游离组织瓣修复颌面部缺损后血管蒂骨化的发生率及影响因素的系统评价

胡 娟

（合肥市第二人民医院口腔科，合肥 230000）

游离组织瓣已成为颌面部组织缺损最常用的修复方式之一[1]。尽管游离皮瓣重建修复缺损的成功率很高，但仍存在许多并发症，包括骨不连、骨段外露、慢性炎症、受区血管蒂异位骨化等，其中血管蒂异位骨化并不为人熟知。关于血管蒂异位骨化的报道最早是在1997 年，Deschler 等[2]应用游离腓骨瓣修复下颌骨后，患者颈部受区出现骨性硬块。之后，应用游离组织瓣修复颌面部缺损后出现受区血管蒂骨化的病例陆续被报道[3-4]，但各个报道的发生率并不一致。本文通过文献检索的方式，综合评估血管蒂异位骨化的发生率，并对其发生的影响因素进行综合分析。

1 资料和方法

1.1 检索策略

检索PubMed、Web of Science、中国知网数据库(CNKI)，收集国内外公开发表的关于血管蒂异位骨化的研究报道。检索词为“pedicle ossification”“free flap”“maxillofacial”，检索时间为2000 年1 月1 日至2021 年12 月1 日。纳入有关游离皮瓣血管蒂异位骨化的文献，提取病例的相关信息，包括性别、修复部位、皮瓣类型、是否接受过放疗等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①重建方式为游离组织瓣；②重建部位为颌面部；③文献提供血管蒂异位骨化的发生率或可通过数据进行计算；④文献提供不同因素对血管蒂异位骨化的影响，如性别、放疗、组织瓣类型等。排除标准：①重复文献；②个案报道；③没有足够的病例信息。

1.3 资料提取与质量评价

根据纳入与排除标准对文献进行独立筛选并提取资料，对于缺乏的资料尽可能与原作者联系予以补充。提取内容包括文章题目、作者、发表年份、病例数、血管蒂骨化发生例数、影响因素。采用病例对照研究偏倚风险评估量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）对纳入资料进行方法学质量评估。NOS 评分主要从3 个方面进行评价：对象选择、组间可比性和结果测量，最高得分为9 分，大于6 分视为高质量研究。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.4 软件合并计算血管蒂异位骨化的发生率。关于血管蒂异位骨化影响因素的评价，我们采用合并OR值及其95%CI的方式进行计算。采用卡方检验进行异质性检验。若P≥0.1 且I2≤50%，说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型进行 meta 分析；若P<0.1 且I2<50%，说明异质性在可接受范围内，采用固定效应模型进行meta 分析；若P<0.1 且I2>50%，说明异质性较大，进一步对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性，可谨慎采用随机效应模型进行meta 分析；若异质性过大，则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索出相关文献20 篇，去除重复文献4 篇，剩余16 篇。通过阅读文章题目及摘要，剔除6 篇，剩余10 篇。仔细阅读全文，5 篇因没有足够的数据而被排除。经逐层筛选后，最终纳入5 篇文献[3-7]，均为回顾性研究报道，共计纳入病例829 例（图1）。纳入研究的基本特征和方法学质量评价见表1。

图1 文献检索流程Figure 1 Flow chart of literature retrieval

2.2 血管蒂异位骨化的发生率

我们对纳入文献中血管蒂异位骨化的发生率（影像学判断）做了合并分析，5 篇文献中共计829 例患者的异位骨化发生率为11%（95%CI：0.09～0.13，P<0.01）（图2A）。同时我们对有临床症状的血管蒂异位骨化发生率进行合并分析，有3 篇纳入文献，共计653 例患者，出现临床症状的有13 例，合并发生率为2%（95%CI：0.01～0.04，P<0.01）（图2B）。

图2 游离组织瓣修复颌面部缺损术后血管蒂骨化的发生率Figure 2 The incidence of vascular pedicle ossification after the repair of maxillofacial defects by free flap

2.3 血管蒂异位骨化的影响因素

4 篇纳入文献报道了血管蒂异位骨化与性别的关系，共计667 例，其中男性458 例，发生异位骨化78 例，女性209 例，发生异位骨化27 例，合并OR值为1.63（95%CI：1.00～2.67，P=0.05）（图3A）。

图3 血管蒂异位骨化与患者临床特征的相关性Figure 3 Relationship between heterotopic ossification of vascular pedicle and clinicopathological features of patients

4 篇纳入文献报道了血管蒂异位骨化与患者是否接受放疗的关系，共计667 例，接受过放疗的368 例中发生血管蒂骨化51 例，未接受过放疗的299 例中发生异位骨化54 例，合并OR值为0.79（95%CI：0.52～1.22，P>0.05）（图3B）。

3 篇纳入文献报道了血管蒂异位骨化与重建部位的关系，共计450 例，行上颌骨缺损修复的81 例中，发生血管蒂异位骨化14 例，行下颌骨缺损修复的369 例中，发生血管蒂异位骨化70 例，合并OR值为0.90（95%CI：0.46～1.74，P>0.05）（图3C）。

3 篇纳入文献报道了血管蒂骨化与组织瓣类型的关系，共计594 例，行游离腓骨瓣修复的431 例中，发生血管蒂骨化84 例，应用其他组织瓣修复的163 例中，发生血管蒂骨化1 例，合并OR值为14.01（95%CI：3.58～54.85，P<0.001）（图3D）。

