基于患者报告结局的化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹及影响因素研究

温慧 宗旭倩 胡文慧 黄青梅 蔡婷婷 吴傅蕾 袁长蓉 杨瑒

(1.复旦大学附属肿瘤医院,上海 200032;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

癌因性疲乏是乳腺癌患者在治疗过程中由癌症本身或治疗引起的最常见,且可能长期存在的不良反应之一[1-2]。癌因性疲乏会对乳腺癌患者的日常生活产生影响,甚至可能引起治疗的中断,影响患者的健康结局[3-4]。化疗的阶段性和长期性特征导致乳腺癌患者在化疗不同阶段经历的疲乏症状存在波动性。识别癌因性疲乏轨迹有利于护理人员了解乳腺癌患者的症状体验,从而预测可能出现高疲乏困扰的患者并制定对应的症状管理策略。目前,国内关于乳腺癌患者疲乏症状的研究多为横断面研究[5-6],缺乏对化疗期癌因性疲乏轨迹的深入探讨。增长混合模型(growth mixture model,GMM)是以个体为中心的纵向重复测量数据的统计模型[7],可呈现特征随时间的变化趋势,在识别纵向轨迹的异质性方面显示出优势[8]。鉴于此,本研究拟基于GMM分析患者癌因性疲乏随化疗阶段的变化规律,同时探讨可能的影响因素,为临床识别癌因性疲乏轨迹的异质性及开展精准化干预提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法,于2021年10月-2022年3月选取我院肿瘤内科的乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准:确诊为乳腺癌;拟进行辅助化疗;年龄≥18岁;有正常沟通、读写和表达能力;愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:随访期间发生远处转移。

1.2研究工具

1.2.1一般人口学资料 采用自制的一般资料问卷,包括年龄、婚姻状况、有无子女、文化程度、职业状态、家庭人均月收入、医保方式,以及疾病相关资料,包括疾病分期、手术方式、有无服用止痛药等类型药物、其他辅助治疗手段等。

1.2.2患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system, PROMIS)疲乏简表 PROMIS是当前国际评估患者自我报告生理、心理和社会健康状况较为常用的信息化测量系统[9]。本研究选取4个条目的PROMIS-疲乏症状简表测评化疗期乳腺癌患者的癌因性疲乏水平。该量表采用Likert 5级评分,总分为4～20分,分数越高显示疲乏症状越严重。量表的中文版量表具有良好的信效度[9-10],在本研究中Cronbach′s α系数为0.910。

1.2.3PROMIS-焦虑及抑郁简表 本研究选取4个条目的PROMIS-焦虑及抑郁简表测评患者的焦虑和抑郁症状,每个条目均采用Likert 5级评分,总分为4～20分,分数越高表示其焦虑或抑郁症状越严重。中文版PROMIS焦虑和抑郁简表在乳腺癌患者群体中的Cronbach′s α系数分别为0.958和0.961,信度良好[11]。

1.3资料收集方法与质量控制 根据乳腺癌治疗的一般规律,本研究聚焦乳腺癌化疗期间的4个主要关键时间段开展资料收集,即乳腺癌患者化疗前、化疗早期(化疗后1周)、化疗中期(化疗2个疗程后)、化疗后期(化疗4个疗程后)。数据由研究者现场收集,在调查前确认研究对象,充分告知研究目的和意义,取得患者配合后填写知情同意书,并添加微信以加强随访管理。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统一整理。计数资料采用频数、百分率进行描述,计量资料采用均数、标准差进行统计学描述。采用χ2及t检验进行组间差异比较。使用Mplus 7.0软件进行数据分析。GMM通常默认的变量为连续性变量,本研究以患者各时间点疲乏测评的原始总分作为模型拟合的数据,以稳健最大似然估计(MLR)作为参数估计方法。模型拟合的步骤为:首先设定单类别增长模型,依次增加类别个数进行模型拟合,直到数据不再支持模型为止。对模型拟合的评价采用以下指标[12-13]:(1)对数似然值(LL)、信息指数包括AIC、BIC以及样本校正的BIC,数值越小表示拟合越好,一般选择BIC最小的模型作为最佳模型。(2)以熵来评价分类精确性,数值越大显示拟合效果越好。(3)采用BLRT及VLMR检验进行模型比较,即比较K个类别模型和K-1个类别模型间的拟合差异,显著的P值表示拒绝K-1个类别模型而支持K个类别模型。根据各模型的拟合结果,综合评价以上指标后,选出最佳拟合模型。根据GMM确定的不同类别组,使用t检验或χ2检验进行单因素分析,对可能的影响因素进行识别,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 本研究共纳入96例化疗期乳腺癌患者参与完整纵向数据的收集。患者的年龄为22～72岁,平均年龄为(47.27±10.88)岁。其中,89.58%的患者为已婚,超过一半(55.21%)的患者育有1个子女,52.08%的患者未绝经,36.46%的患者文化程度为大专及以上,39.58%的患者为无业状态,超过一半(53.12%)的患者家庭人均月收入<5 000元。此外,大多数患者未服用止痛药物、抗抑郁药物或抗失眠药物,未有明确确诊的并发症。研究对象的一般人口学和疾病相关信息,见表1。

表1 研究对象的一般人口学和疾病相关信息(n=96)

