氢吗啡酮超前镇痛对肠道腔镜手术患者应激反应及术后镇痛效果的影响

林江怀,邱俊峰,李顺元

肠道腔镜手术相比传统开放式手术创伤小,患者术后恢复快,然而其由于切口小,术式操作精细,操作时间长,易导致患者术后疼痛加剧,因此其对麻醉的要求更高。手术创伤容易引发患者中枢敏化,从而引发应激反应,带来一系列负面影响[1]。而超前镇痛是指在手术创伤导致疼痛信号传入中枢神经系统之前就采取有效镇痛措施来阻断疼痛信号的传导,进而达到减轻术中及术后疼痛的目的[2]。氢吗啡酮为纯μ阿片类受体激动剂,临床常用于镇痛,基于此,本研究观察氢吗啡酮超前镇痛对肠道腔镜手术患者应激反应及术后镇痛效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年12月—2021年12月福建医科大学附属泉州第一医院行肠道腔镜手术患者120例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各60例,观察组男32例,女28例;年龄41～76(52.34±6.48)岁;平均体质量(63.56±5.78)kg;结肠癌28例,直肠癌32例。对照组男34例,女26例;年龄44～79(53.47±6.89)岁;平均体质量(62.75±5.46)kg;结肠癌23例,直肠癌37例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准：符合临床中肠道腔镜手术适应征[3];无相关药物过敏史;患者及家属对本研究均知情同意,且签署知情同意书。排除标准：认知、精神障碍者;合并高血压、糖尿病等慢性疾病或其他神经、循环、呼吸系统重大疾病者;存在酒精依赖史者。

1.3 麻醉方法 对照组给予常规麻醉,具体包括：(1)切皮前10 min,静脉注射生理盐水10 ml;(2)麻醉诱导时,丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司生产)2～2.5 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.3 μg/kg,注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产)0.2 mg/kg;(3)诱导剂量达峰后给予气管插管,行机械通气,潮气量为6～8 ml/kg,呼吸频率为10～16次/分,呼吸时间比为1∶2,吸入气中的氧浓度为0.5,呼气末二氧化碳分压为30～45 mmHg;(4)麻醉维持时,术中持续吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产),并维持呼气末浓度在1.0%～1.5%,注射用盐酸瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司生产)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入,剂量根据患者术中反应及时调整;根据肌松情况静脉单次追加0.05 mg/kg维持肌肉松弛状态,七氟烷于手术结束前5 min停止吸入,瑞芬太尼于缝皮结束前停止泵注;(5)术后待患者自主呼吸恢复后,分别给予阿托品异丙嗪注射液(广东南国药业有限公司生产,规格：2 ml ∶硫酸阿托品0.5 mg,盐酸异丙嗪25 mg)、甲硫酸新斯的明注射液(浙江仙琚制药股份有限公司生产)以拮抗肌肉松弛,待患者完全清醒后拔除气管插管。观察组在对照组基础上,于切皮前10 min给予盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产),剂量15 μg/kg,以生理盐水稀释至10 ml静脉注射。

1.4 观察指标与方法 (1)通过心电监护仪记录2组患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)及手术结束(T2)时心率(HR)、平均动脉压(MAP);(2)于T0、T2,取2组患者肘静脉血3 ml,利用酶联免疫吸附法测定皮质醇、去甲肾上腺素水平;(3)比较2组患者术后自主呼吸恢复时间、Ramsay镇静评分[4](总分6分,2～4分为镇静满意,5～6分表示镇静过度)和Ricker镇静—躁动评分(SAS评分)[5](总分7分,3～4分为佳,>5分则及时采取约束带等干预措施);(4)比较2组患者术后6 h、12 h、24 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[6](总分10分,0分表示无疼痛,10分表示难以忍受的疼痛,分值越高表示疼痛程度越高)。

