临床药师参与2型糖尿病患者低血糖治疗方案的优化

周虹,谢飞,吉顺莉,徐建华

随着经济的高速发展,人民生活水平不断提高,我国糖尿病的发病率也随之升高。中华医学会内分泌学分会对我国2015—2017年糖尿病的流行病学调查显示,我国≥18岁人群糖尿病患病率为11.2%[1]。2型糖尿病的发生主要与胰岛β细胞功能缺陷导致的胰岛素分泌不足和外周组织的胰岛素抵抗相关[2]。糖尿病患者在降糖治疗期间,可能会发生低血糖,低血糖可能导致不适甚至危及生命安全[3]。临床工作中及时发现与正确处置对于患者的预后有着至关重要的影响,因此加强糖尿病患者低血糖管理显得尤其重要,而临床药师参与到患者降糖治疗的团队中可显现出其优势。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2021年1—12月海安市人民医院因低血糖入院的2型糖尿病患者30例的临床资料。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]中2型糖尿病的诊断标准;血糖<3.9 mmol/L;临床资料完整。排除标准：1型糖尿病或其他类型糖尿病患者;妊娠期或哺乳期女性。本研究通过医院伦理委员会审核,且患者或家属知情同意。

1.2 方法 从性别、年龄、2型糖尿病患病年限、平均住院天数、糖化血红蛋白、是否合并并发症、入院前治疗方案、低血糖入院原因、对糖尿病专科知识了解程度、复诊频率等方面进行回顾性分析,探讨临床药师参与治疗方案优化,从而降低2型糖尿病患者因低血糖再次入院的风险。

2 结 果

2.1 患者资料 30例患者中男15例,平均年龄(70.67±11.79)岁;女15例,平均年龄(74.00±9.63)岁;年龄≥65岁者23例(76.67%),<65岁者7例(23.33%);糖尿病病程≥5年者18例(60.00%),<5年者12例(40.00%);平均住院天数(7.43±4.24)d,平均糖化血红蛋白(6.57±1.39)%;合并大血管病变者23例(76.67%),合并微血管病变者13例(43.33%),合并高血压者11例(36.67%),合并神经病变者5例(16.67%)。

2.2 入院前治疗方案分析 单纯使用胰岛素的患者发生低血糖占比最高为43.33%,入院时血糖水平为(1.89±0.79)mmol/L;其次为促泌剂+其他种类口服降糖药占比20.00%,入院时血糖水平为(2.68±0.93)mmol/L;入院前发生低血糖最低的降糖方案为胰岛素+促泌剂+其他种类口服降糖药和胰岛素+广告降糖产品占比低,均为3.33%,见表1。

表1 入院前治疗方案发生低血糖情况

2.3 低血糖入院的原因 结果显示,因不思饮食,食欲减退导致低血糖入院者占比最高为60.00%,其次为未及时自我监测(13.33%),见表2。

表2 低血糖入院的原因

2.4 患者对糖尿病专科知识了解程度 30例患者的问卷调查中发现,表示从未接受过糖尿病专科知识培训17例,占56.67%;余13例表示曾经对糖尿病知识有所了解,但未接受过系统的糖尿病专科知识的培训,未参加过相关讲座知识培训,不了解低血糖相关知识等。其中25例(83.33%)在开始降糖治疗后,未按照相关医嘱规律监测血糖,未按时复查相关指标,未及时复诊调整治疗方案;相信广告降糖偏方1例;认为降糖治疗过程中,血糖水平越低越好18例。

2.5 出院后随访 临床药师联合药联体药师每月对患者进行随访,随访6个月,重点随访患者用药依从性、血糖达标情况、低血糖等不良反应发生率及因血糖原因再入院情况。通过临床药师的定期随访,患者出院后用药依从性提升为46.67%,血糖达标率可(46.67%),再发低血糖率及再入院率下降,见表3。

表3 出院后随访情况 [例(%)]

