10例骨筋膜室综合征患者的护理体会*

罗 希,曾德妙,黄梦诗△

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院 1.综合病区 2.关节外科,云南 蒙自 661100)

骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome,OCS)又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征,是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成的骨筋膜室内的肌肉、神经因密闭间室内压力增高而导致的血流量急剧下降,从而引起局部组织缺血、坏死和功能障碍等一系列症状和体征[1]。多见于前臂掌侧和小腿。如延误诊疗或处理不当可致肢体残疾、截肢,甚至死亡[2]。早诊断、早期治疗大多可取得良好的效果,而严密观察和护理是保证及时合理处理的前提。本院于2018年7月-2022年7月共收治OCS患者10例,通过精心的治疗及护理取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组纳入OCS患者10例,男6例,女4例;年龄17～61(37.2±7.43)岁;其中上肢2例,下肢8例;单纯软组织损伤3例,合并骨折7例,切开减压8例,保守治疗2例;全部治愈出院。

1.2 临床表现

OCS可有“5P”征[3],即苍白(Pallor),感觉异常(Paresthesias),无脉(Pulseless),瘫痪(Paralysis)以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛(Pain)。四肢的挤压伤、血管损伤、骨折等肢体损伤患者均可能出现筋膜室综合征,在护理过程中,需密切关注以下骨筋膜室综合征的早期信号:即患肢是否存在与损伤程度不成比例的、深在的、持续且不能准确定位的疼痛,这也是常见的典型症状,被动牵拉肌肉时疼痛更为明显。在护理过程中,还应注意患者以下情况,早期可出现手指/足趾苍白、紫绀、发冷,随后肢体皮肤呈现出广泛的轻微肿胀、潮红,进一步还可出现皮肤光亮、菲薄,甚至呈现红色或暗紫色的状况,还会出现神经缺血的相关症状,如皮肤感觉异常或迟钝等,而触诊可发现受累骨筋膜室皮肤张力升高明显和肢端脉搏微弱甚至无脉,晚期可出现肢体活动丧失和瘫痪等不可逆症状。

2 护理

2.1 预防性护理

筋膜切开是治疗骨筋膜室综合征发生后的唯一有效的方法,但因其存在较大程度的开放性术口和繁琐复杂的后续治疗,因此,不能作为骨筋膜室综合征的预防性治疗措施。而且,大多数骨筋膜室综合征是可以通过一系列的措施得到有效预防的。其主要预防措施如下:(1)改善血供:四肢骨折特别是小腿及前臂骨折的患者伤后24～48h内,应反复检查和密切观察外固定物或绷带的松紧度,确保肢体无明显外在压迫情况,一旦发现导致肢体压迫的外敷料、石膏固定和垫料等,应予及时调整或去除;微创手术措施也可有效保护肢体血供,减少OCS等并发症的出现[4]。(2)搬动护理:患者入院后,应尽量避免搬动,必须的检查和治疗等需要搬动时,手法应稳妥、轻柔,可以在予以患肢稍加牵引的条件下进行搬运,尽量避免加重软组织损伤。(3)高压氧治疗:高压氧可以使得患者血氧饱和度达到最高水平,从而促进局部氧供。