2 结 果

2.1 HR、MAP比较 T0时,2组患者HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2时,2组患者HR、MAP均较T0时升高,但观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组不同时间点HR、MAP比较

2.2 皮质醇、去甲肾上腺素水平比较 T0时,2组患者皮质醇、去甲肾上腺素比较差异无统计学意义(P>0.05);T2时,2组患者皮质醇、去甲肾上腺素水平较T0时均升高,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组不同时间点皮质醇、去甲肾上腺素水平比较

2.3 术后自主呼吸恢复时间、Ramsay镇静评分、SAS评分比较 观察组患者术后自主呼吸恢复时间短于对照组,Ramsay镇静评分、SAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组术后自主呼吸恢复时间、Ramsay镇静评分、SAS评分比较

2.4 VAS评分比较 术后12、24 h 2组患者VAS评分均低于术后6 h,术后6、24 h观察组VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01);术后12 h 2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 对照组与观察组术后VAS评分比较分)

3 讨 论

肠道腔镜手术尽管属于微创手术,然而其操作过程中对周围神经及中枢神经的刺激易导致患者出现中枢敏化,引发机体应激反应,长时间手术操作易加剧患者术后疼痛,而常规麻醉方式在减轻机体应激反应、减轻术后疼痛方面效果不佳。

本研究将氢吗啡酮超前镇痛应用于肠道腔镜手术,结果显示,T1、T2各时间点2组患者HR、MAP均较T0时升高,但观察组低于对照组;T2时,2组患者皮质醇、去甲肾上腺素水平较T0时均升高,但观察组低于对照组;观察组患者术后自主呼吸恢复时间短于对照组,Ramsay镇静评分、SAS评分低于对照组;术后12、24 h 2组患者VAS评分均低于术后6 h,术后6、24 h观察组VAS评分低于对照组,说明相比常规麻醉,氢吗啡酮超前镇痛可有效减轻机体应激反应,降低术后疼痛程度,究其原因认为,氢吗啡酮作为纯μ阿片类受体激动剂,通过激动中枢神经中μ阿片类受体来发挥其镇痛效果[7]。且由于其具有6位的酮基基团与7、8位的氢化双键,独特的化学结构促使其能够更轻易地穿过血脑屏障[8]。且效果更显著,而超前镇痛则确保氢吗啡酮能够及时阻断疼痛信号,减少外周感受器受到的刺激,从而降低周围及中枢神经敏感化风险,减轻机体应激反应[9];当机体出现应激反应时,HR加快,血压升高,肾上腺皮质激素分泌增多[10]。而皮质醇属肾上腺皮质激素,去甲肾上腺素具有促使血压升高等作用[11]。因此在氢吗啡酮超前镇痛作用下,机体应激反应减轻,相比常规麻醉方式,HR、MAP及皮质醇、去甲肾上腺素水平升高程度较低;而由于氢吗啡酮镇痛作用具有持续性[12],相比常规麻醉方式,术后疼痛程度显著下降。

本研究尚存在一定局限性,未能应用其他镇痛药物与氢吗啡酮对比,以进一步探究氢吗啡酮在减轻术中应激反应及术后疼痛的效果,也未能观测、分析氢吗啡酮的不良反应,但理论上讲,氢吗啡酮由于其独特的化学结构,其代谢产物蓄积更少,氢吗啡酮及其代谢产物经尿液排出时,是通过肝脏的葡萄糖苷被转化为氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸及双氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸,这表示其未通过细胞色素P450代谢,避免与其他经细胞色素P450代谢的药物发生作用从而对机体造成损害,因此,与其他阿片类药物等镇痛药物相比,氢吗啡酮可有效减轻对机体的损害,安全性更高,需进一步扩大样本量,完善观测指标,以取得更为确切的结果。

综上所述,氢吗啡酮超前镇痛可有效缓解肠道腔镜手术患者应激反应,有效减轻术后疼痛,对预后恢复有积极意义。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。