3 讨论

血管蒂异位骨化是血管化游离组织瓣修复颌面部缺损的并发症之一，但其发生率尚不明确，各文献报道差异较大，有文献报道血管蒂异位骨化发生率约为4%～28%[4-5]，可能与样本量限制有关。本文通过文献检索，合并分析游离组织瓣修复颌骨缺损患者的血管蒂异位骨化的发生率,初步探讨其影响因素。

在纳入的5 篇文献中，每篇文献的作者均回顾分析了血管化游离组织瓣修复颌面部缺损患者的影像学资料，确定发生血管蒂异位骨化的病例并计算发生率，最低的为9.26%（15/162），最高的为28.43%（29/102），合并分析得出综合发生率为11%（P<0.01）。虽然发生率相对较高，但多是在随访过程中通过影像学检查发现的，有临床症状的发生率可能更低。在有相关报道的3 篇纳入文献中，共计653 例患者，出现临床症状的有13 例，发生率为2%（P<0.01）。

发生血管蒂异位骨化的影响因素尚不完全明确。造成颌骨缺损的原因涉及恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、外伤等。相关研究[6]显示，不同原因造成的颌骨缺损进行修复之后，发生血管蒂异位骨化的比例无显著差异。

本研究综合分析了几个相关因素，发现血管蒂异位骨化的发生与性别（OR=1.63，95%CI：1.00～2.67，P=0.05）、是否接受放疗（OR=0.79，95%CI：0.52～1.22，P>0.05）以及重 建部位（OR=0.90，95%CI：0.46～1.74，P>0.05）均无显著相关性，但其与游离组织瓣的类型有显著的相关性（OR=14.01，95%CI：3.58～54.85，P<0.001）。血管蒂异位骨化大多出现在游离腓骨瓣修复颌骨缺损的患者中，也有一小部分出现在应用游离髂骨瓣和肩胛骨瓣修复颌骨缺损的患者中。此外，在单纯游离软组织皮瓣修复颌面部缺损的患者中也报道了血管蒂异位骨化的发生[8]。

血管蒂异位骨化常见的临床表现包括张口受限[9-10]、颌下区肿块[11]、颊部肿块[12-13]、颈部硬块/流脓[14]、颏下区肿块[15]、咀嚼吞咽不适[16]等。如果症状较明显（图4）且影响日常生活，可以考虑手术切除异位骨化的血管蒂。由于骨化增长是缓慢和相当稳定的，且有研究[17]表明骨化过程可能在一段时间后停止，许多学者[4，9]建议二次手术干预应该主要为症状驱动，无须预防性切除。回顾文献[10，15]报道，血管蒂异位骨化出现临床症状时间最早的为术后1 个月，最长的为术后108 个月，平均发病时间为术后（11.05±22.54）个月，此时皮瓣的侧支循环已建立，手术对游离皮瓣的存活影响不大。有文献[9]报道颌面部游离组织瓣修复术后第4 个月发现血管蒂异位骨化，手术将血管蒂及骨化组织一并切除，术后恢复良好，皮瓣组织未受影响。

血管蒂异位骨化的发生机制目前尚未完全清楚，普遍受到认同的是骨膜成骨理论[18]。该理论认为在制取腓骨瓣的时候，为了获取更长的血管蒂，通常需要从腓骨近心端的骨面剥离，这就导致骨膜残留于血管蒂表面，形成血管化的骨膜，而血管化骨膜的成骨潜能已在动物实验中得到证实，且骨膜被认为是骨形态发生蛋白的直接作用靶点[19]。但是该理论似乎并不能完全解释血管蒂异位骨化现象，因为有文献报道[20]在应用上臂外侧皮瓣修复颌面部软组织缺损的病例中也发现了血管蒂异位骨化。除了骨膜成骨理论，血流灌注理论认为面颈部比腿部具有更好的静脉毛细血管灌注条件，可能增强成骨反应；骨折修复理论认为截骨断端的间充质干细胞可沿血管蒂分化为骨祖细胞，进一步分化成骨；机械刺激理论认为面部的肌肉及张、闭口等动作对血管蒂有持续的机械刺激，这种应力刺激可促进骨形态发生蛋白信号从而促进成骨[7]。

为了预防血管蒂异位骨化的形成，有学者[21]提出改良腓骨瓣的制取方法并做了对照研究，发现按传统方法从骨膜下剥离血管蒂的41 例患者中有17%出现了血管蒂异位骨化，而从骨膜上剥离血管蒂的20 例患者均未出现该现象，不过仍需大样本的对照研究来证实这一结果。此外，与减少血管蒂异位骨化产生的获益相比，改良术式手术时间及产生的相应风险是否有所增加，仍需要进一步探讨。

综上所述，本研究发现游离组织瓣修复颌骨缺损术后，影像学上可见的血管蒂骨化发生率约为11%，但临床上出现症状的概率在2%左右，而且血管蒂异位骨化的发生与性别、重建部位、是否放疗无显著相关性，但与组织瓣的类型显著相关，主要发生于游离腓骨瓣修复颌骨缺损的患者身上。