腹腔镜下袖状胃切除术治疗肥胖症的安全性和有效性研究*

吴黎雳,王 朕,高丽娟,李 健,李亚珊,钟兴伟

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院胃肠外科,云南 蒙自 661100)

肥胖症与代谢综合征、非酒精性脂肪肝、胃食管返流症等众多疾病存在因果关系,且发病率逐年升高,已成为全球关注的重大健康问题[1-3]。生活方式干预和药物虽可实现减重,但难以较长时间维持减重效果[4,5]。减重手术具有显著且持续的减轻体重、缓解合并症、降低病死率等优势,给严重肥胖症病人带来新的希望。腹腔镜下袖状胃切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因无需胃肠改道、操作相对简单、创伤小、无吻合口等优势,已成为全球最流行的减重手术[6,7]。本研究回顾本院开展的LSG病例,通过比较手术前后体质量评价指标变化情况,并与国外相关研究数据对比,进一步分析LSG治疗肥胖症的安全性和有效性,对LSG推广的难易程度作出评价,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2020年11月-2022年2月在云南省滇南中心医院接受LSG治疗的肥胖症患者。按照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》[8]进行评估,符合适应征者接受LSG治疗。共纳入22例患者,其中男性4例(占18.18%)、女性18例(占81.82%);平均年龄33.45±8.67岁;术前平均体质量102.11±17.40kg;平均BMI 38.20±6.05kg/m2;患有不同合并症,见表1。纳入标准:(1)BMI≥32.5kg/m2;(2)27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2,经改变生活方式和内科治疗难以控制,具有至少一种肥胖相关合并症,经综合评估后考虑手术治疗;(3)年龄在16～65岁之间。排除标准:(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病;(2)BMI<25.0kg/m2;(3)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人;(4)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病;(5)对手术预期不符合实际者;(6)不愿承担手术潜在并发症风险者;(7)不能配合术后饮食及生活习惯的改变,依从性差者;(8)全身状况差,难以耐受全身麻醉或手术者。

表1 22例患者基线资料

1.2 数据收集

收集如下数据:(1)基线资料,包括性别、年龄、身高、术前体质量,是否患有高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、血脂异常等合并症;(2)手术相关指标,包括住院时间、手术时间、术中出血量、数字等级评定量表(NRS);术后疼痛评分、是否放置引流管及是否出现手术并发症;(3)术后第3、6、9及12个月的体质量。经医院伦理委员会批准,将数据匿名化处理后进行研究。

1.3 研究方法

以体质量、BMI、总体质量减少率(the percentage of total weight loss,%TWL)、多余体质量减少率(the percentage of excess weight loss,%EWL)、体质量指数减少率(the percentage of BMI loss,%BMIL)为评价指标。采用自身前后对照的方法,对比术前及术后不同时间点上述指标的差异,评价LSG的减重效果。以手术相关指标评价LSG手术安全性。另外,以Bhandari M等[9]的研究数据作为对照,进行非劣性研究。

1.4 手术方法

采用四孔法。经口置入36 Fr Bougie胃管。完整游离胃大弯后,从幽门近端4～6cm至His氏角外侧2cm,平行于胃小弯沿Bougie胃管对胃进行纵行切割。在切割幽门端时使用的切割吻合器钉匣高度为2.0mm。后续使用的钉匣高度为1.5mm。注意避免幽门切迹狭窄,同时确保胃前后壁对应位置平行展开。

1.5 术后管理

术后5～6h即适当下床活动。予解痉镇痛、止吐、抑制胃酸分泌等治疗。术后次日开始小口饮水,摄入水分2000 mL/d。每天针对性补充蛋白质至少70g,最多1.5g/kg理想体重,逐步过渡饮食。每3个月随访一次。

1.6 统计分析

2 研究结果

2.1 手术相关数据分析

22名患者平均住院时间9.14±3.20d;平均手术时间2.35±0.64h;平均术中出血量22.05±6.67 mL;平均术后NRS评分3.27±1.08分。所有患者均未放置引流管、未出现手术并发症,见表2。

