坏死性筋膜炎的临床治疗进展
2024-01-11陈昌钰郑凌艳
陈昌钰， 郑凌艳
（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011）
坏死性筋膜炎（NF）本质上是由病原菌侵入深部组织导致的感染，据统计，NF 在人群中的发病率仅为0.3～15/10 万人，但其死亡率高达25%～35%[1]。NF 的死亡率如此之高的原因与该疾病的发展速度快及其早期症状不明显有关，这种特征会增加诊断的困难性，影响后续干预。熟悉NF 的病因、临床特征、诊断及治疗思路，对于NF 的早期诊断和治疗预后具有重要意义。
1 病因及易感因素
1.1 病因
NF 常见的致病菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌等[2]。多数常见的致病菌在生理情况下毒性较低，不会引起炎症感染，但在各种危险因素的驱动下，一旦出现皮肤、消化道等组织因外界侵袭造成损伤，就会产生强毒性，引发严重的局部或全身感染[3]。
1.2 易感因素
目前发现的包括糖尿病（diabetes mellitus，DM）、肝肾等的慢性疾病，自身免疫类疾病及免疫抑制药物（泼尼松龙等）、肿瘤、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、溃疡、营养不良、肥胖、重大手术的创伤、烧伤、撕裂伤和皮肤活检造成的创伤等，这些都是NF 发生的易感因素[4]。
1.2.1 DM DM在各类感染包括NF 的发展进程中起到促进作用。目前已发现的DM 促进NF 的发生机制包括周围感觉神经病变导致对轻微创伤的易感性增加，及DM 导致的血管疾病和潜在的免疫缺陷引起的组织缺氧[5]。但即使有大量证据表明，DM 在NF 病因学中起到促进作用，但目前还尚未发现NF 的死亡率与 DM 之间有直接关系。
1.2.2 自身免疫类疾病 国外有病例报告称溃疡性结肠炎患者在结肠镜探查1 周后出现左腿疼痛、发热等脓毒症表现，经组织病理学证实为NF[6]。在风湿性疾病患者中也报道了几例NF，包括系统性硬化症、类风湿性关节炎等。使用类固醇和其他免疫抑制剂治疗可能会进一步影响这些患者对感染的易感性，但自身免疫病和免疫抑制剂对NF 的作用机制目前还不清楚[7]。
1.2.3 非甾体类抗炎药 非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）的使用也被认为是发生NF 的危险因素，但这种观点仍有争议，有人认为非甾体类抗炎药会抑制中性粒细胞功能，并增加肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的产生，而TNF-α正是感染性休克的关键介质。但也有研究者认为，非甾体类抗炎药只是掩盖了发生感染的迹象，从而延误了对感染的诊断和治疗[8]。
2 临床特征及诊断
2.1 局部表现
NF 患者伴随着皮温升高、瘀斑、发热和软组织水肿，可能会经历极度的压痛或疼痛，最终可发展为血流动力学不稳定和组织坏死。临床上，蜂窝组织炎与NF 通常难以辨别，因为两者早期的临床表现很难区分。同时，NF 的临床表现可能会因使用NSAID（可掩盖体征）更加难以辨别，例如发热和NF 的经典症状（如逐渐增强的疼痛）。
在NF 中，由于局部感染的菌群和与重要器官位置的关系存在差异，损伤的部位会影响临床表现的严重性。在早期阶段，患者可基本无症状，或仅有轻微的局部体征和症状，此时患者症状较轻，活动度尚好，需要立即采取进一步治疗[9]。
2.2 全身表现
NF 最典型的表现是浅表性红斑、水肿、疼痛及皮温升高等感染特征。感染处于晚期时会发生大疱和水疱等皮肤损伤，这一表现可以帮助临床医生将NF 与其他感染（例如蜂窝组织炎）区分开来[10]。尽管NF 的分类不同，病因在微生物学上也存在细微差别，但总体诊断和治疗思路基本相同。
2.3 诊断
2.3.1 实验室检查 由于早期临床表现的不典型性，NF 缺乏确定性的诊断方法，早期及时诊断NF可能有一定困难。Wong 等[11]开发了“NF 实验室风险指标（laboratory risk indicator for NF，LRINEC）”，以帮助临床医生通过实验室指标，包括血清白细胞总数、血红蛋白、钠、葡萄糖、肌酐和C 反应蛋白等来协助诊断NF。他们提出，实验室检查应包括完整的血细胞计数、完整的代谢指标、凝血曲线、肌酸激酶、C 反应蛋白等指标。临床医生可以通过LRINEC 来协助诊断NF。
