OSAHS患者药物诱导睡眠内镜检查状态下咽喉部评分情况及其影响因素探讨

赵辉明,薛静,刘彬,刘南仙

(石家庄市人民医院 耳鼻咽喉科,河北 石家庄 050000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种呼吸控制障碍,患者在睡眠期间上呼吸道反复塌陷,导致频繁呼吸暂停或低通气,并伴有周期性氧饱和度降低及觉醒[1]。资料显示,OSAHS影响了全球近10亿人,2%～5%的中年人受到影响,并有明确的心血管和神经认知后遗症[2-3]。外科手术是治疗OSAHS的重要方法,手术策略的制定需依据患者病因、解剖差异,通过药物诱导睡眠内镜(drug-induced sleep endoscopy,DISE)检查能明确患者病因、解剖差异,从而指导手术决策[4-5]。DISE检查有多种评估及分类方法,其中腭咽、口咽、舌根和会厌(velum, oropharynx,tonguebase and epiglottis,VOTE)评分能全面、细致评估患者上呼吸道特征及阻塞情况,也是临床应用最广泛的评估根据[6]。但DISE检查状态下VOTE评分的评估存在一定主观性,可能会导致VOTE评分出现误差,积极分析可能导致VOTE评分差异的因素对临床准确评估患者病情、制定合理治疗方案具有重要意义[7]。基于此,本研究重点探究OSAHS患者DISE检查状态下VOTE评分情况,并分析其影响因素。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经我院伦理委员会审批通过,选取2019年3月—2021年3我院95例OSAHS患者,开展横断面研究。其中男80例,女15例;年龄18～80岁,平均(39.02±8.74)岁,18～45岁45例,46～59岁31例,≥60岁19例;OSAHS病情程度[8]:轻度22例,中度38例,重度35例;体质指数(body mass index,BMI):过低(18.5 kg/m2)18例,正常(18.5～23.9 kg/m2)25例,超重(24.0～27.9 kg/m2)或肥胖(≥28 kg/m2)52例;饮酒21例;吸烟35例;慢性鼻炎32例;慢性咽炎24例;Fridman分型:Ⅰ型18例,Ⅱ型51例,Ⅲ型26例;扁桃体大小分度:Ⅰ度17例,Ⅱ度31例,Ⅲ度26例,Ⅳ度21例;Mallampatis分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级25例,Ⅲ级41例,Ⅳ级12例;会厌分型:卷叶型60例,非卷叶型35例;最低血氧饱和度:0级46例,1级29例,2级20例。纳入标准:①符合《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年)》[9]中OSAHS诊断标准;②年龄18～80岁;③无明显颅颌面畸形;④无麻醉禁忌;⑤已签署同意书。排除标准:①精神疾病或沟通交流障碍;②有头颈部放疗史或鼻咽部手术史;③急性上呼吸道感染;④妊娠或哺乳期女性;⑤帕金森或血糖控制较差的糖尿病患者;⑥严重心脑血管疾病、肝肺肾功能不全。慢性咽炎诊断需满足以下标准:①咽部异物感、发干、发痒,胸闷,反复发作,劳累、多语则加重;②咽部检查示咽黏膜充血色暗,咽后壁淋巴滤泡增生融合成片。

