肺癌术后患者同期症状网络分析及核心症状识别

殷秀敏 高金萍 彭英 杜娟 王晖 张同燕

(1.山东第一医科大学附属省立医院东院区胸外科病房,山东 济南 250014;2.空军军医大学护理系,陕西 西安 710032)

肺癌是我国最常见的高发恶性肿瘤,其死亡率和发病率均位于我国恶性肿瘤的第1位[1]。外科手术治疗是治疗原发性早期肺癌最为有效的方法[2],手术治疗可使患者术后5年生存率高达67%[3]。然而,手术治疗本身也可能会导致一系列围术期并发症和症状负担。研究[4-5]显示,肺癌患者术后1周内至少存在10种以上的症状,这些症状同时发生,并稳定存在治疗过程,其中处于2～4 d的术后患者报告的症状负担最为严重。网络分析通过构建观测变量之间关系的网络模型,从整体的角度以图的形式可视化呈现网络中各变量的重要程度及其复杂的关联关系。其中,偏相关网络模型是建立在加权相关网络的基础上,将2个节点之间的相关性受到另一个节点影响的可能性纳入分析,是进一步精确探究节点之间的关系的新方法[6]。近年来,偏相关网络模型被用于癌症患者核心症状的探究[7-8]。研究[9]显示,以核心症状为基础的症状群会稳定存在于患者治疗过程,通过症状之间的协同交互关系可探索症状管理的最佳干预模式。目前,尚未有研究报告基于偏相关网络模型的肺癌患者的同期症状网络分析。因此,本研究通过对肺癌术后2～4 d的患者的症状发生状况及症状群进行评估,构建基于偏相关网络模型的同期症状网络,并分析网络中心化指标,探索症状网络中的核心症状及桥梁症状,旨在为临床医护人员构建精准化症状管理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法,选取2021年7月-2023年2月济南市某2所三甲医院胸外科拟行肺癌手术的住院患者为研究对象。纳入标准:拟进行手术的肺癌患者;术前或术后病理诊断为原发性肺癌;年龄≥18岁;语言表达沟通无障碍;对自身疾病确诊及治疗情况知情,同意参加本研究。排除标准:合并精神疾患;合并其癌症;合并其他严重疾病无法完成问卷填写;同时参与其他临床试验。本研究依照横断面样本量计算公式确定样本量:n=[Zα/2(1-P)P)]/δ2,α取0.05,容许误差δ取0.05,预实验得出症状发生率P=0.76,考虑到20%的失访率,至少应纳入样本172例,本研究最终纳入样本量489例。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 包括患者的人口统计学资料和患者疾病信息资料。一般人口学资料包含年龄、性别、婚姻状态、工作有无、家庭人均月收入、文化程度、饮酒史、吸烟史;患者疾病信息资料包含病理分期、癌症类型、合并症、手术方式、有无淋巴结清扫、有无慢性病。

1.2.2中文版安德森症状评估量表 该评估量表是美国安德森癌症研究中心学者Cleeland等[10]在2000年首次研制并由患者自行报告结果的评估工具。它主要由2个分量表组成,第1部分为症状分量表:主要评估患者过去1 d内症状发生情况以及症状的强度即症状发生的严重程度,共包含19个症状,前13个条目是该量表的核心条目,后6个条目为中国本土化调适后肺癌患者特异性症状条目。 量表采用0～10分计分,0分代表患者没有感受过该症状,10分代表患者觉得最为严重的程度,得分越高,代表发生强度越高,越为严重。第2部分共包含6个条目:主要评估症状对日常生活的干扰程度。本研究使用第1部分调查肺癌术后患者症状发生率及严重程度并进行症状群构建。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.783。

1.3资料收集方法 研究者在患者术前获得患者知情同意后,统一培训5名研究员在患者术前1～2 d进行一般资料收集,在患者术后2～4 d进行中文版安德森症状评估量表及肺癌特异性模块问卷收集。当场发放问卷或扫描问卷二维码,回收问卷时检查完成情况,询问患者空缺项原因;共发放调查问卷532份,根据排出标准剔除24份,问卷填写不完整10份,回收问卷时不愿继续参与研究者9例,回收有效问卷489份,有效回收率为91.9%。

