～12 岁年龄段,涉及7 岁以下[14-16,20,23,27]和12 岁以上[17-22,24-26]年龄段的研究所占比例分别为43%和64%。样本性别方面,皆采用整体(男童和女童)样本,且男童多于女童。

2.3 干预方案

干预方案主要包括干预时间、模式、领域、手段及实施场所等。如表2 所示,13 项提及干预周期的研究,干预周期为4～32 周,其中干预周期为6～16周[15,17-19,21,22,24-27]占77%,小于6 周[23]和大于16周[14,16]的研究分别占8%和15%;除1 项研究[20]未提及干预频次外,53%的研究[14,16,18,19,22,24,26]干预频次为3 次/周,干预频次为2 次/周[17,21,25,27]、4 次/周[23]和5 次/周[15]的研究分别占31%、8%和8%;12 项研究提及单次干预时间,其中67%[15,17,20-22,24,26,27]干预时间为40～ 60 min,33%[14,16,19,23]干预时间小于40 min。从干预模式看,29%[17,19,25,27]提及干预实施主体,涉及教师和治疗师,呈现出“教师主导”和“治疗师主导”两种干预模式;2 项研究[14,19]提及干预协助者(即家长)。从干预领域看,仅有14%[14,16]涉及基本动作技能所包含的位移、物体控制和稳定技能3 个领域,21%[15,25,27]只涉及其中两个领域,单一领域[17-24,26]占65%。就具体领域而言,13 项[14-26]涉及稳定技能领域,4 项[14,16,25,27]涉及位移技能领域,3项[14,16,27]涉及物体控制技能领域。从干预手段看,13 项阐明具体干预手段的研究中,46%[14,16,18,19,21,24]采用基本动作技能或体适能专项训练,以游戏[17,20,23,27]和传统运动项目[22,25,26]为载体进行干预的研究分别占31%和23%。从干预实施场所看,除1 项研究[24]未提及干预场所外,智障儿童基本动作技能干预主要在特教学校[15,18-22,25,27]、普通中小学校[14,16,26]、协会组织[17,23]中实施,所占比例分别为62%、23%和15%。

2.4 测评工具

37%的研究[17,18,21,22,26]使用了BOTMP(Bruininks-OscretskyTest of Motor Proficiency)/BOT-2(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,Second Edition),选用儿童平衡量表(Pediatric Balance Scale,PBS)[19,23]和LO 动作发展量表(Lincoln Oseretsky Motor Development Scale,LOMDS)[15,20]的研究各占14%,采用粗大动作技能量表TGMD-2(Test of Gross Motor Development-2,TGMD-2)[27]、基本技能测试(Basic Skills Test,BST)[14]、Frostig 动作技能测试(Frostig Movement Skills Test Battery,FMSTB)[16]、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[24]和德国动作技能测试(German Motor Skill Test,GMST)[25]的研究各占7%(见表2)。

2.5 干预效果

从干预有效性看,除1 项研究[19]呈现干预组后测成绩显著高于前测但干预组后测成绩与控制组后测成绩差异无统计学意义之外,其余研究均为有效干预,有效干预率为93%。有效干预中,85%的研究[14,16-18,20-24,26,27]干预组所有测试项目后测成绩显著高于前测且/或高于控制组或干预组前后测成绩差值显著高于控制组,即全部有效干预;15%的研究[15,25]干预组部分测试项目后测成绩与前测或控制组后测成绩差异无统计学意义,即部分有效干预(见表3)。上述研究中,仅有1 项研究[20]对干预效果的性别差异进行了分析,但研究结果均未呈现出显著的性别差异。

表3 纳入文献基本动作技能干预方案有效的频次Table 3 Frequency of effectiveness of fundamental movement skill intervention scenarios inthe included studies

