分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹识别及影响因素的研究

郝晓燕 王晓晖 李承圣 马丽敏 战同霞

(潍坊医学院1.护理学院2.公共卫生学院3.潍坊医学院整形外科研究所,山东 潍坊 261053)

在过去20年间,甲状腺癌的发病率在全球范围内逐年增高,2018年新发甲状腺癌病例数已经上升到56万,发病率在所有癌症中位居第9位[1-2]。我国肿瘤登记中心预测国内甲状腺癌患者数量将以每年20%的速度持续增长[3],2019年我国甲状腺癌发病人数可达20.1万[4]。癌症的确诊及后续治疗,对患者自身及家庭都会产生消极影响,尤其是心理方面,患者极易出现不同程度的心理痛苦。研究[5]发现,国外约50%的分化型甲状腺癌患者心理痛苦程度报告为中度痛苦,14%的分化型甲状腺癌患者心理痛苦程度报告为重度痛苦。我国甲状腺癌患者的术前心理痛苦达到临床水平(≥4分)的发生率为33.67%[6],说明分化型甲状腺癌患者由于疾病影响产生的临床水平的心理痛苦发生率较高,且长期存在的较高水平心理痛苦可导致机体整体调节功能减弱和免疫力下降,对患者治疗疾病的信心和健康结局产生消极影响。Bonanno相关理论模型[7]提出,面对应激刺激时,人的心理痛苦变化随着时间延长存在群体异质性,即存在慢性心理痛苦型、延迟型心理痛苦型、恢复型心理痛苦型和弹性型心理痛苦型4种不同的变化轨迹。不同个体间的心理适应水平存在差异,导致个体在经历同样应激事件时产生的心理痛苦水平所呈现的变化轨迹存在群体异质性,且有学者[8-9]指出,肿瘤患者的心理适应能力普遍低于正常人群,关注并识别高水平心理痛苦的人群,及时制定、实施干预策略,促进其恢复心理健康具有重要意义。因此,对癌症患者进行心理痛苦研究对于改善患者心理健康状况,提升治疗依从性,促进康复具有积极意义。但目前,对于分化型甲状腺癌患者心理痛苦的研究多以横断面研究为主,鲜有关于患者心理痛苦的纵向研究;基于此,本研究通过调查分化型甲状腺癌患者不同诊疗阶段的心理痛苦水平,运用潜类别增长模型和增长混合模型识别患者心理痛苦变化轨迹,并进行影响因素分析,以期为临床进行心理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选取2021年8月-2022年9月我院甲乳外科接受手术治疗及放射性核素131I治疗的分化型甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准:(1)病理组织学首次确诊为分化型甲状腺癌。(2)接受手术治疗和手术后131I治疗。(3)年龄≥18岁,患者及家属能进行良好沟通。(4)患者知晓病情。(5)自愿参加本研究。排除/剔除标准:(1)有精神病史或严重认知功能障碍。(2)合并其他恶性肿瘤或严重身体疾病。(3)一个随访时间点连续3次电话失联则定为失访,剔除研究。(4)中途要求退出研究者。使用GPower3.1软件进行单因素重复测量设计样本量估算,取效应值f=0.14(弱效应),α=0.05,在确保1-β=0.8的基础上,最终纳入本研究的研究对象为106例。本研究已通过伦理审批(审批号:2021YX)。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 基于文献回顾结合分化型甲状腺癌特点,小组讨论制定分化型甲状腺癌患者一般资料调查表,包括文化程度、家庭人均月收入等15个条目。

1.2.2艾森克人格问卷简式量表中国版 该量表包括神经质分量表、外向型分量表、掩饰分量表和精神质分量表4个部分,每个分量表包含12个条目,共48个条目,用于分化型甲状腺癌患者的性格特质划分;划分方式以李璐璐等[10]对乳腺癌患者的划分方式为参考,以外向型分量表得分为横轴,神经质分量表得分为纵轴,划分为4个象限,分别代表多血质、抑郁质、胆汁质和黏液质。以上2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.75和0.77,重测信度为0.88和0.80,具有良好的信效度。