1.2 方法

所有患者均于入院当天行DISE检查,检查操作参考DISE检查指南[10]。检查前禁饮食6 h,检查时患者去枕仰卧位,固定患者防止坠床。常规行鼻腔局部血管收缩、麻醉等处理,建立静脉通路行麻醉诱导。本研究中麻醉诱导方法参考既往研究[11-12]设计,包括氯胺酮(ketamine,Ket)联合右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)、丙泊酚(propofol,Pro)联合Dex,Dex负荷剂量均为1 μg/kg,10 min泵入,维持剂量1 μg/(kg·h),Ket以0.5 mg/(kg·h)匀速静脉输注,Pro以3.0 mg/(kg·h)匀速静脉输注,直至患者打鼾。麻醉诱导方法:Ket联合Dex 32例,Pro联合Dex 63例。麻醉药物给药方法:同步给药68例,先后给药27例。经一侧鼻腔导入电子鼻咽喉镜(杭州深讯医疗设备有限公司,型号奥林巴斯OTV-S7)进行检查,根据VOTE评分标准[13],由两名医师(DISE检查工作经验≥5年)观察、评估VOTE平面的阻塞情况。阻塞方向包括前后阻塞、左右阻塞、环形阻塞。阻塞程度:阻塞度<50%为无阻塞,计0分;50%≤阻塞度<75%为部分阻塞,计1分;阻塞度≥75%为完全阻塞,计2分;每个阻塞平面0～2分,4个阻塞平面总VOTE评分0～8分,得分越高阻塞程度越严重。并通过睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea and hypopnea index,AHI)[8]评估OSAHS严重程度:AHI 5～15次/h为轻度,>15～30次/h为中度,>30次/h为重度。

1.3 观察指标

①95例OSAHS患者VOTE评分,包括4个阻塞平面评分,即腭咽平面评分、口咽平面评分、舌根平面评分、会厌平面评分,取两名医师评估的平均值。②不同临床参数患者VOTE评分,临床参数包括性别、年龄、BMI、饮酒、吸烟、麻醉诱导方法、麻醉药物给药方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、Fridman分型、OSAHS严重程度、扁桃体大小分度、Mallampatis分级、会厌分型、最低血氧饱和度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 OSAHS患者VOTE评分

95例OSAHS患者4个阻塞平面总VOTE评分(4.07±0.81)分。

腭咽平面评分(1.49±0.13)分,腭咽平面阻塞情况:前后阻塞4例,均为完全阻塞;环形阻塞91例,其中完全阻塞73例,部分阻塞12例,无阻塞6例(图1)。

口咽平面评分(1.38±0.15)分,口咽平面阻塞情况:均为左右阻塞,其中完全阻塞53例,部分阻塞20例,无阻塞22例(图2)。

舌根平面评分(1.05±0.10)分,舌根平面阻塞情况:均为前后阻塞,其中完全阻塞16例,部分阻塞30例,无阻塞49例(图3)。

会厌平面评分(0.15±0.02)分,会厌平面阻塞情况:均为左右阻塞,其中部分阻塞14例,无阻塞81例(图4)。

2.2 两名医师评估OSAHS患者VOTE评分的评估情况

两名医师评估OSAHS患者的VOTE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两名医师评估OSAHS患者腭咽平面评分的一致性相关系数为0.912,95%CI为0.846～0.972(P<0.05);评估口咽平面评分的一致性相关系数为0.926,95%CI为0.871～0.984(P<0.05);评估舌根平面评分的一致性相关系数为0.975,95%CI为0.891～0.990(P<0.05);评估会厌平面评分的一致性相关系数为0.989,95%CI为0.912～0.998(P<0.05)。

表1 95例OSAHS患者VOTE评分 (分,

2.3 不同临床参数患者VOTE评分比较

不同性别、年龄、饮酒、吸烟、麻醉药物给药方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、扁桃体大小分度、Mallampatis分级、会厌分型OSAHS患者4个阻塞平面总VOTE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同BMI、麻醉诱导方法、Fridman分型、OSAHS严重程度、最低血氧饱和度OSAHS患者4个阻塞平面总VOTE评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同临床参数患者VOTE评分比较 (分,

2.4 VOTE评分的影响因素分析

以OSAHS患者4个阻塞平面总VOTE评分为因变量,BMI、麻醉诱导方法、Fridman分型、OSAHS严重程度、最低血氧饱和度为自变量,纳入多元线性逐步回归模型分析,结果显示BMI、麻醉诱导方法、Fridman分型、OSAHS严重程度、最低血氧饱和度均为OSAHS患者总VOTE评分的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响OSAHS患者总VOTE评分的多元线性逐步回归模型分析

3 讨论

OSAHS的直接发病机制是上呼吸道狭窄和阻塞,其病因多样复杂,包括扁桃体肥大、软腭过长、下颌弓狭窄等多方面,准确判定病因对临床制定合理手术方法具有重要指导价值[14]。

