大肠埃希菌致泌尿系统感染患者的耐药情况及合理用药建议

蔡木发,黄倩倩,成捷,符小芳

泌尿系统感染(UTI)指病原体侵入尿路并大量繁殖引起的炎性反应,包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位的感染,是临床较常见的社区获得性感染和医院感染性疾病。据统计,2017年全球约有2.75亿UTI患者,当前人口老龄化日益严峻,UTI患病人数呈逐年升高趋势,患病率仅次于呼吸道感染[1-2]。UTI的影响因素较多,包括性别、年龄等[3]。UTI常发于免疫力低下的儿童和老年人,尤其女性患病率远高于男性,这可能与男、女性生理解剖不同有关,且抵抗力下降、性激素缺乏的老年女性更易发生感染性疾病[3]。多种病原菌可导致UTI,以革兰阴性菌多见,其中最常见的致病菌是大肠埃希菌[4]。正常情况下,大肠埃希菌是人和动物肠道内的正常栖居菌,对人体不致病,但当机体免疫力低下时可导致肠道外感染,是一种机会致病菌[5]。大肠埃希菌中的致病菌主要为尿路致病性大肠埃希菌(UPEC),UPEC可表达多种特异性的毒力因子,可协助大肠埃希菌抵抗和克服宿主的免疫防御系统,使其能在泌尿道中生长繁殖并持续存在,甚至侵入泌尿上皮细胞,导致UTI[6]。

大肠埃希菌致UTI较常见的途径为逆行感染,可导致尿道炎和膀胱炎,继续上行可导致肾盂肾炎等,患者的主要临床表现为尿频、尿急、尿痛、肾区不适等症状,如未得到及时的治疗,疾病会反复发作,严重影响患者的身心健康[7]。近年来,临床采用抗菌药物治疗UTI,但随着抗菌药物的广泛应用,大肠埃希菌的耐药菌株急剧增多,并对常用抗菌药物产生了极高的耐药性,给临床治疗增加了难度,严重威胁人们的身体健康。现分析大肠埃希菌致UTI患者的耐药情况,以期为临床抗感染治疗和院感防控提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 选取2018—2022年广东医科大学附属医院收治的UTI患者尿液样本分离出的大肠埃希菌2 776株,排除来源于同一患者的重复菌株。

1.2 主要仪器与试剂 VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统,购自法国生物梅里埃公司;GN鉴定卡和GN334药敏卡,均购自法国生物梅里埃公司;哥伦比亚血琼脂平板,购自广州迪景微生物科技有限公司。质控菌株:阴沟肠杆菌ATCC700323、大肠埃希菌ATCC25922,均来自广东省临床检验中心。

1.3 菌种鉴定及药敏试验 使用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统对质控菌株进行鉴定和药敏试验,按照该系统说明书中的标准操作流程进行操作,以2018年、2019年、2020年、2021年及2022年最新公布的CLSI折点作为药物敏感度判断折点。

1.4 观察指标 (1)统计2018—2022年大肠埃希菌检出情况。(2)统计并计算2018—2022年大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药情况,常见抗菌药物包括左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南。(3)统计产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌的检出情况,并分析产ESBLs大肠埃希菌的耐药情况。(4)分析不同性别患者大肠埃希菌检出情况及耐药情况。

1.5 统计学方法 使用WHONET 5.6和SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数/率(%)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 大肠埃希菌检出情况 2018—2022年,UTI患者尿液中共分离出大肠埃希菌2 776株,大肠埃希菌检出率逐年升高,由2018年的17.0%增高至2022年的24.9%,见表1。

表1 2018—2022年大肠埃希菌检出情况

2.2 大肠埃希菌耐药情况 2018—2022年,大肠埃希菌对左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松具有较高的耐药率,总耐药率均>50.0%,对亚胺培南、厄他培南2种碳青霉烯类药物的耐药率最低,总耐药率均为1.0%,见表2。

2.3 产ESBLs大肠埃希菌的检出情况及耐药情况 2 776株大肠埃希菌中,产ESBLs大肠埃希菌共1 394株,占50.2%,产ESBLs大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南的耐药率高于非产ESBLs大肠埃希菌(P<0.01),见表3。

表3 产ESBLs大肠埃希菌与非产ESBLs大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药率比较 [株(%)]

2.4 不同性别患者大肠埃希菌检出情况及耐药情况 2 776株大肠埃希菌中,男性患者检出919株(占33.1%),女性患者检出1 857株(占66.9%)。除左氧氟沙星和阿米卡星外,男性患者大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率高于女性患者(P<0.01),见表4。

表4 不同性别患者大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率比较 [株(%)]