1.2.3修订版家庭支持评分量表 该量表是由国外学者Procidano和Heller设计[11],经修订完善后形成适于我国国情的量表,其Cronbach′s α系数为0.75,具有较强的可信度,能够对患者得到的家庭支持和关怀做出可靠评价。修订后的量表由15个简单问题组成,问题的答案为“是”和“否”,除反向计分题外,答“是”者得1分,答“否”者得0分。得分为0～15分,得分越高说明患者的家庭支持度越高。按照得分分为3个等级:低度家庭支持为0～5分,中度家庭支持为6～10分,高度家庭支持为11～15分。

1.2.4心理痛苦温度计(distress thermometer,DT) DT为单项条目的心理痛苦自评工具,评分为0～10分(无痛苦～极度痛苦),目前广泛应用于心理痛苦的初步筛查[12]。界值取4分,即<4分为正常的情绪波动,无需特殊干预;4～6分为中度痛苦;7～10分为重度痛苦[13]。张叶宁等[14]将其引入国内并进行了测评,该量表的敏感度和特异度分别为0.80和0.70,显著心理痛苦(DT≥4分)的检出率为24.2%。

1.3资料收集方法 本研究为纵向研究,首次收集资料后仍需随访4次,因此资料收集之前需向患者解释说明本研究的目的、意义、注意事项、后续的随访情况及可能遇到的问题,取得患者知情同意自愿参与本研究后,签署知情同意书并开始资料收集。于手术前1～2 d(T1)向患者收集一般资料调查表、艾森克人格问卷简式量表中国版、修订版家庭支持评分量表。于手术前1～2 d(T1)、手术后131I治疗前1～2 d(T2)、131I治疗后1个月(T3)、131I治疗后3个月(T4)、131I治疗后6个月(T5)5个时间点收集心理痛苦管理筛查量表。T1、T2时间点由专人解释填表注意事项后现场收集资料;T3、T4、T5时间点收集资料,根据与患者约定时间由专人逐一进行电话收集。

1.4质量控制 正式收集资料之前,建立小组进行专门培训,熟悉疾病相关知识,语言描述通俗易懂,避免收集资料过程中过多使用术语;专人收集,以避免因表达方式等问题而造成的差异;注意保护患者隐私,积极建立融洽信任的关系;向患者讲解研究的相关事项,解释问卷填写说明后,患者自愿签署知情同意书并开始填写问卷,需要时间为10～20 min。首次收集资料结束后,提前与患者沟通好后续数据收集时间,一般为09:00-11:00、15:00-17:00。严格按照标准整理数据,进行补充或剔除,双人核对录入,数据处理时由统计学专业人员进行指导,确保结果的准确性。

1.5统计学方法 采用Mplus 8.0和SPSS 23.0软件进行数据统计和分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验;计数资料采用频数和百分率描述,比较采用χ2检验。使用无条件的潜类别增长模型(LCGA)和增长混合模型(GMM)比较不同类别间的拟合指标[15],识别分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别。采用单因素分析和logistic回归分析评估一般资料、家庭支持度及性格特质对分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般资料 本研究最终纳入106例分化型甲状腺癌患者,年龄为18～75岁,平均年龄(49.76±13.01)岁,其他一般资料,见表1。

表1 患者一般资料(n=106)

2.2分化型甲状腺癌患者心理痛苦得分的相关性分析 见表2。结果显示:患者5次测评的心理痛苦均值呈整体下降趋势,说明患者心理痛苦水平在整体平均趋势上随着时间推移呈现下降趋势,且患者5次心理痛苦得分两两间呈现显著相关(P<0.01),反映了患者心理痛苦发展的连续性,满足模型拟合心理痛苦轨迹的前提。

表2 分化型甲状腺癌患者5个时间点心理痛苦得分及相关系数矩阵(r,n=106)