3 讨 论

3.1 出现低血糖原因分析 糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应是低血糖,从一定意义上讲,低血糖的危险系数更高。有研究提出,一次严重的医源性低血糖或由低血糖而诱发的心血管事件,可能会抵消一生维持血糖在正常水平所带来的益处[5]。大脑的主要能量来源于葡萄糖,如果出现持续的低血糖,会导致脑功能障碍,如产生幻觉、胡言乱语、昏迷甚至死亡,也可能引发其他循环系统的损伤[6]。此外,多次反复的低血糖会对糖尿病患者的日常生活产生影响,而低血糖的发生会使得后期病程中患者的用药依从性下降,临床工作中应明确患者发生低血糖的危险因素及相关可能原因,为患者制定出合适的临床方案,设计个体化用药方案降低低血糖发生率。

通过研究发现,随着年龄的增长及糖尿病神经并发症的影响,老年患者神经对茶酚胺的敏感性降低,使得老年患者无法感知低血糖,反复多次的低血糖使得患者低血反应阈值升高,加上老年患者合并其他疾病,如果未不到及时治疗,往往会影响预后[7]。患者如有糖尿病并发症会增加低血糖发生的风险,会诱发低血糖及其他神经系统症状。有研究显示,低血糖会增加患者心血管事件发生率和全因病死率。糖尿病患者长期处于血糖较高水平,会使患者的血管和心肌细胞受到一定程度损害,在遇到应激状态如低血糖时,会加重心律失常的症状。患者血糖的降低会引起对抗调节反应,间接影响血管内皮功能、凝血功能、心肌细胞等,从而增加存在心血管疾病患者的病死率。而微血管病变,可能诱发肾脏病变,从而降低药物的代谢,延长降糖药物的作用时间,增加低血糖的发生风险[8]。糖尿病与高血压虽然是两种不同类型的慢性疾病,但却有着较为密切的关系。高血压患者可能会存在不同程度的高胰岛素血症或胰岛素抵抗,其中高胰岛素血症为低血糖发生的重要因素,因此糖尿病合并高血压,易发生低血糖[9]。

糖化血红蛋白是监测血糖是否达标的重要指标,可反映患者近3个月的血糖水平,通过研究发现,低血糖的发生与患者血糖的严格控制有关,糖化血红蛋白越低肾上腺素分泌越少,这与血糖调节中心对血糖识别的阈值发生改变有关,从而使得自主神经系统的活性受到抑制[10]。对于需严格控制血糖的患者,动态血糖监测可直观观察24 h血糖代谢浓度及变化规律,低血糖患者开展动态血糖监测,可及时掌握血糖情况,根据患者的实际情况给予合适的降糖方案,稳定血糖水平,减少低血糖的发生[11]。

本研究调查发现患者及家属对于糖尿病专科知识的缺乏,也是导致低血糖的重要因素。患者对于发生低血糖可能存在的危害认识不足,对于血糖控制目的不明确等,都是患者出现低血糖的原因。在临床工作中,临床药师可在患者住院期间加强健康宣教,协助医师做好方案制定及随访计划。

患者发生低血糖也与降糖药物的使用有关。有研究显示,与改变生活方式、减重运动等相比,降糖药物的使用会增加患者低血糖发生率。本研究出现低血糖的患者,经进一步调查分析发现,其降糖方案中主要是胰岛素和胰岛素促泌剂,且含有这两种药物患者入院时的血糖水平较低,对于这类患者应考虑选择降糖温和、作用时间短的药物,从小剂量开始,严密监测血糖水平。

3.2 临床药师参与治疗方案优化的优势

3.2.1 对糖尿病患者及家属的宣传教育：本研究调查发现患者及家属对于糖尿病专科知识的缺乏,导致对低血糖认知的缺失是患者发生低血糖的重要因素。住院期间,临床药师加强对患者的健康宣教,指导患者正确合理使用药物,了解药物常见不良反应,提高患者的用药依从性。协助临床做好患者随访工作,从饮食、运动、药物、生活方式等方面进行干预,增加患者用药依从性,减少低血糖等不良反应的发生。

临床药师通过在社区、电台等开展糖尿病小知识及降糖药物使用注意事项等专题讲座,联合药联体药师定期对辖区内糖尿病患者进行电话和入户随访,开展一对一的健康宣教,建立微信群等以提高患者对糖尿病知识的了解。专科临床药师开设药学门诊、建立慢性疾病管理系统;临床药师对药品使用较多的患者进行药物重整,优化患者的治疗方案,提高患者用药依从性,减少药物不良反应。

