单侧声带小息肉患者术后声休时间对嗓音功能的影响

刘晨阳,李育军,常淼,韩悦,张森,皇甫辉

(山西医科大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科, 山西 太原 030001)

声带息肉是发生在声带表层常见的良性增生性病变。声带前中1/3的交界处为好发部位,可发生于一侧或两侧声带[1]。主要是由用声不当、用声过度、上呼吸道感染、接触刺激性致病因子、内分泌紊乱、喉咽反流等诱发的良性增生性病变[2],也是导致声音嘶哑的主要原因之一。目前,声带息肉的治疗手段包括药物治疗、嗓音训练治疗及手术治疗等[3-4]。研究表明,显微外科手术可以在彻底切除病变的基础上最大限度地使声带的正常解剖结构保留,现已成为声带息肉首选治疗方法[5-7]。

为提高声带息肉患者术后的嗓音功能,通常建议患者术后声休,以促进声带黏膜的愈合。虽然这种治疗方式很常见,但在临床上很少有学者研究术后声休的效果,因此临床证据的缺乏导致声带显微术后声休的持续时间无标准方案[8]。本文通过设计临床对照试验,观察单侧声带小息肉患者术后不同声休时间对嗓音功能的影响,为术后声休及进行合理的嗓音功能训练提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

经山西医科大学一医院医学伦理委员会批准后,选取2021年7月—2022年3月山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科住院部中单侧声带息肉的患者共120例为研究对象。根据纳入与脱落、剔除标准按照随机抽样法将120例单侧声带小息肉患者分为3组,每组各40例。A组男26例,女14例;年龄(52.67±13.21)岁,病程(4.22±1.25)个月。B组男28例,女12例;年龄(52.29±12.24)岁,病程(4.23±1.11)个月。C组男27例,女13例;年龄(53.88±11.67)岁,病程(4.03±1.40)个月。3组性别、年龄、病程、是否合并咽喉反流、吸烟史、嗓音滥用史差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。经脱落标准筛选后A组37例,B组35例,C组33例。

纳入标准:①术前喉镜下可见病变为单侧声带息肉,且术后病理证实为声带息肉(为消除息肉大小对患者术后发声功能的影响,定义息肉直径占同侧声带膜部1/3以下者为小息肉,1/3以上者为大息肉);②年龄大于18周岁且小于65周岁;③均于全麻下行支撑喉镜下声带显微手术;④患者已签署知情同意书。排除标准:①术前电子显微喉镜检查为其他类型的声带疾病;②术后病理为其他类型的疾病;③合并其他影响测试结果的疾病;④认知障碍或因其他原因无法配合训练者;⑤年龄小于18周岁或大于65周岁。脱落和剔除标准:①未遵医嘱完成声休或嗓音训练(遗漏训练2次以上)者予以剔除;②术后未遵医嘱复查者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 3组患者术前均予以嗓音卫生宣教,指导患者发声方法的训练,并完善相关嗓音声学分析,包括基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、最长发声时间(maximum phonation time,MPT)、嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index,DSI)、粗糙声,气息声,嘶哑声(roughness,breathiness,hoarseness,RBH)、嗓音障碍指数量表(voice handicap index,VHI)等。3组患者在常规治疗(健康教育、手术治疗、药物治疗)的基础上分别术后绝对声休3 d、7 d、2周,声休结束后予以8周的嗓音训练,主要包括缓解肌肉紧张、改善声带运动和发音方法,每周1次,每次45min。同时为保证患者术后声休和嗓音训练的依从性,研究者利用微信建立交流群,每天督促患者遵守绝对声休,并记录患者依从性,嗓音训练期间,每周进行电话随访。

1.2.2 评价方法 3组患者术前及术后3、6个月均行计算机嗓音功能检测。主要包括客观Jitter、Shimmer、MPT、DSI,测试设备为德国柏林XION公司的计算机嗓音分析系统,软件为DIVASv.2.8.3-buil,地点为我科嗓音功能室中的录音室,其中Jitter、Shimmer的数值与嗓音功能呈负相关,MPT、DSI数值与嗓音功能呈正相关;RBH以德语版RBH嗓音障碍听感知评估系统为参考对嗓音障碍患者进行研究,每个指标均又采用4级评估标准:0级为正常;1级为轻度异常;2级为中度异常;3级为重度异常;VHI-30自我评估,包括生理、功能和情感3部分,评估嗓音障碍的严重程度,总分0～120分,得分越高嗓音障碍越严重。

2 结果

3组患者术后3、6个月显示,各分组嗓音训练后Jitter、Shimmer、VHI、RBH均明显下降,MPT、DSI明显上升,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05);术后3个月,A组和B组的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),A组和C组的RBH、MPT、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),B组和C组的DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),其余各项指标均无统计学差异(P>0.05);术后6个月,A组和B组的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),A组和C组的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),B组和C组的DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),其余各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表1。