2.3分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类型识别及确定

2.3.1分化型甲状腺癌患者心理痛苦异质性发展轨迹的识别 首先使用无条件的LCGA,设定类别内方差为0,不同类别数模型拟合指标的比较结果显示,随着模型类别个数的增加,拟合指标AIC、BIC和aBIC值逐类下降,说明模型拟合优度逐类提升;2类别时,熵值最大,说明分类准确性最高,但LMR值不显著;在模型类别数为3时,熵值较大,说明模型分类准确性较高,且LMR、BLRT值均显著;当模型类别数提升至4类、5类时,LMR值均不显著,说明类别数为3类的模型优于4类、5类模型,综合以上指标结果,初步判定类别数为3类的模型为最优模型。使用GMM进一步判断最优模型,拟合结果显示,提取3个、4个和5个类别时,LMR和BLRT值均不显著。综合以上信息并考虑模型的准确性和实际意义,最终保留LCGA中的3个类别。各类别模型拟合指标,见表3。

表3 分化型甲状腺癌患者心理痛苦得分的模型拟合结果(n=106)

2.3.2分化型甲状腺癌患者心理痛苦异质性发展轨迹的分析 根据各潜在类别组的变化趋势及特点进行命名,见图1。轨迹显示,潜类别组1(红色)初次测量时的心理痛苦得分最高,且随着时间推移下降速率缓慢,说明患者心理痛苦长期处于较高水平,因此命名为“持续高痛苦组”,共10例,占研究对象总数的9.4%,截距和斜率因子的均值分别为7.419(P<0.001)和-0.370(P=0.002)。潜类别组2(蓝色)初次测量时的心理痛苦得分处于中度水平,在整个随访期间患者心理痛苦水平显著下降,因此命名为“心理痛苦下降组”,共30例,占研究对象总数的28.3%,截距和斜率因子的均值分别为6.371(P<0.001)和-0.914(P<0.001)。潜类别组3(绿色)在测量开始时心理痛苦得分最低,且随着时间延长该组患者心理痛苦持续处于低度水平,基本处于4分以下,因此命名为“持续低痛苦组”,共66例,占研究对象总数的62.3%,截距和斜率因子的均值分别为3.828(P<0.001)和-0.594(P<0.001)。

图1 分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹图

2.4分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别影响因素分析

2.4.1分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别影响因素单因素分析 根据LCGA确定的不同类别组,使用单因素分析识别可能的影响因素。由于潜类别组1患者所占比例较低,将其与潜类别组2合并为“高心理痛苦组”,合并后的分组为“高心理痛苦组”和“持续低痛苦组”。后续分析基于此分类进行。将高心理痛苦组与持续低痛苦组一般资料、性格特质及家庭支持度纳入单因素分析,结果显示:2组年龄差异无统计学意义[(51.08±11.73)vs(48.97±13.75),t=0.806,P=0.422],而家族史、性格特质和家庭支持度差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别影响因素的单因素分析(例)

2.4.2分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别影响因素logistic回归分析 因变量赋值:“持续低痛苦组”=0,“高心理痛苦组”=1。自变量赋值如下,家族史:1=有,2=无;性格特质:1=胆汁质,2=多血质,3=黏液质,4=抑郁质;家庭支持度:1=低度,2=中度,3=高度。以最后一类作为参照组,结果显示,性格特质、家族史及家庭支持度差异有统计学意义,见表5。

表5 分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹类别影响因素的logistic回归分析(n=106)