2.2 术前护理

(1)一般护理:保持室内合适的温度和空气流通,并予以适当的心理安慰,既能取得患者配合,也能帮助患者树立起战胜疾病的信心;给予高蛋白、高热量和富含维生素的食物;并注意防止褥疮的发生;记录24 h出入量[5];同时,还需嘱患者禁烟酒。(2)用药护理:急性骨筋膜室综合征病程中坏死肢体会产生大量有毒物质,可致酸中毒、高血钾、休克、急性肾功能衰竭等,因此,针对性的全身治疗显得必不可少,主要包括输液、输血、纠正休克、酸中毒和高血钾等,并注意防止肾衰出现。口服或静滴碳酸氢钠、乳酸钠可纠正酸中毒,而利尿可纠正高血钾症,甘露醇较少使用,因其会促发肾功能衰竭。同时,还可以输入血浆或白蛋白等,以改善患者营养状况和促进水肿回吸收。如决定行切开减压的患者则可以适当予以镇痛药物治疗。(3)体位护理:通常,肢体需稍低于心脏位置水平,因为肢体过高会降低动静脉压力梯度,从而降低灌注压,加重肢体组织缺血。急性骨筋膜室综合征若超过12 h未能及时切开减压,则易于出现如肌肉挛缩,感觉异常和活动减弱等肢体功能缺陷,还可遗留如足下垂、爪形趾、爪形手、铲状手等不同程度的后遗症。所以,一旦出现骨筋膜室综合征,则应及时将患肢以各种支架固定于功能位,以防止肢体畸形发生,如下肢应尽量使膝关节伸直,踝关节置于中立位,肘关节应屈曲90°位等。

2.3 术后护理

(1)一般护理:骨筋膜室综合征行切开减压术后,在严密观察患者生命体征的同时,还应严格观察指(趾)端循环、感觉、活动、皮肤温度等,如发现末梢温度降低、青紫、麻木、疼痛逐渐加重时,首先考虑手术减压不彻底,应立即通知医生采取措施。术后,还应注意因局部堆积的毒素进入血液循环而导致的酸中毒、高血钾症、肾衰、心律不齐、休克等严重并发症。(2)饮食护理:切开减压术后,患者发热及创面大量血浆渗出,导致患者蛋白质大量丢失且基础代谢明显升高,因此,术后应加强患者饮食中能量和蛋白的摄入,必要时还可行输血或血浆,以增强机体抵抗力,加快组织修复,促进伤口愈合。(3)切口护理:术后切口大、渗出多,需适度抬高患肢,定时监测体温,护士应注意观察伤口分泌物的性质、量、颜色和气味,并配合医生进行术口保湿、敷料更换和坏死组织的清除,定期行创面分泌物细菌培养及药敏试验(2次/周),以指导抗生素的使用。

2.4 康复护理

(1)功能锻炼:功能锻炼可促进血液循环,保持并恢复关节功能,防止肌肉萎缩,降低后遗症程度及发生率等。锻炼前做好患者的心理护理,消除其顾虑。护士应正确指导患者进行科学有效的功能锻炼,促进伤肢功能最大程度的恢复[6]。(2)心理干预:心理护理干预可有效促进患者的心理康复,有研究提示,及时对创伤患者开展心理护理能有效的减轻伤后应激障碍的症状[7]。护理人员应主动了解患者心理变化,帮助患者增强战胜疾病的信心,提高患者治疗和康复的依从性,尤其应对因为骨筋膜室综合征而留下肢体功能障碍或者行截肢术的患者进行适当的心理干预。

3 讨论

骨筋膜室综合征的核心是局部压力增高、组织缺血,常见于严重的软组织挤压伤、碾挫伤、四肢骨折伴血管损伤或石膏夹板等外固定绑扎过紧等情况下,当筋膜间区的肌肉受伤而充血肿胀时,间室内容物体积增加、间室内压力增高,从而压迫组织内毛细血管致间室内血流减少,组织缺血、坏死,且缺氧状态下,毛细血管通透性和渗出明显增加,大量液体进入组织细胞间隙,进一步加重组织肿胀且最终形成恶性循环[8]。如治疗不及时,可致神经和肌肉的缺血挛缩、坏死、肢体功能障碍,部分严重者可致截肢甚至死亡[9]。

因此,骨筋膜室综合征的治疗强调早发现、早诊断、早治疗,一旦确诊就要及时切开彻底减压。熟悉骨筋膜室综合征的诊断要点和认真细致的观察病情,护士可早期发现异常并为医生的早诊断、早治疗提供依据。对患者,耐心全面的健康教育及心理护理,适当的康复训练和功能锻炼可最大程度地促进肢体功能的恢复。