表1 3组患者治疗前后嗓音功能的比较

3 讨论

随着科学技术的发展,嗓音分析软件引进我国,利用嗓音分析软件和主观评估系统对嗓音进行分析,可以获得Jitter、Shimmer、RBH、DSI、MPT、VHI等参数。研究[9]提示声带病变的嗓音与正常嗓音之间存在区别,嗓音分析软件可以检测出一些人耳难以辨别的病理性嗓音。当声带出现病理改变时,声带的闭合程度、稳定性、节律性会发生相应的改变,故客观声学指标Jitter、Shimmer、DSI、MPT值均会改变。如表1所示,本研究中3组患者治疗前各嗓音参数差异无统计学意义,表明各组患者治疗前嗓音障碍程度相近。术后3、6个月,各分组嗓音训练后Jitter、Shimmer、VHI、RBH值均显著下降,MPT、DSI均显著上升,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。这提示在常规治疗的基础上,予以患者术后声休结合嗓音训练是有效的治疗方法。Jitter值反映相邻周期间声波基频值的变化,Shimmer值反映相邻周期间声波振幅的变化,主要受声带边缘接触情况的影响,声带息肉患者因为发声时声门闭合、声带振动,声带边缘接触均被息肉影响而异常,使得Jitter、Shimmer值增高。治疗后Jitter、Shimmer值均显著下降,表明术后声休结合嗓音训练可以改善声带接触及声门闭合不良的情况,从而增加患者声带振动的稳定性;MPT值是指患者深吸气后发出元音/a/直至不能发声的最长持续时间,该指标受呼吸方式、喉、肺活量、气道阻力以及年龄的影响,是患者言语呼吸能力的客观表现,DSI值用于评估嗓音障碍患者的严重程度,3组患者术后3、6个月复查时MPT、DSI值均显著增加,表明3组治疗方式均能改善患者的言语呼吸能力和嗓音障碍程度,RBH中R主要由于声带的不规则振动产生,B是声门闭合不全引起气流湍流导致的摩擦音,H是各种因素综合影响的结果。因此声带息肉患者由于声门闭合不全、声带震动不规则,RBH升高,本研究发现3组患者术后3、6个月复查时RBH值均显著下降,这表明单侧声带小息肉患者经过治疗后,可以显著降低声带运动的不协调;VHI是从多方面来评估嗓音障碍对患者生活质量、自信心、交流能力与社会适应能力影响的自我评估量表,此研究显示3组患者治疗后VHI评分均显著降低,表明经常规治疗后无论术后声休多久结合嗓音训练,均可有效改善患者的生活质量。

组间比较时,术后3个月,A组和B组的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),A组和C组的RBH、MPT、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),B组和C组的DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),其余各项指标差异均无统计学意义(P>0.05);术后6个月,A组和B组的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),A组和C组的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),B组和C组的DSI、VHI值差异具有统计学意义(P<0.05),其余各项指标差异均无统计学意义(P>0.05),这提示术后3个月和6个月,A组患者声带的协调性、嗓音障碍指数和生活质量恢复显著,B组患者嗓音障碍程度和生活质量较A组患者严重,但较C组患者缓解,在术后3个月和6个月,声带上皮的再生已经完成并逐渐稳定,经过治疗和发声方式的改善,患者相邻周期间声波基频值和声波振幅稳定性的改善在术后3 d组更为显著。

研究[10]显示早期嗓音训练可维持患者长期的嗓音质量稳定,声带具有更好的振动特性。此外,早期嗓音的改善可以减少患者嗓音训练时的紧迫感。术后3 d对声带显微术后患者进行适当的治疗性声音刺激,可以降低患者发音困难的风险,原因主要与早期声带刺激可以改善声带的伤口愈合有关[11]。Kaneko等[10]将声带显微术后患者声休3 d或7 d结合6周嗓音训练进行对比,术后1个月发现,3 d组的Jitter、Shimmer和VHI值均明显优于7 d组;术后3个月和6个月,3 d组患者的主观嗓音评价值明显优于7 d组,其余各项指标差异均无统计学意义。郭文俊等[12]对比了102例患者术后声休1周或声休2周结合嗓音训练3个月后的嗓音声学指标,结果显示:术后2周组的嗓音功能显著优于术后1周组、VHI评分显著低于术后1周组,与本研究结果不一致。可能原因是:①本研究本采用单侧声带小息肉作为研究对象,病变范围小;②与郭文俊等[12]的研究不同,本研究叮嘱患者嗓音训练前严格遵守声休时间。

声休结合嗓音训练的疗效与患者的依从性密切相关,而此治疗作为一种行为模式,患者的依从性并不理想,这非常不利于患者嗓音功能和生活质量的改善。因此,提高患者声休结合嗓音训练的依从性是十分必要的。本研究发现术后声休3 d结合嗓音训练患者的依从性更高,这与声休时间更短有关。Rousseau等[13]前瞻性调查了59例因疾病而接受声休的患者以研究术后声休对患者生活质量的影响,得出声休对患者的生活质量产生不利影响,休息时间的延长会加剧这种影响。因此,较短的声休时间更能提高患者遵守治疗的积极性,从而影响患者主观情感、自信心、交流能力与社会适应能力,最终有助于患者嗓音功能的恢复。

目前的研究仅局限于术后6个月之内的疗效对比,尽管随访较为困难,但更远期的疗效仍需被进一步探索,此外,本研究仅对单侧声带小息肉的患者进行研究,息肉的大小和位置的影响也不容忽视,需要更多的学者去深入探索,以建立一个可在术后实施的标准化方案。