3 讨论

3.1分化型甲状腺癌患者心理痛苦存在不同变化轨迹 根据Bonanno的心理痛苦轨迹模型描述了人们适应应激的4种轨迹模型,慢性心理痛苦型是指患者持续处于高水平心理痛苦状态;延迟心理痛苦型是指患者在面对应激时恢复较快,但随着事件进展,患者的心理痛苦水平逐渐增强;恢复型是指患者在开始面对应激时表现出较高水平的心理痛苦,随着时间延长逐渐恢复;弹性型是指在整个过程中患者的心理痛苦水平长期处于较低的稳定状态[16]。本研究通过LCGA识别出3条轨迹类别,即“持续高痛苦组”“心理痛苦下降组”“持续低痛苦组”,证明了分化型甲状腺癌患者的心理适应性存在差异。“持续低痛苦组”(62.3%)患者占比最高,说明大多数患者在癌症诊断及后续诊疗过程中出现轻度心理痛苦,因未达到临床水平,无需采取干预措施。“心理痛苦下降组”患者所占比例为28.3%,说明超过1/4的患者在癌症诊疗初期会出现显著的心理痛苦,但随着治疗的进行,患者的心理痛苦水平下降幅度较大,并在低心理痛苦水平(<4分)保持适应状态。以上2组的心理痛苦轨迹表明,即使不给予特殊的干预,面对疾病应激的大部分患者也会达到良好的心理适应水平。这与康复轨迹理论相符,即大部分患者的心理痛苦水平随着时间延长会逐渐恢复,因此可以代表大多数患者心理痛苦的变化趋势[17]。“持续高痛苦组”患者占比仅9.4%,该组患者心理痛苦水平持续保持在较高水平。然而,长期持续存在的较高水平的心理痛苦可能会影响患者的治疗依从性和后期的生活质量。因此,“持续高痛苦组”患者作为临床工作中的重点关注对象,深入分析此类患者的特点,为其制定个性化的心理干预计划,有助于降低患者的心理痛苦水平,提高患者的治疗依从性,改善患者的生活质量。

3.2分化型甲状腺癌患者心理痛苦的影响因素分析 单因素分析结果显示,家族史、性格特质和家庭支持度可能是分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹的影响因素;进一步行logistic回归分析,与以往轨迹识别类的纵向研究[18]结果一致,患者的大部分社会人口学和疾病相关特征与心理痛苦轨迹无关。

3.2.1家族史 本研究结果显示,家族史对分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹有显著的预测作用(P=0.024),有甲状腺癌家族史的患者更易产生心理痛苦(OR=5.136),是心理痛苦发生的危险因素。本研究结果显示,有癌症家族史的患者对比无癌症家族史的患者,前者往往体验着更强烈的恐惧、抑郁等情绪,且患者自身感知到的癌症特异性心理痛苦水平更高;这可能与有癌症家族史的患者受到遗传认知的侵扰有关,致使在面对疾病应激时患者更可能选择消极回避的应对方式,尤其是体验到癌症诊疗过程中不舒适的体验,从而产生较高程度的心理痛苦[19]。刘洋洋等[20]对癌症患者采取的阶段性认知行为疗法的研究结果显示,可通过微信平台、播放视频资料等方式逐渐帮助患者改变不正确的认知、信念及行为,达到改善患者不良情绪和行为的短程心理治疗方法,帮助患者减轻心理困扰和痛苦,并提高患者的自我效能感和生活质量。说明个体的生理和心理相互作用、互相影响,认知不足可引起心理困扰,心理困扰又会导致生理症状的加重或出现,从而形成恶性循环。因此,临床工作中应结合认知行为疗法加强对疾病相关知识的常规宣教外,通过视频、手册等方法引导患者及家属客观正确地认识疾病,建立正确的疾病认知、信念和行为,有助于促使患者维持良好的心理健康状况和采取积极的应对方式面对疾病。