3 讨论

3.1 研究质量评价

研究总体质量处于中等偏下水平。纳入研究中,半数以上研究采用了随机对照实验设计。其中,仅有1 项研究[18]同时采用了随机序列和分配隐藏,但所有研究均未遵从“盲法原则”。在随机对照实验中,执行随机序列和分配隐藏有助于控制选择性偏倚的产生,而遵循“盲法原则”能够最大程度减少实施偏倚和测量偏倚[28]。科学、严谨的实验设计是获得可靠结论的前提,国际公认的CONSORT 声明[29],为编写随机对照实验报告提供了一种标准方法,该方法有助于研究人员对实验设计和结果解释做出严格评价,发现难以解释或潜在的偏倚[30]。然而,纳入的研究均未提及CONSORT 声明或报告声明中的相关信息。此外,所有研究均未对干预的长期效应进行追踪研究,故无法对干预产生的后续影响进行评价。建议今后研究应依据CONSORT 声明进行标准化研究设计,采用随机对照实验,生成随机分配序列,进行分配隐藏,并对干预实施者、测试者和干预对象设盲,以降低实验偏倚,并在干预结束后进行追踪调查,深入探讨干预的长期效应。

3.2 人口统计学特征

从样本规模看,有学者在关于样本量设计的研究中指出,在效应量为0.8(中等),显著性水平为0.05 的条件下,应将21 人/组作为最小样本量[31]。然而,仅有21%的研究达到了这一标准。分析其原因,主要与智障儿童人口总数较少、异质性较大等因素有一定关系,不便于开展大样本干预研究。鉴于此,建议我国学者在今后的研究中,参考相关研究的样本量设计,结合我国智障儿童的人口规模及异质性程度,综合考虑干预的可操作性和有效性,合理确定我国智障儿童基本动作技能干预研究的样本规模,以提高样本的代表性。

从样本年龄分布看,多数研究样本涉及7～12岁的学龄期智障儿童。基于动作技能发展的阶段性,国际普遍认为,7 岁前是儿童基本动作技能形成的关键期,一方面,此时学习技能的速度更快也更容易,且尚未对不完美运动表现产生羞愧的自我意识[32];另一方面,3～6 岁和7～12 岁不同技能学习阶段之间存在一个“熟练壁垒”,儿童只有在7 岁前有足够且多样的基本动作技能积累,才能突破这一壁垒,顺利进入动作技能发展的下一阶段,并对其终身运动能力产生重要影响[33]。然而,仅有43%的研究涉及7 岁以下的学前期智障儿童。鉴于儿童早期的基本动作技能水平与后期的运动表现[34-35]、肥胖风险[36]及体育素养的培养[37]等健康产出存在显著相关,早期获得并保持良好的基本动作技能水平有助于未来运动技能的发展[30],今后智障儿童基本动作技能干预研究应聚焦3～12 岁儿童群体,重点关注3～6 岁智障儿童,并对其进行纵向追踪研究,以探寻基本动作技能干预效果与年龄的关系,及时采取针对性措施提高智障儿童的基本动作技能水平,为日后运动技能发展奠定良好的基础。

3.3 干预方案

3.3.1 干预时间

当前相关研究缺少干预时间的指导性或规范性标准,干预周期为6～16 周,3 次/周,单次干预时间为40～60 min 的有效干预比例最高。与普通儿童干预周期12 周,2 次/周,单次干预30～ 40 min[30,38]相比,智障儿童的干预频次较高。分析其原因,由于智障儿童存在不同程度的身心发展障碍,学习能力和记忆效果欠佳,故需要高频密集训练才能达到较为理想的干预效果。此外,大部分研究并未报告实际有效干预时间,由于智障儿童存在认知障碍,注意力难以集中和维持,干预过程中需要花费一定时间使其理解任务指令和维持秩序,因此,实际有效干预时间可能并未达到40～60 min。建议今后相关研究详细记录实际有效干预时间,将其作为中介变量,探寻干预时间与基本动作技能提升之间的剂量——效应关系。