表2 22例患者手术相关数据

2.2 术后减重效果分析

从术后第3个月开始,22名患者体质量及BMI较术前显著下降(P<0.001),见表3。体质量和BMI与随访时间呈反比,随着随访时间延长呈平缓的线性下降趋势;而%TWL、%EWL和%BMIL与随访时间呈正比,随着随访时间延长呈平缓的线性上升趋势,见图1(A～E)。

图1 体质量评价指标变化情况注:%TWL=(术前体质量-术后体质量)/术前体质量×100%,%EWL=(术前体质量-术后体质量)/(术前体质量-标准体质量)×100%,%BMIL=(术前BMI-术后BMI)/术前BMI×100%,BMI=25 kg/m2时的体量质为标准体质量。

表3 术前与术后不同随访时间点体质量评价指标比较

2.3 与国外LSG减重效果的比较

Bhandari M等[9]对接受LSG治疗的98名肥胖症患者进行了回顾性研究。经对比发现,术前国外人群与本研究人群的体质量、BMI以及术后6个月的%TWL、术后12个月的体质量存在显著统计学差异(P<0.05);但两个人群术后6个月的体质量、%EWL和BMI以及术后12个月的%TWL、%EWL和BMI差异并不显著,见表4。

表4 与国外研究对应随访时间点的体质量指标比较结果

2.4 术后患者BMI下降20%所需时间分析

22名患者术后12个月的%BMIL为28.45±4.86。随着随访时间延长,不断有患者的%BMIL达到20%,所需时间平均为7.68±0.44个月,中位时间为8±0.38个月,见图2。

图2 22名患者BMI下降20%所需时间生存曲线

3 讨论

减重外科手术方式大致分为两类:一类以LSG为代表,减少胃功能性容积;另一类以Roux-en-Y胃旁路术为代表,同时减少胃功能性容积和消化道有效吸收面积[10]。更深入的研究发现LSG除了具有减少胃功能性容积的作用外,还因为切除了胃大弯侧75%的胃组织,显著降低由胃壁内分泌细胞分泌的胃饥饿素水平[11],可抑制肥胖症患者食欲、减少食物摄入,从而实现减重。

与LSG相关的并发症主要包括胃瘘、胃切缘出血、狭窄、脱水和复胖等,总发病率在0-6%之间[12-15]。本研究使用36 Fr Bougie胃管保证袖状胃成形[16];根据不同部位的胃壁厚度使用不同高度的钉匣;注意避免幽门切迹狭窄及袖状胃成形时旋转变形。22名患者在随访的1年时间内均未出现手术相关并发症。本研究表明,LSG手术时间短、术中出血少、术后疼痛NRS评分与其他腹腔镜手术(如阑尾切除、胆囊切除)相当、无围手术期死亡病例。另有研究发现LSG未对骨代谢产生不良影响[17]。故而可以认为 LSG安全性较高。

纳入本研究的患者术后1年内体质量和BMI持续平缓下降。有研究显示,肥胖症患者在LSG术后1年的%EWL可达到76.3%[18],而本研究的22名患者该指标更是达到了86.68%。生存分析显示50%的患者术后8个月内%BMIL可达20%。这些结果均说明LSG对肥胖症具有较好的治疗效果。与本研究相比,Bhandari M等[9]的研究所纳入的患者术前体质量和BMI值更高,这可能与人种、生活方式、饮食结构等因素有关。%TWL和%EWL可以消除基础体质量差异的影响对减重效果作出评价。在术后第12个月时,虽然2组患者的体质量仍有显著差异,但%TWL和%EWL的差异并不显著,这说明本研究中LSG的减重效果不劣于国外类似研究,表明LSG对肥胖症的治疗效果具有较高的可复制性和可靠性。

综上所述,LSG是一种安全、高效、简便,且易于推广的治疗肥胖症的手术方式。按照相关指南和标准进行充分术前评估、规范开展手术和术后管理,能够保证治疗的安全性和有效性。部分研究表明LSG的减重效果并不比胃旁路手术显著,复胖率也较高[19]。本研究纳入的患者相对较少,随访时间较短,将在后续研究中收集更多的数据探讨LSG的长期减重效果。