3.2.2性格特质 不同性格特质的患者在遭遇相同应激时,会产生不同的心理变化,导致采取不同的应对方式。本研究结果显示,性格特质对分化型甲状腺癌患者心理痛苦轨迹有显著的预测作用,抑郁质个体与多血质个体相比,其心理状态更差,产生较高程度心理痛苦的可能性更大。气质相关理论指出,抑郁质个体的心理行为特征多表现为情绪体验较其他类型更为深刻细腻,导致多愁善感,从而在遇到压力或遭受应激时更易产生悲观情绪[21]。与抑郁质相比,多血质患者更可能产生较低的心理痛苦,这可能与多血质患者更善于发现调动自身的资源,采取积极的应对方式,从而更容易适应新的环境和角色有关,抑郁质患者在确诊和诊疗过程中心理适应状态无法平衡,导致患者出现较高程度的心理痛苦。与抑郁质相比,胆汁质患者产生较低水平心理痛苦的可能性更高,可能与胆汁质患者情绪波动较大有关;黏液质患者与抑郁质患者间心理痛苦轨迹类别差异无统计学意义(P=0.071)。目前,直接针对不同性格特质患者采取缓解心理痛苦的干预措施较少,针对患者性格行为表现的干预较多。潘玉琴等[22]开展的DT层级式心理疗法对癌症患者心理痛苦等的影响研究中,采用随机数字表法将120例乳腺癌患者分为常规护理组和心理疗法组,进行为期1个月的干预,结果显示心理疗法组症状困扰、心理痛苦等方面均得到有效改善(P<0.05)。王颖等[23]开展的心理疗法对癌症患者焦虑抑郁情绪的影响研究中,随机将84例患者分为常规对照组和心理疗法组,结果显示心理疗法组患者焦虑抑郁评分均低于常规对照组(P<0.05),说明心理疗法对减轻癌症患者心理痛苦具有积极作用。心理疗法的实施不受语言、年龄、地点、周围环境及疾病等条件的限制, 患者易接受, 且对减轻癌症患者的心理痛苦水平具有积极意义,有助于提高癌症患者的希望水平。因此,在临床工作采用心理疗法对癌症患者进行心理干预,减少患者症状困扰、心理痛苦等,对促进患者的心理健康具有重要意义。

3.2.3家庭支持度 家庭的支持与关心对患者缓解负性情绪情绪和采取积极的应对方式具有正向意义。本研究结果显示,低度家庭支持患者属于“高心理痛苦组”的概率约为高度家庭支持患者的4倍(OR=4.066,95%CI:1.098～15.056)。章建丽等[24]研究结果显示,具有较多社会、家庭支持的患者,其存在良好的心理健康状况的可能性越高,可能与该类患者能够更好地调节压力和提升幸福感,采取积极的应对方式促进身体恢复有关。陈娟娟等[25]对领悟社会支持和生命意义感的链式相互作用研究发现,家庭支持对患者的心理状况具有直接效应(效应值为0.126,效应量为34.90%),说明高度家庭支持是分化型甲状腺癌患者心理痛苦的保护因素,即拥有高度家庭支持的患者产生的心理痛苦水平更可能处于低水平。癌症患者的情感支撑和心理倾诉都需要家庭的参与,家庭在患者与社会之间起到桥梁作用,良好的家庭支持有助于改善癌症患者的心理适应能力,提高生活质量[26]。张瑞琴等[27]对癌症患者家庭支持与心理社会适应的研究结果显示,采用家庭支持疗法给予患者良好的家庭支持,有助于帮助患者获得更多的心理社会资源,表明拥有家庭支持水平越高的癌症患者,越能够增强其积极情绪,越体现出较高的心理社会适应水平。因此,临床工作中采用家庭支持疗法增加家属在患者病程中的陪伴,有助于提高患者在整个病程中的安全感,从而促进患者倾诉内心感受,帮助其缓解心理压力,从而提高患者治疗依从性和积极主动性。

综上所述,本研究通过5次追踪随访,调查了分化型甲状腺癌患者自手术确诊到131I治疗后6个月以来的心理痛苦变化情况,识别出3条心理痛苦变化轨迹,说明患者间的心理痛苦存在差异。影响因素分析结果显示,患者的性格特质、家庭支持度和家族史可能对分化型甲状腺癌患者的心理痛苦变化轨迹有预测作用(P<0.05)。但本研究尚存在不足,如本研究采用的气质类型划分方式较简便,可能存在一定程度的分类误差,以后的研究可以使用灵敏度更高的评估方法。