头颅CT血管成像点征对立体定向微创术治疗自发性脑出血术后再出血的预测价值

车炜，王丽琨，任思颖，伍国锋

自发性脑出血占所有卒中的10%～30%[1]，与缺血性卒中相较其预后更差[2]。脑出血发病凶险，具有高病死率、高致残率的特点[3]。研究证实，立体定向微创术治疗脑出血可能降低死亡率，并可能改善功能预后，是目前治疗脑出血最具前景的方式之一[4]。术后再出血是脑出血术后严重的并发症，可抵消手术获益，甚至增加死亡率[5]。因此，避免术后再出血可作为目前研究的一个重要干预目标。术前预测术后再出血有可能有助于减少术中出血和手术相关性脑损伤。头颅CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）点征（spot sign）是脑出血原始图像血肿中的不规则强化灶或脑血管中造影剂外渗的现象。既往有研究表明，在保守治疗中，CTA 点征可作为脑出血早期血肿扩大的预测因子[6]，并已报道是脑出血神经内窥镜手术术后再出血的危险因素[7]，但点征与立体定向微创术治疗脑出血术后再出血的关系尚不清楚。故本研究旨在探究CTA 点征对立体定向微创术后再出血的预测作用，以期为脑出血术后再出血的临床预测和预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2023年2月于贵州医科大学附属医院接受立体定向微创术联合尿激酶治疗的自发性脑出血患者。所有患者均常规使用药物治疗，包括术前使用氨甲环酸止血、一般治疗、控制血压、血糖管理、预防并发症等。纳入标准：年龄≥18岁；符合手术适应症，包括脑叶、基底节出血≥30 mL，丘脑、小脑出血≥10 mL，脑干出血≥5 mL；入院后完成头部CTA，并术前完善定位CT 及术后24 h 内复查头部CT患者；无手术禁忌症者；资料完整。排除标准：未完成头部CT 及头部CTA 者；长期口服抗凝药物或患有血液系统疾病的患者；因脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑肿瘤、脑外伤或脑梗死出血转化、脑淀粉样血管病所致的皮质下出血等继发性脑出血患者。

符合上述标准的患者，分析术后再出血危险因素时，根据是否有术后再出血将患者分为再出血组与对照组；在分析点征与再出血关系时，根据CTA 上是否存在点征，将患者分为点征阳性组和点征阴性组，见图1、图2。本研究方案经贵州医科大学附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022伦理第91号）。患者或家属均签署了诊疗知情通知书。

图1 点征阳性组头部CT及CTA影像图示

图2 对照组头部CT及CTA影像图示

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集受试者一般临床资料：据入院病例记录一般资料及基础疾病，包括性别、年龄、血压、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、入院时血肿量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、入院到手术时间、点征、破入脑室、术后再出血等。

1.2.2 立体定向微创术操作方法及术后管理 局部麻醉后上立体定位框架，行CT 定位，选取血肿面积最大的一层为立体定向的穿刺层面，建立直角坐标系，在坐标系内确认血肿穿刺的靶点和颅内压传感器的置入靶点，计算各靶点X、Y、Z 轴坐标值，计算所需穿刺针的长度及进针深度。在立体定向仪指引下穿刺针穿破颅骨及脑膜，插入针芯缓慢进入，直达靶点，从侧孔缓慢抽吸血肿，直至抽吸至有阻力时停止，血液抽吸结束引流管接引流袋，血肿腔注射50 000 U尿激酶（武汉人福药业有限公司）液化血肿，闭管2 h 后打开引流管。术后密切关注引流管是否通畅，有无活动性出血等情况，及时复查头部CT观察颅内血肿残留情况，了解并及时调整引流针所在位置[8]。

1.2.3 影像学检查及评估 头颅CT 扫描使用标准临床参数，层厚为5.0～7.5 mm。所有患者到急诊时的第1次CTA 扫描定义为基线CTA。点征在基线CTA上进行识别。点征定义为头部CTA 增强显示实质血肿或边缘内有锯齿状或斑点状外观，但未与外部血管相连；至少1 个维度的对比度密度＞1.5 mm；对比度密度至少是背景血肿的2 倍；CT 平扫上相应位置无高密度影。满足上述4项即为点征[9]。血肿体积测量：采用多田公式：体积/mL=1/2（出血最大层面长度×最大层面宽度×CT 扫描层厚×出血层数）【CT 扫描层厚为5 mm】。术后再出血定义为术后复查血肿量较前一次复查量差值＞33%或＞6 mL 或血肿完全清除后复查CT 灶区再次出现高密度[8]。以上影像学征象，由2名有经验的医师分别独立完成判读，评定结果不一致时，由2名医师共同讨论决定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，使用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位间距[M(Q25, Q75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P＜0.05 的变量纳入多因素二元Logistic回归分析，评估术后再出血的危险因素，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各影像学特征的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