2.3.2 影像学检查 一旦怀疑诊断为NF，就需要进行进一步的影像学检查。一方面，普通X 线片不能为NF 提供明确的影像学诊断；另一方面，尽管磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）相比于CT 可能会提供更好的结果，但CT 比MRI 更常用于急诊的影像学检查，CT 是目前首选的影像学检查[12]。CT 的另一个好处是，非放射科的临床医生可以在正式的成像报告出来之前迅速评估CT。有学者[13]提出，床旁超声也可以辅助诊断NF，但对于低风险的NF 患者，床旁超声提供的诊断报告大多与NF 无关，相比于CT，其准确性更低。截至目前，手术探查仍是诊断NF 的金标准。
3 治疗手段
图1 是Wong 等[11]基于LRINEC 评分结果推荐的临床治疗原则，若评分≤5 分则优先选择抗生素治疗，通过血常规、血清电解质、C 反应蛋白的变化监测治疗效果；若评分为6～7 分，则立即进行MRI、冷冻切片活检或手指实验（局麻下行2 cm 左右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则为手指实验阳性），若MRI 检查、活检、手指实验均为阴性则优先选择抗生素治疗，密切监测血常规、血清电解质、C 反应蛋白的变化；若评分高于8 分，临床选择路径与6～7 分相同或直接进行手术清创。
图1 根据LRINEC 评分结果推荐的临床选择路径[11]Figure 1 Recommended clinical selection path based on LRINEC score results [11]
3.1 抗菌药物治疗
通常情况下，多病原菌感染的伤口可培养出5种以上病原菌，因此在确定病原菌类型和抗生素敏感性前，经验性的抗生素治疗需要广泛覆盖需氧和厌氧菌，如哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类药物（如美罗培南、亚胺培南等）[14]。
由于克林霉素对某些生物体（金黄色葡萄球菌等）释放的毒素有影响，因此也被用于NF 的治疗中。也有学者[15]建议使用青霉素与克林霉素联合治疗A 组链球菌坏死性的感染。
3.2 手术清创
外科手术是在怀疑或诊断为NF 后的黄金治疗手段，对于受累及的组织，应当及时进行手术探查和清创。手术探查期间应获取革兰氏染色和培养标本，这对于确定感染的病因及指导经验性治疗至关重要。在初次大面积清创术后，应每天进行持续清创，直至确定已清除所有的坏死组织[16]。手术伤口通常会排出大量坏死的组织液，因此患者需要在手术后进行长期的体液置换。研究[17]表明，早期的手术干预可以提高生存率，手术干预越早，患者预后越好。
3.3 术后引流
除术中清创外，真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术对于感染患者术后创口的引流效果也有良好的表现。VSD 是一种新兴的生物技术，可以通过外接的负压吸力，使创口内外产生压力差，促使创口内血流灌注，改善创口部位组织血管的氧气供应，有利于新生细胞增殖，促进肉芽组织生长，进而缩短创口愈合时间[18]。Caniano 等[19]报道，相较于传统换药，VSD 可使创面愈合率提高61%，且术后治疗成本也可大大减少。对于NF 的患者，术后采用负压引流治疗也可以大大减少感染并发症的发生率，减轻患者痛苦，相较于传统术后的每日换药，VSD 对于患者的预后具有明显的优势。综上所述，尽管近年来在NF 的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面均取得了进步，但NF 仍有着较高的截肢率和死亡率，其微生物学特征仍然很复杂，其分类可能随着我们对坏死性软组织感染了解的不断增加而发展。虽然还未确定在手术探查前确切的诊断标准，但临床症状和对NF 的高度警惕足以引起临床医生的重视，从而提高患者的预后质量。及时的诊断和支持疗法（抗菌药物和及时手术清创）对于改善患者的预后至关重要。