2 结果

2.1研究对象一般资料及线性回归结果 本研究共纳入489例患者,年龄27～78岁,平均年龄(51.15±12.06)岁,其余一般资料,见表1。

表1 研究对象一般资料及线性回归结果

2.2肺癌术后患者症状发生情况及症状群提取 患者术后症状发生率≤ 20%的症状有便秘(6.7%)、呕吐(10.8%)、口干(11.0%)、麻木感(12.7%)胃口差(16.0%)、咯血(18.0%)。症状发生率排在前3的有咳嗽(100%)、昏睡(99.8%)、悲伤(99.2%)。症状严重程度评分排在前3的有恶心(4.82±1.90)分、悲伤(4.39±1.70)分、昏睡(4.26±1.68)分。将纳入的13个症状进行分析,KMO统计量为0.816,Bartlett 球形检验(χ2=2 998.67(P<0.01),表明适于因子分析[14]。共提取特征值>1的因子共3个,对总方差的累积贡献率为63.71%。3个因子分别命名为呼吸道-体重下降症状群、疼痛-睡眠障碍-情绪症状群、乏力-神经相关症状群。肺癌术后患者症状发生率、严重程度和症状群探索性因子分析结果,见表2。

表2 肺癌术后患者症状发生率、严重程度和症状群探索性因子分析结果

2.3症状总得分的影响因素分析 以纳入症状群分析的13个症状总得分作为因变量进行多元线性回归分析,结果显示,吸烟史(β=-0.140,P=0.003)、饮酒史(β=-0.154,P=0.001)以及文化程度(β=-0.107,P=0.035)为症状总分的影响因素,以上因素可解释症状总得分的5.4%的变异(F=2.452,P<0.001,R2=0.091 AdjustedR2=0.054)。这些因素将纳入网络分析作为混杂因素进行控制。

2.4肺癌术后患者同期症状网络分析

2.4.1边缘权重相关系数及节点可预测性分析 根据纳入的13个症状及3个混杂因素的边缘加权相关系数,构建出偏相关网络模型,见图1。具体边缘加权相关系数,见表3。连接16个节点可能出现的120条边中,有56条边呈现负关联,相关关联排在前3的有睡眠不安-悲伤(C3-C5)、气短-昏睡(B2-B3)、苦恼-睡眠不安(C2-C3)。节点可预测性以图1中节点周围的圆圈表示,预测值范围为56.1%～88.9%,节点预测性排在前3位的症状有疼痛(88.7%)、健忘(88.4%)、胸闷(83.0%)。

注:1.红色连线代表负相关,蓝色连线代表正相关。2.字母A所在的绿色圆圈代表肺部特异性症状群,字母B所在的蓝色圆圈代表睡眠相关症状群,字母C所在的橙色圆圈代表负面情绪相关症状群。3.症状代表注释:A1 咳嗽,A2 咳痰,A3 胸闷,A4 体重下降,B1 乏力,B2 气短,B3 昏睡,B4 健忘,C1 恶心,C2 苦恼,C3 睡眠不安,C4 疼痛,C5 悲伤,D1 吸烟史,D2 饮酒史,D3 文化程度。图1 肺癌术后患者症状网络分析

图2 节点中心性指标

表3 症状网络中的边缘权重值

2.4.2核心症状及桥梁症状分析 根据节点中心性指标结果,强度前 3 的症状为:咳嗽(rs=1.66)、疲乏(rs=1.23)和气短(rs=1.06);中介中心性前 3 的症状为:疲乏(rb=2.39)、气短(rb=1.50)和咳嗽(rb=1.31;紧密中心性前 3 的症状为:疲乏(rc=1.19)、咳嗽(rc=1.15)和气短(rc=1.19),见图 2。桥梁中心性指标结果中,桥梁强度前3的症状是咳嗽(rs=1.19)、睡眠不安(rs=1.02)和悲伤(rs=0.87),见图3。

图3 桥梁强度中心性指标

2.4.3网络准确性及稳定性分析 该样本中边缘的加权值与自举法的边缘权重95%置信区间(confidence intervals ,CIs)基本重合,见图4,说明边权值具有足够的准确性。症状网络的稳定性检测结果显示,节点强度和桥梁强度的相关性稳定系数均为0.751 ,说明网络稳定性较好。