3.3.2 干预模式

不同模式中干预实施者的专业背景、能力水平等因素对干预效果起着至关重要的作用。分析发现,仅有4 项研究提及了干预的实施主体,采用教师主导和治疗师主导两种干预模式,2 项研究提及了干预的协助者(即家长),而同伴介入的合作干预模式并未提及。家长作为智障儿童的主要照顾者,他们的鼓励、支持和引导在智障儿童基本动作技能干预中起着重要作用。家长介入的合作干预模式既可以发挥专业人员的指导性作用,也可以稳定智障儿童的情绪状态,形成协同效应,是一种经济且高效的干预模式。同伴是儿童满足社交需要、获得社会支持和安全感的重要源泉[39]。同伴介入的干预模式既节约了教育资源,又能激发指导者和被指导者的学习动机,有助于智障儿童的基本动作技能学习。因此,教师、治疗师、家长和同伴合作的干预模式将是今后干预研究的新方向,但干预实施者之间的合作方式是研究者应该考虑的问题。

3.3.3 干预领域

Maïano 等[40]的研究表明,智障儿童基本动作技能各领域发展均落后于普通同龄人。其中,稳定技能发育延迟8.9 年[41],位移技能发育延迟6.5 年,物体控制技能发育延迟5.3 年(男童)和6.5 年(女童)[42]。从干预领域看,多数研究聚焦于智障儿童的稳定技能。稳定技能是一种能够感觉到平衡状态改变时身体各部位之间关系变化,并通过补偿性动作快速、准确地适应这些改变的能力[33]。稳定技能发展好的儿童往往具有很好的协调性和控制能力,而稳定技能发展落后会导致儿童姿势不正确、肌肉力量不均衡、核心力量较差,易发生运动损伤。Sherrard 等[43]的研究显示,跌倒在智障儿童群体中非常普遍,是导致其受伤(如骨折)的主要原因之一,而稳定技能不足是导致其跌倒的重要风险因素,也会降低其参与身体活动的意愿和自我效能感。因此,改善智障儿童的稳定技能是预防跌倒及促进身体活动参与的关键。此外,也有研究关注智障儿童的位移技能和物体控制技能领域。研究显示,在位移技能方面,仅有15%～20%的智障儿童能较好地掌握跑步、前滑步和侧滑步,但单脚跳、跨步跳或立定跳所有被试均未能掌握;物体控制技能方面,仅有5%～20%的智障儿童掌握了原地拍球、接球、踢球和上手投球技能,但击打固定球或地滚球所有被试均未能掌握[42]。综上所述,由于智障儿童的基本动作技能不同领域之间发展不均衡,故应在重点发展稳定技能的同时,根据其特殊需求,针对性地进行位移技能和物体控制技能干预。

3.3.4 干预手段

从干预手段看,多数研究采用了基本动作技能或体适能专项训练,如力量与平衡练习、瑞士球练习等,并取得了良好的干预效果。Stodden 等[44]认为,基本动作技能与体适能的相关性会随着儿童年龄的增长而逐渐增强。因此,今后的研究可以将体适能训练应用于智障儿童基本动作技能干预中。如将体感游戏应用于智障儿童的基本动作技能干预,作为一种数字化游戏,体感游戏改变了儿童被动接收信息的学习方式,丰富多样的游戏界面,动态的视觉刺激,能够吸引儿童积极、主动地参与其中。此外,也有研究将传统运动项目(如手球等)引入智障儿童的基本动作技能干预中,因其简单易学,且具有趣味性和经济性的特点,易于在智障儿童中开展。鉴于此,今后的研究可引入集情境性、趣味性、引导性和互动性于一体的体感游戏,也可尝试将太极拳、普拉提等易于推广的传统运动项目作为干预手段,探寻其干预效果,以丰富智障儿童基本动作技能干预手段。

3.3.5 干预场所

多数研究的干预在特教学校和普通中小学校中实施。学校是儿童学习和实践健康相关行为的主要社会环境,发挥着健康教育的重要功能[45]。校园的活动氛围、教师的专业素养等要素能够帮助智障儿童养成良好的体育锻炼习惯、塑造健康行为。在学校中实施干预,智障儿童相对集中,师资充足且器材设施完善,组织安排便利。现阶段,我国特殊教育安置形式以特教学校、普通学校特殊班、随班就读和送教上门为主[46]。截至2018 年,我国特殊教育在校生为66.59 万人,其中,特教学校在校生21.71 万人,附设特殊班在校生3 316 人,随班就读在校生32.91 万人,送教上门在校生11.64 万人[47]。由于随班就读和送教上门在校生相对分散,组织实施干预的难度较大,故特教学校可作为目前我国开展智障儿童基本动作技能干预的主要阵地。然而,特教学校在校生为学龄期智障儿童,学龄前智障儿童则主要集中在康复机构。鉴于儿童早期是基本动作技能发展的关键期,这一时期的基本动作技能发展水平会影响后期的运动表现,因此,基本动作技能干预可考虑在康复机构优先开展,遵循人类动作发展规律,合理确定不同阶段的干预重点,并注意做好学前和学龄阶段的过渡与衔接,以促进智障儿童的最优化发展。