3.2.2 参与临床降糖方案的制定：本研究调查发现,出现药源性低血糖的患者使用的药物主要是胰岛素和胰岛素促泌剂,发生低血糖的主要影响因素为高龄、伴有心血管疾病、肝肾功能不全、不规律饮食等。对于此类患者,应结合具体情况适当放宽降糖标准,在制定治疗方案时,优先选择双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、钠—葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂等发生低血糖风险小的药物,根据欧洲糖尿病研究协会(EASD)和CDS的建议,这几类药物也是降低低血糖发生风险的首选药物,其中双胍类通过降低肝糖原异生,减少小肠吸收葡萄糖,并通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用从而改善胰岛素的敏感性;葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制α-葡萄糖苷酶活性,从而延缓肠道内多糖、寡糖或双糖的降解;DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶对胰高糖素样肽-1(GLP-1)的降解,提高体内GLP-1浓度,从而发挥胰岛素依赖性的降糖作用;SGLT-2抑制剂在有心血管疾病的患者中也发挥着独特的优势[12]。这几类药物引起低血糖的风险较低,在结合患者的具体情况后,可优先考虑。随着患者年龄、病程的增加及伴随各种并发症等,患者的胰岛功能下降,需多种降糖药物联合使用才能使得患者的血糖水平达标,此类患者会考虑使用到胰岛素促泌剂及胰岛素,在选择胰岛素促泌剂时应尽量选择作用时间短、作用缓和的药物,且无论选择何种促泌剂应从最小剂量开始,使用期间严格监测患者血糖情况,防范低血糖的发生。胰岛素则建议优先考虑降糖平稳、低血糖风险小的制剂;食欲不佳,需补充餐时胰岛素的患者,临床药师建议优先选择胰岛素类似物,可根据患者进食情况,餐后及时补充胰岛素,减少低血糖的发生。

3.2.3 开展药学查房,促进降糖方案的实施：临床药师参与临床,开展药学查房,对患者药物的使用方案进行随诊跟踪,确保患者正确的服药剂量及服药时间等。降糖药物疗效的发挥与药物的使用时机正确与否有明确的关系,如磺脲类促胰岛素分泌剂,长效药物每天早餐前服用1次,短效药物每天三餐前15 min服用;葡萄糖苷酶抑制剂,三餐前第一口饭嚼服;双胍类,餐前或餐中;DPP-4抑制剂,早餐前5 min;SGLT-2抑制剂,每天1次等。胰岛素也根据种类不同,给药时间不同,如人胰岛素,餐前30 min;胰岛素类似物餐前5 min;基础胰岛素固定时间等。

3.2.4 降低药源性低血糖的发生率：糖尿病患者常合并多种慢性疾病,常会有降糖药物与其他药物联用的情况,也会引起低血糖。较常见的是合并心脑血管疾病,需使用β肾上腺素受体拮抗剂。通过阻断肾上腺素受体,这类药物会掩盖低血糖所致的交感神经兴奋症状,通过抑制儿茶酚胺介导的葡萄糖拮抗调节,导致非感知低血糖发生,进一步延迟低血糖症状的恢复,临床药师提示这类患者需加强血糖的监测,应用选择性β1肾上腺素受体拮抗剂降低低血糖发生率。临床上糖尿病合并感染的患者较多,喹诺酮类可引起血糖的紊乱,有研究显示,加替沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星引起血糖紊乱的风险是逐渐减少的,其中加替沙星禁用于糖尿病患者,莫西沙星对血糖的影响最小,可优先考虑使用对血糖影响较小的药物。

综上所述,糖尿病的治疗中不可避免的会出现低血糖,而患者对于低血糖风险的认知程度会影响低血糖的发生率,在糖尿病的降糖治疗中,临床药师对于疾病治疗方案的优化,在降糖药物的选择、剂量的调整及患者的用药教育、糖尿病专科知识培训方面,起到至关重要的作用,可显著降低2型糖尿病患者低血糖发生的风险。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。