图4 边缘精确性结果

3 讨论

3.1肺癌术后患者症状可归纳为3个症状群 本研究结果显示:肺癌患者术后共归纳出呼吸道-体重下降、疼痛-睡眠障碍-情绪、乏力-神经相关共3个症状群。症状群包含的症状与以往研究中[15]报告的肺癌术后患者的症状群中的症状大致相同。较其他癌症人群,除癌症患者常见的疲乏、昏睡及负性情绪相关等症状外,肺癌患者由于肿瘤侵犯肺部,且手术后患者伤口在肺部,其呼吸道相关症状较为突出。与李京京等[4]对肺癌术后1个月内的患者的纵向症状群研究相比,本研究提取的群及群内包含症状较少,分析原因可能为2项研究采用的症状群提取方法不同导致的。有关症状群的研究中,虽然提取的症状群可能因统计方法的不同存在差异,但同治疗阶段构成症状群内的症状相对稳定。因此,建议临床医护除关注癌症患者常见的症状外,加强术后患者的呼吸道相关症状的管理,改善患者预后。

3.2咳嗽、疲乏和气短是肺癌术后患者最核心的症状 本研究结果显示:在网络节点的中心性指标中,不论是强度中心性、中介中心性还是紧密中心性,咳嗽、疲乏和气短都是中心性排在前3的症状。从强度指标看,排名顺序为咳嗽、疲乏和气短。因此,该阶段患者咳嗽、疲乏和气短为最核心的症状。咳嗽是一种清除气道内异物或有害物质的防御反射,目前认为肺切除术后咳嗽的原因可能与支气管牵拉、淋巴结清扫、膈肌抬高、支气管内缝线暴露、胃食管反流等因素有关[16]。该阶段患者由于手术影响、炎症因子刺激及雾化药物的使用,患者咳嗽症状表现较为明显,而此阶段指导患者有效咳嗽排痰有利于患者的残肺膨胀、炎症消散。因此,建议对围术期患者进行肺康复训练[17],指导其进行有效咳嗽、咳痰,改善患者症状体验,从而削弱咳嗽症状对症状网络的影响。由强度指标可知,疲乏强度仅次于咳嗽。以往研究[18]显示,疲乏是一种广泛存在于癌症患者人群中且普遍困扰患者的症状,本研究网络分析结果与以往研究结果一致[7, 19]。Berger等[19]对219例乳腺癌化疗患者的症状研究中报告疲乏是最核心的症状。本研究中,患者呈现出疲乏最核心的现象的原因可能为此阶段患者残肺功能未恢复且镇痛药物的后遗效应[20]导致患者乏力。因此,建议对肺癌术后的患者,针对疲乏进行精准干预方案构建以削弱其在症状网络中的影响。此外,建议研究者开展针对该阶段患者疲乏核心作用发生机制的研究,以进一步提高症状管理的有效性和精准性。气短是强度指标排在第3的核心症状,一方面,手术可能涉及部分肺组织或整个肺叶,导致剩余肺组织的容积和弹性受到限制,致使肺功能下降,从而使得气短成为困扰患者的核心症状;另一方面,手术后所引发的疼痛等相关症状及并发症的发生,也可能导致气短症状呈现核心性。

3.3咳嗽、睡眠不安和悲伤是构建网络中的桥梁症状 本研究结果显示:在桥梁症状的强度中心性指标中,咳嗽、睡眠不安和悲伤都是中心性排在前3的症状,表明这3个症状是网络分析中连接3个不同症状群的主要桥梁症状。研究[21]显示,通过断开桥梁症状,可阻止患者从一种疾病向另一种疾病扩散。由于桥梁节点或边连接了不同的集群,它们在网络中具有更高的信息传播能力。当症状从一个集群影响到另一个集群时,桥梁节点或边可以起到关键的传递作用,加速信息的传播。因此,针对该阶段患者的症状管理,可将咳嗽、睡眠不安、悲伤等症状表现作为干预靶点,进行精准干预方案的构建,以削弱桥梁症状在网络中的信息传播能力,改善患者的症状管理结局。

综上所述,本研究对肺癌术后患者的同期症状网络分析结果显示:咳嗽、疲乏和气短是肺癌术后患者最核心的症状,咳嗽、睡眠不安和悲伤是网络中连接不同症状群的重要桥梁症状。提示临床工作者针对核心症状及桥梁症状进行精准评估和干预,以削弱其在症状网络中的影响,改善患者的症状体验。