3 讨 论

UTI是临床常见的感染性疾病,具有易反复发作、治疗时间长等特点[8]。有研究表明,在慢性疾病住院患者中,泌尿系统院内感染发生率高达15.6%,仅次于呼吸系统感染[9]。全国细菌耐药监测网(CARSS)发布的2021年全国细菌耐药监测报告及CHINET 2022年全年细菌耐药监测结果中均明确指出,在尿液标本分离的菌株中,排名第一的是大肠埃希菌,可见大肠埃希菌是UTI的主要致病菌。临床对于UTI多选用抗菌药物治疗,常用的抗菌药物有头孢菌素类药物和喹诺酮类药物[10],但大肠埃希菌对这两类药物的耐药率均较高,CARSS发布的2021年全国细菌耐药监测报告显示,大肠埃希菌对第3代头孢菌素类药物的耐药率在全国为50.0%,对喹诺酮类药物(环丙沙星或左氧氟沙星)的耐药率为50.6%。本研究结果显示,在检出的2 776株大肠埃希菌中,其对左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松的耐药率最高,总耐药率达50.0%以上,与国内其他研究结果[11]基本一致,因此在临床治疗UTI时不建议使用这些药物作为经验性用药,应参照药敏试验结果选择抗菌药物。相比而言,大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南2种碳青霉烯类药物的耐药率最低,总耐药率均为1.0%,与王雯婕等[12]研究结果一致,表明这几种抗菌药物对UTI患者中的大肠埃希菌具有较好的抗菌活性。

产ESBLs大肠埃希菌是通过产生β-内酰胺酶来水解β-内酰胺类抗菌药物,使后者失去抗菌活性,从而对抗菌药物产生耐药性。本研究结果显示,在2018—2022年检出的2 776株大肠埃希菌中,共检出1 394株产ESBLs大肠埃希菌,占50.2%,产ESBLs大肠埃希菌已达到比较高的水平。有研究表明,近期有住院史、留置导尿管史和复杂性尿路感染患者感染产ESBLs大肠埃希菌的概率较高[13],因此,采取产ESBLs大肠埃希菌感染的预防措施、去除其感染诱因对降低感染风险具有重要意义。本研究结果显示,产ESBLs大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南的耐药率高于非产ESBLs大肠埃希菌,其中产ESBLs大肠埃希菌对头孢曲松的耐药率高达97.3%,对左氧氟沙星、复方新诺明、头孢吡肟的耐药率均>50.0%,对头孢他啶的耐药率达44.4%,表明大肠埃希菌引起的UTI患者中,经验性使用头孢他啶可能会治疗失败。但对于大肠埃希菌引起的UTI患者,无论产ESBLs或非产ESBLs菌株,其对酶抑制剂药物如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均较低,均在10.0%之下,可以考虑作为治疗产ESBLs大肠埃希菌致UTI患者的最佳药物。

女性相较男性而言更易发生UTI,有研究显示,有三分之一的女性在24岁前会经历1次尿路感染,超过二分之一的女性一生中至少会罹患1次UTI[14]。本研究结果显示,2 776株大肠埃希菌中,男性患者检出919株(占33.1%),女性患者检出1 857株(占66.9%),女性大肠埃希菌检出率几乎是男性患者的2倍,主要因女性具有尿道口短而宽、靠近阴道和肛门的生理结构,更易受生殖道分泌物和排泄物的污染而发生UTI[15]。因此,对于女性尤其是老年女性更应注重预防UTI的发生,医护人员应重视女性患者的护理工作,降低院内感染发生率。此外,除左氧氟沙星和阿米卡星外,男性患者大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率高于女性患者,与吕红玲等[16]研究结果一致。因此,临床医师在对UTI患者进行经验性抗感染治疗时,也应考虑患者的性别,选择性使用抗菌药物,以达到治疗效果。此外,UTI易反复发作,除与卫生习惯有关,致病菌、临床使用抗生素也是重要的影响因素[17]。因此,临床应加强对抗菌药物的使用规范,提高临床医师的认识,尽量减少经验性用药,根据药敏试验结果选择和使用抗菌药物,减少治疗失败并防止耐药菌传播[18-19]。针对产ESBLs大肠埃希菌的检出要给予重视,可通过加强医护人员院感知识的培训、加强手卫生和消毒、隔离等措施防止其扩散和蔓延,降低院内感染发生风险[20]。对于合并基础病、老年人和儿童等UTI易感人群,医院和社区可加强宣传UTI的症状、治疗、预防等相关知识,提高群众的预防意识,出现相关症状时能够及时医治,以免更多并发症发生[21]。

综上所述,大肠埃希菌对左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松的耐药率较高,对亚胺培南、厄他培南的耐药率较低,其中产ESBLs大肠埃希菌对头孢曲松的耐药率较高,且男性患者大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率高于女性患者,因此在今后临床治疗UTI中建议根据药敏试验结果合理选用抗菌药物,减少细菌耐药发生,提高治疗效果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。