根据纳入标准，本研究共纳入自发性脑出血患者221 例，平均年龄为（57.77±11.99）岁，术前基线血肿量为（34.21±16.22）mL。根据术后是否发生再出血分为再出血组64 例（再出血率为28.9%）和对照组157 例。根据基线CTA 影像是否存在点征，分为点征阳性组114例，点征阴性组107例，点征阳性组饮酒史比例、舒张压显著高于点征阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；点征阳性组有46 例（40.4%）发生再出血，点征阴性组有18 例（16.8%）发生再出血，2 组之间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 影响脑出血术后再出血的临床资料比较

再出血组64例患者中，男50例，女14例，平均年龄（55.89±12.18）岁；对照组157 例中，男93 例，女64 例，平均年龄（58.54±11.88）岁；2组间年龄、饮酒史、高血压病史、糖尿病史等差异无统计学意义（P＞0.05）。再出血组患者男性、吸烟史、点征比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 术后再出血组和对照组临床资料比较

2.3 影响脑出血术后再出血的多因素二元Logistics回归分析

以术后再出血的发生与否为因变量，分析术后再出血的相关因素，在单因素分析中，性别、吸烟史、点征是脑出血术后再出血的危险因素。以上述因素为自变量，进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示，仅点征为脑出血行立体定向微创术后再出血的危险因素（OR=3.177,CI1.673～6.032,P＜0.001），差异具有统计学意义，见表3。

表3 点征预测再出血的二元Logistic回归分析

2.4 点征对术后再出血的预测价值

绘制ROC曲线，计算点征预测脑出血行立体定向微创术后再出血的预测价值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为71.9%、56.7%、40.3%、83.2%和28.6%。点征预测术后再出血的曲线下面积（AUC）为0.643（95%CI0.564～0.722，P=0.001），见图3。

3 讨论

立体定向微创手术是目前改善脑出血患者神经功能预后的有效治疗策略[4]，术后再出血仍是一个值得临床关注的问题，研究预测立体定向微创术治疗脑出血术后再出血的因素具有重要的临床意义。本研究结果显示，有CTA 点征患者的术后再出血更多、残余血肿体积更大，提示CTA点征是预测脑出血行立体定向微创术患者术后再出血的独立预测因素。在既往研究中，脑出血患者CTA 点征检出率为38%；在保守治疗时，点征是预测自发性脑出血早期血肿扩大和预后不良的影像学标志物，其灵敏度为72%～88%，特异度为76%～88%[10,11]。有点征患者发生血肿扩大后，更可能接受手术治疗，故点征不仅作为诊断和预后的预测因子，还具有作为选择治疗方式的潜在工具。既往在一项点征预测内窥镜血肿清除术治疗自发性脑出血术后再出血的研究中，术后发生再出血的比例为31.5%（40/127），有点征患者术后再出血发生率高于无点征患者（58.3%vs.25.2%），结果显示点征是术后再出血的独立预测因子，且早期手术会增加术后发生再出血的风险[12]。其后，该研究团队进一步研究发现，有点征患者，其术后发生再出血和发生不良预后显著高于无点征患者，提示点征是影响脑出血行内窥镜手术患者临床结局的因素[13]。本研究与上述研究结果一致。

目前对CTA点征形成的生物学基础尚不明确，有研究表明，点征的临床危险因素包括凝血功能、抗凝剂使用、发病时低GCS 评分、平均动脉压＞120 mmHg、以及合并脑室内出血、ApoEε2 等位基因等，该类因素与出现点征相关联[12]。本研究中，有吸烟史、舒张压是影响点征形成的因素，而脑室出血、GCS评分等2组差异无统计学意义（P＞0.05），与上述研究不一致。但血压因素与上述研究类似，在ATACH-II 研究中，强化控制血压虽然不能减少有点征患者术前血肿扩大，但可减少术后再出血的发生[14]。Shen等[15]研究了微创手术术后再出血和短期预后的相关因素，该研究表明，点征不是术后再出血的预测因素，而血肿量是术后再出血的唯一独立预测因子，其预测术后再出血的的敏感性和特异度分别为63.6%、89.7%。本研究与该结果不一致，原因可能其研究入组患者CTA检出率较低相关。

综上所述，本研究的创新性在于首次探讨基线CTA点征对立体定向微创手术患者术后再出血的预测价值，且结果显示点征对术后再出血有一定的预测价值。由于微创神经外科手术后术后再出血可能与许多因素相关，如从发病到手术时间、手术时间和凝血功能异常等，本项研究进一步排除了手术时间间隔对术后再出血的影响，2 组手术间隔时间差异无统计学意义（P＞0.05）。其次，因接受抗凝治疗和抗血小板治疗的患者未纳入本研究，故异常凝血机制对本研究术后再出血影响不大。此外，本研究无点征患者再出血发生率与既往报道相似[12]。但本研究亦存在一定局限性，由于为单中心、小样本的回顾性分析研究，未进一步观察分析术后再出血与其他影像学标志物之间的关系，如混合征、黑洞征、低密度征等。其次，由于纳入的患者接受了同样的药物治疗，故未进一步分析术前使用止血药物对术后再出血的影响。后续尚需多中心、更大样本量的前瞻性研究来进一步验证。