临床观察OSAHS患者上呼吸道狭窄和阻塞的传统方法为Müller’s检查,其缺点在于患者在清醒状态下进行检查,检查结果易受神经反射、肌肉代偿作用的影响,舌根松弛后坠、口咽侧壁塌陷较难观察[15-16]。Croft和Pringl于1991年率先开展了DISE检查,即通过静脉麻醉诱导患者达到睡眠状态,采用鼻咽喉镜观察睡眠状态下上呼吸道狭窄和阻塞情况。国内外大量研究均指出,与传统清醒状态下Müller’s检查相比,DISE检查能发现更多平面阻塞,且能更准确评估阻塞程度[17-19]。本研究通过DISE检查评估OSAHS患者VOTE评分,结果显示腭咽平面、口咽平面及舌根平面VOTE评分不尽相同。与国内相关研究[20]结果基本一致。说明OSAHS患者的上呼吸道狭窄和阻塞情况复杂,而通过DISE检查能对此进行准确评估,从而指导临床制定针对性治疗方法。本研究还发现,两名医师评估OSAHS患者腭咽平面、口咽平面及舌根平面评分的一致性均较高。而陈怀宏等[7]研究指出,DISE检查状态下VOTE评分的评估有一定主观性,相对的临床经验欠缺可能会导致评分差异。本研究中两名医师的DISE检查工作经验均在5年以上,从而能保证VOTE评分的准确性。

本研究进一步分析了OSAHS患者DISE检查状态下VOTE评分的影响因素,结果显示BMI、Fridman分型、OSAHS严重程度(AHI)、最低血氧饱和度均为OSAHS患者总VOTE评分的影响因素。说明VOTE评分易受BMI、Fridman分型、OSAHS严重程度、最低血氧饱和度的影响。既往报道显示,DISE下VOTE评分与BMI、Fridman分型、AHI、最低血氧饱和度均存在关联性[21]。张艳艳等[22]研究指出,OSAHS患者口咽侧壁平面阻塞程度越重,其血氧饱和度越低、AHI值越高, 均支持本研究结果结论。本研究还发现,麻醉诱导方法也是影响DISE检查状态下VOTE评分的影响因素。这是因为DISE只能模拟睡眠状态,并不能达到自然睡眠的状态,合理选择麻醉可使患者更接近自然睡眠的状态,而与Pro联合Dex相比,采用Ket联合Dex麻醉对患者呼吸抑制更轻,对血流动力学影响更小[11],有助于促进患者达到更接近自然睡眠的状态,从而获得更准确的DISE检查结果。此外,张剑蔚等[12]研究指出,与Ket联合Dex先后给药比较,Ket联合Dex同步给药对OSAS患儿缺氧和血流动力学影响更轻。基于此,本研究尝试分析麻醉药物给药方法对OSAHS患者DISE检查状态下VOTE评分的影响,结果显示麻醉药物同步给药、先后给药的总VOTE评分无明显差异。说明麻醉药物给药方法并不会对OSAHS患者DISE检查状态下VOTE评分带来明显影响。国外一项针对不同性别OSAHS患者的临床研究发现,与男性相比女性症状更明显,并有更长时间的部分上呼吸道阻塞[23]。本研究对比分析了男性和女性OSAHS患者的DISE检查状态下VOTE评分,结果显示不同性别患者的总VOTE评分接近,说明性别并不影响OSAHS患者DISE检查状态下VOTE评分。

综上可知,通过DISE检查对OSAHS患者VOTE评分进行评估,能全面贯彻腭咽平面、口咽平面及舌根平面阻塞情况,BMI、麻醉诱导方法、Fridman分型、OSAHS严重程度、最低血氧饱和度均为VOTE评分的相关因素,临床应给予足够重视。但本研究仍存在一定局限性,仅分析了影响DISE检查状态下VOTE评分的相关因素,尚未明确如何控制相关因素对VOTE评分的影响,未来工作中仍需进一步深入探讨。