左甲状腺素对妊娠期甲状腺功能减退症患者妊娠结局的影响

王俊,廖祥明

甲状腺功能减退症(以下简称为甲减)是由各种原因引起的甲状腺激素作用减弱或甲状腺激素分泌不足,从而导致患者出现全身性低代谢综合征,女性患病率约是男性的10倍[1]。妊娠期甲减指女性在妊娠期间合并甲减。研究表明,妊娠会对机体甲状腺的分泌产生影响,妊娠早期易发生流产,中晚期易发生胎死宫中、胎儿畸形、胎儿宫内生长受限等不良事件,妊娠晚期易出现子痫前期胎盘早剥、心力衰竭等并发症[2]。甲状腺激素类药物左甲状腺素虽是人工合成药物,但其功效与机体自然分泌的甲状腺素一致,可促进机体代谢、维持机体生长发育。有研究表明,采用甲状腺激素治疗妊娠期甲减可有效改善患者的甲状腺功能[3]。现观察左甲状腺素对妊娠期甲减患者妊娠结局的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月—2022年3月赣州市人民医院收治的妊娠期甲减患者100例,采用随机数字表法分为甲状腺片组和联合组,各50例。甲状腺片组患者年龄23～40(27.46±2.01)岁;孕周4～12(7.50±1.80)周;经产妇19例,初产妇31例。联合组患者年龄22～39(26.32±2.01)岁;孕周6～12(8.10±2.21)周;经产妇18例,初产妇32例。2组患者年龄、孕周、产妇类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审查通过,且患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合甲减的诊断标准;(2)单胎妊娠,孕周≤12周;(3)可耐受左甲状腺素治疗。排除标准:(1)重要靶器官功能不全者;(2)合并严重心、肾功能不全者;(3)既往患有甲状腺功能疾病者;(4)无法配合完成研究者。

1.3 治疗方法 患者均接受常规治疗,并保持营养、均衡饮食并确保充分碘摄入,同时保证充足的睡眠,维持良好的睡眠质量,禁止食用含胺碘酮类药物。甲状腺片组采用甲状腺片(南宁康诺生化制药有限责任公司生产)40 mg口服,每天1次。联合组在甲状腺片组基础上给予左甲状腺素钠片(深圳市中联制药有限公司生产)25～50 μg,早餐前1 h口服,每天1次,服用此药后4 h内不建议服用铁、钙、铝类药物或大豆及其他豆制品,以免影响药效。2组均用药至妊娠结束。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 实验室指标:分别在用药前及用药后采集2组患者静脉血5 ml,经离心处理后取血清,采用化学发光免疫分析法和放射免疫法检测血清促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和叶酸(FA)水平;采用酶联免疫吸附法检测血清同型半胱氨酸(Hcy)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。此外,应用全自动生化分析仪检测血脂指标,包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。确保妊娠早期患者血清TSH水平保持在0.1～2.5 U/L之间,其他指标参考范围:FT3为4～10 pmol/L,FT4为12～22 pmol/L,FA为13.5～47.5 mmol/L,Hcy为5～15 μmol/L,SOD为242～620 U/L,TC<5.2 mmol/L,TG<1.7 mmol/L,LDL-C<3.4 mmol/L,HDL-C>1.0 mmol/L。

1.4.2 不良妊娠结局:观察2组患者流产、引产、早产、剖宫产等不良妊娠结局发生情况。

1.4.3 不良反应:记录2组患者药物治疗期间不良反应发生情况,包括发热、呕吐、过敏等。

2 结 果

2.1 甲状腺功能指标比较 用药前,2组血清TSH、FT4、FT3水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);用药后,2组血清TSH水平低于用药前,血清FT4、FT3水平高于用药前,且联合组降低/升高幅度大于甲状腺片组(P<0.01),见表1。

表1 甲状腺片组与联合组用药前及用药后甲状腺功能指标比较

2.2 血清FA、Hcy、SOD水平比较 用药前,2组血清FA、Hcy、SOD水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);用药后,2组血清FA、SOD水平高于用药前,血清Hcy水平低于用药前,且联合组升高/降低幅度大于甲状腺片组(P<0.01),见表2。

表2 甲状腺片组与联合组用药前及用药后血清FA、Hcy、SOD水平比较

2.3 血脂指标比较 2组用药前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及用药后血清HDL-C水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);用药后,2组血清TC、TG、LDL-C水平低于用药前,血清HDL-C水平高于用药前,且联合组血清TC、TG、LDL-C水平低于甲状腺片组(P<0.01),见表3。

表3 甲状腺片组与联合组用药前与用药后血脂指标比较

2.4 不良妊娠结局比较 联合组流产、引产、早产和剖宫产总发生率为14.00%,低于甲状腺片组的60.00%(χ2=22.694,P<0.001),见表4。

表4 甲状腺片组与联合组不良妊娠结局比较 [例(%)]