2.2化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的增长混合模型分析 以GMM拟合乳腺癌患者不同化疗阶段癌因性疲乏的发展轨迹,各个模型的拟合指数见表2。其中,模型2具有最低的BIC值及最高的熵值,且仅模型2的BLRT检验有统计学意义,因此该模型为最佳拟合模型,即化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹可分为2个类别。

表2 化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的GMM模型拟合指数比较

2.3化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的特征分析 化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹,见图1。由图1可知,类别1的患者在化疗前(T1)表现出较高的癌因性疲乏水平,在整个随访期间疲乏症状呈现出改善趋势,因此被命名为症状缓解组,占比10.6%;类别2(蓝色)的患者在整个随访期间疲乏症状平稳,波动程度不明显,命名为症状平缓组,占比89.4%。

图1 化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹图

2.4化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的影响因素分析 采用单因素分析2个类别组间各指标的差异,识别化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的影响因素。结果显示,仅化疗前焦虑(P<0.01)和化疗前抑郁(P<0.01)得分在2个组别间差异有统计学意义,其他指标未显示差异。化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的单因素分析结果,见表3。

表3 化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的单因素分析结果

3 讨论

3.1化疗期乳腺癌患者的癌因性疲乏轨迹呈现整体平稳但处于相对高的水平 已有研究[14]显示,接受化疗等治疗是导致癌因性疲乏在短时间内出现高水平波动的重要原因之一,且疲乏程度与治疗后的时间长短不呈现完全对应趋势。尽管乳腺癌患者癌因性疲乏的程度及持续时间存在较大的异质性,本研究中患者在化疗期间的癌因性疲乏可分为“症状缓解组”及“症状平缓组”2个类别,并以症状平缓组占接近90%的比例,但整体上2组患者的癌因性疲乏水平仍处于相对高位。其中,症状缓解组在化疗前—化疗早期,以及化疗中期—化疗后期呈现明显下降趋势,但在化疗早期及化疗中期之间未出现明显波动。症状平缓组在化疗前—化疗早期呈现疲乏程度的增长,但在化疗中后期保持稳定。因此,大多数乳腺癌患者在化疗早期更倾向于出现疲乏相关的症状困扰,该结果与Hsu等[14]和Wu等[15]研究结果相似,即癌症治疗初始阶段最易出现高疲乏轨迹,通常在短期内将出现峰值,且呈现先增后降趋势。已有研究[16-17]报道,相较于癌症治疗后1个月内常出现的先增后降轨迹,乳腺癌患者在治疗后6个月内的远期癌因性疲乏轨迹表现出更多的异质性。但本研究主要聚焦患者在治疗后半年内的轨迹变化,后续研究可持续关注化疗对于癌因性疲乏的远期影响。Dhruva等[18]分析了乳腺癌患者在接受放疗后6个月内早晚癌因性疲乏的异质性,提出患者晨间的疲乏轨迹呈现缓慢上升后逐步下降的趋势,而晚间疲乏则呈现下降趋势。因此,癌因性疲乏在不同时段的变化轨迹亦需得到护理人员的持续评估。

3.2化疗期乳腺癌患者癌因性疲乏轨迹的影响因素 本研究单因素分析的结果提示:化疗前的焦虑及抑郁水平可影响化疗期间乳腺癌患者癌因性疲乏的发展趋势,这一结果与Tsai等[19]和Bower等[20]研究结果相一致,显示了症状群间的相互作用。相关研究[21-23]显示,乳腺癌患者的疲乏与抑郁、焦虑等症状倾向于以症状群的形式出现,存在关联性及协同作用,且通常以症状群的形式加患者的症状困扰,是护理人员需要重点关注的症状之一。对化疗前焦虑及抑郁的干预可能有利于缓解乳腺癌患者在化疗期间的癌因性疲乏水平,并可通过焦虑及抑郁的症状负担程度早期识别及干预可能出现高疲乏轨迹的患者,可能是癌因性疲乏的干预重点之一。既往研究[5-6]中,除症状群外,治疗的类型和阶段、患者的人口社会学特征及健康状况等也是影响疲乏轨迹的重要因素,但在本研究中疾病分期、化疗方案、并发症、睡眠时长,体育锻炼等,未对癌因性疲乏轨迹构成明显影响,这可能与本研究为单中心研究,研究对象基本来自长三角地区,样本量不足有关,提示在今后的研究中可以进一步开展多中心的大样本研究。

4 小结

本研究结果显示:大部分乳腺癌患者在化疗期间的癌因性疲乏处于相对平稳的状态,且疲乏程度处于相对高的水平,化疗前患者的抑郁和焦虑程度与癌因性疲乏的发展趋势存在相关性,提示早期识别癌因性疲乏的变化趋势并对患者的焦虑抑郁状态予以积极干预是减轻患者癌因性疲乏重要方式之一。本研究的研究对象均来自于一所三甲医院,可能存在一定的同质性,在本研究中疾病分期、化疗方案、并发症、睡眠时长,体育锻炼等,未构成对癌因性疲乏轨迹产生明显影响,这可能与本研究为单中心研究,研究对象基本来自长三角地区,样本量不足有关。且未聚焦化疗对于癌因性疲乏的远期影响,后续研究可开展多地区、长时间追踪、多中心的研究,以更全面地揭示乳腺癌患者癌因性疲乏的变化趋势及影响因素。