3.4 测评工具

多数研究使用BOTMP/BOT-2 对智障儿童基本动作技能发展水平进行测评。该测评工具具有较高信度和效度,提供了不同年龄、性别及测试项目所对照的常模,帮助家长和相关专业人员了解受试者的整体动作发展水平、各动作领域的优劣势、各分测试的动作表现,可以有效识别动作障碍[48]。此外,也有研究使用了PBS、LOMDS、TGMD-2 等测评工具,上述测评工具因存在一定局限(如只涉及单一领域、适用年龄存在局限等)未被广泛使用。因此,在自主研发出我国智障儿童基本动作技能测评工具之前,BOT-2 可以作为我国研究者的首选测评工具。但由于国外测评工具往往存在因跨文化测评而效度减弱的缺点,建议我国今后的研究在借鉴国外测评工具的基础上,立足我国国情,构建系统、科学的动作发展评价指标体系,积极研发以我国儿童为数据常模的标准化测评工具,科学测评我国智障儿童的基本动作技能发展水平。

3.5 干预效果

研究证据表明,智障儿童基本动作技能干预总体上是有效的,其中仅有2 项研究的有效性在不同测试领域或不同测试项目上存在差异。分析原因:其一,样本量较少或干预周期较短,可能会导致证据支持力度不足。其二,干预手段的针对性及测评工具的敏感度也会对干预效果产生影响。值得一提的是,在评价干预效果时,基本动作技能水平提高的“显著性”问题有待进一步商榷。临床科研工作中,疗效的判断通常以干预前后的变化或干预组和控制组的差异是否具有“统计意义”判定,然而,这种统计学显著性差异并不一定具有“临床意义”[49]。医学研究中引入了“最小临床重要差异(Minimal Clinically Important Difference,MCID)”这一概念,MCID 值是判断组内分数改变或组间分数的差异是否具有临床重要意义的最小阈值[50]。今后的研究可尝试根据MCID 值判断干预方法所带来的数据变化是否具有临床意义。

仅有个别研究对干预效果在智障儿童中的性别差异进行了比较,但并未发现显著的性别差异。从儿童发育特点和规律分析,青春期前男、女童的发育情况相似(如力量、肢体长度、体成分等),这在生物学上并不存在造成性别差异的条件[51]。但是进入青春期后男、女童的性别差异尤为显著,在此阶段实施干预的效果可能会受到影响。有些男童在其生长的突增期内,会伴随着暂时的动作表现困难。此外,身体比例上的性别差异也会对动作表现产生一定的影响。然而,现有研究并未详细报告处于青春期的智障儿童基本动作技能干预效果是否存在性别差异。因此,该问题尚需今后通过大样本研究进行深入探讨。

此外,纳入研究均未涉及基本动作技能干预与健康产出关系的探讨,建议今后的研究积极探讨智障儿童基本动作技能干预的健康效益,深入分析基本动作技能干预与超重肥胖、健康体适能的关系,为智障儿童健康促进寻找动作技能干预的突破口。

4 结论

智障儿童基本动作技能干预可以有效促进个体基本动作技能发展,为期6～16 周,每周3 次40～60 min 的干预显现出良好的效果。通过系统梳理已有研究发现,存在以下问题尚需改进:(1)多数研究未严格遵从CONSORT 声明进行研究设计;(2)大部分研究干预过程欠清晰,缺少干预生态效度的解释;(3)缺少纵向追踪研究;(4)基本动作技能干预的健康产出研究不足。