2.5 不良反应比较 联合组药物不良反应总发生率为4.00%,低于甲状腺片组的16.00%(χ2=4.000,P=0.046),见表5。

表5 甲状腺片组与联合组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

妊娠期甲减指在妊娠期间存在甲状腺功能减退,发病率较高,诱因较多,以甲状腺自身免疫性疾病最常见,主要表现为疲劳、体温低等全身低代谢症状,不良妊娠结局发生风险较高,危及母婴生命安全[4-5]。因此,需积极治疗以控制并发症和不良妊娠结局发生。临床需根据妊娠分期、疾病分型采取适宜的治疗方案,既往常采用甲状腺片治疗,但药物不良反应较多,临床应用受限,需探求更为安全、高效的治疗药物[6-7]。

多项研究表明,甲状腺激素可较好地促进新生儿大脑发育,若母体出现甲减则易增加胎儿发育迟缓、早产、流产、畸形等不良妊娠结局[8-10]。左甲状腺素是一种人工合成的甲状腺激素类药物,其结构与人体甲状腺激素一致,可促进细胞蛋白酶合成,提高酶活性,且该药物毒性较低,药物进入胎盘的概率低,对胎儿的影响较小[11-12]。本研究结果显示,联合组流产、引产、早产和剖宫产总发生率低于甲状腺片组,表明在常规治疗基础上采用左甲状腺素治疗可有效降低妊娠期甲减患者不良妊娠结局发生率,改善妊娠结局,主要因服用左甲状腺激素可提高机体甲状腺激素水平,促使性激素水平升高,从而减少子宫兴奋性,有效补充妊娠所需甲状腺激素,保障胎儿的正常生长发育[13]。

TSH是由垂体促甲状腺素细胞分泌,主要功能是负责调节甲状腺细胞的增殖和合成分泌甲状腺激素,在维持正常甲状腺功能中具有重要的调节作用,是反映甲状腺功能最敏感的指标[14]。FT3、FT4水平与TSH水平呈负相关,亦可反映人体甲状腺功能。甲减患者血清FT3、FT4水平降低,TSH水平升高主要与妊娠期孕妇血液中甲状腺结合球蛋白水平升高、胎盘滋养细胞分泌人绒毛膜促性腺激素、母体的基础代谢发生一系列变化等有关[15-16]。本研究结果显示,联合组用药后血清TSH水平低于甲状腺片组,血清FT3、FT4水平高于甲状腺片组,表明妊娠期甲减患者给予左甲状腺素治疗,可有效改善患者甲状腺功能,增强甲状腺细胞的分泌能力。

Hcy是一种重要的氨基酸;FA是一种水溶性维生素,其水平增高会引起Hcy水平降低、增加SOD活性来避免线粒体受损。本研究结果显示,联合组用药后血清Hcy水平低于甲状腺片组,血清FA、SOD水平高于甲状腺片组,表明妊娠期甲减患者给予左甲状腺素治疗可有效促进Hcy代谢,提高FA、SOD水平,主要因左甲状腺素可增加孕期FA水平,进而促进Hcy代谢,增强SOD活性,进而有效调控血清细胞因子。

妊娠期血脂代谢异常与妊娠高血压、妊娠糖尿病等疾病密切相关,血脂升高不足或超过一定限度均可导致不良妊娠结局。甲状腺功能降低会使TC、TG和LDL-C水平升高,导致患者出现血脂异常,当血脂浓度达到一定水平时,会发生脂质块破裂,导致血管阻塞和外周血管阻塞。多项研究表明,血脂代谢是否正常与甲状腺激素水平密切相关,妊娠期甲减患者甲状腺激素紊乱,甲状腺激素可激活低密度脂蛋白受体,引起TC和LDL-C水平升高,细胞内环磷酸腺苷含量减少会间接导致TG水平升高,加重患者代谢紊乱[17-18]。本研究结果显示,经左甲状腺素治疗后的联合组患者用药后血清TC、TG和LDL-C水平低于甲状腺片组,表明采用左甲状腺素治疗妊娠期甲减可改善患者血脂代谢,但2组用药后血清HDL-C水平比较无统计学差异,主要因机体代偿机制启动,机体处于自我保护状态,使组织和血液中的HDL-C水平增加。此外,联合组药物不良反应总发生率低于甲状腺片组,证实了左甲状腺素的临床安全性。

综上所述,采用左甲状腺激素治疗妊娠期甲减患者可有效改善甲状腺功能,调节血脂代谢,可降低不良妊娠结局发生风险,且安全性较高,可见该药物对于妊娠期甲减患者的早干预、早治疗具有重要作用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。