男性甲状腺肿瘤患者行颏下联合经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的安全性和美容效果分析

李武,伍鹏,周诗韦,李慧,彭小伟

(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 甲状腺外科,湖南 长沙 410031)

随着体检中甲状腺超声检查的普及,甲状腺肿瘤的检出率升高,间接提高了早期甲状腺癌的发现率。传统的颈部“衣领式”皮肤切开术式是甲状腺肿瘤的有效治疗手段,但不可避免地遗留颈前手术瘢痕,给注重美观的患者人群造成一定的心理压力[1-2]。年轻、未婚、待入职、从事特殊职业(销售、播音、演艺等)的男性甲状腺肿瘤患者同样也具有强烈的美观需求。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach,TOETVA) 是目前唯一的体表皮肤无瘢痕的手术方式[3-4]。但男性患者通常具有高尖的甲状软骨切迹,舌骨下肌群及胸锁乳突肌群发达,开展TOETVA手术具有一定难度。我中心在2016年开展TOETVA手术,初始阶段参考的是Karakas[5]和Anuwong[6]提出的标准步骤。2020年,Peng等[7]提出了解剖颏神经的口腔前庭单切口的技术改良。术中放置10 mm观察孔Trocar的操作过程中,需要解剖颏神经充分下降下唇组织,有助于保护颏神经,减少术后下唇及颏部麻木肿胀。与TOETVA 相比,颏下联合经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术(hybrid-transoral endoscopic thyroidectomy submental access,H-TOETSA)[8-9]将10 mm观察孔Trocar下移至颏下自然皮纹处,双侧操作孔Trocar从双侧口角置入,无需做口腔前庭黏膜的横切口,余下操作与经口腔前庭入路类似。由于男性的颏下切口可隐藏在胡须当中,具有天然的良好美容效果。考虑到上述因素,我们开始在具有美容需求的男性患者中针对性应用这种手术方式。本研究总结分析我中心应用H-TOETSA应用于男性甲状腺肿瘤患者的手术经验,并且与传统的颈部“衣领式”皮肤切开术式比较其安全性及主观美容效果,给甲状腺外科同行提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2021年9月—2022年4月于湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院甲状腺外科因甲状腺肿瘤行外科治疗的男性患者为研究对象。制定的纳入标准[10]:①直径在4～8 cm的甲状腺良性肿瘤或者直径≤2 cm的分化型甲状腺癌患者;②初次手术。排除标准:①合并桥本氏甲状腺炎及甲状腺功能亢进症患者;②存在颈部手术史或者放射治疗史;③侧颈部淋巴结存在转移可能;④肿瘤或者转移淋巴结侵犯颈部大血管。根据患者的主观意愿,自由选择H-TOETSA手术或者传统的颈部“衣领式”皮肤切开术式。总共55例男性患者符合临床研究入选标准,选择H-TOETSA手术患者30例,年龄26～64岁,平均年龄为(41.767±9.933)岁;选择传统的颈部“衣领式”皮肤切开术式患者25例,年龄26～58岁,平均年龄为(45.720±9.445)岁。两组年龄差异无统计学意义(χ2=1.503,P=0.139),具有可比性。两组患者均由同一手术团队合作完成,两组患者护理及处置完全相同。该临床研究经由湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院审批同意,所有加入该研究的患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 H-TOETSA手术[11]患者术前半小时及术后48 h预防性使用抗生素。剃净胡须,完成术前准备。术前30 min预防性使用抗生素,配比为头孢唑林钠2 g 加 0.9%生理盐水100 mL。经口插管全身麻醉。去枕取仰卧位,内收双上肢,妥善固定,垫高肩部。消毒铺单,腔镜器械固定置于患者右侧近主刀医师右手处。颏下距离下颌骨正中联合一横指处做一长约1.2 cm的横切口(图1A、B)。电刀分离皮下、颈浅筋膜直至颈阔肌深面。颏下切口置入扁桃体剪刀向喉结方向钝性撑开,两侧拓展。退出扁桃体剪刀,置入直径10 mm的操作孔Trocar,开通气腹,二氧化碳压力维持在6～8 mmHg。分别位于两侧口腔前庭正中2.2 cm处置入操作孔Trocar。观察孔Trocar置入30°腔镜镜头(图1C、D)。左侧操作孔Trocar置入金属吸引器,右侧操作孔Trocar置入电凝钩。紧贴颈阔肌深面,带状肌筋膜浅面的疏松组织层分离皮瓣,建立操作空间。操作空间的边界向下至胸骨上切迹,外侧至胸锁乳突肌前缘。电凝钩沿着颈白线切开,无创抓钳拎起带状肌,电凝钩分离带状肌显露甲状腺外侧缘,注射淋巴示踪剂,3-0可吸收缝线悬吊带状肌。根据术前检查结果决定手术范围。良性肿瘤行肿瘤切除或者单侧腺叶切除。分化型甲状腺癌则需行中央区淋巴结清扫术。无创抓钳提起锥状叶,电凝钩切除锥状叶及喉前淋巴结,向外沿着带状肌深面继续分离显露颈动脉鞘,神经监测探钳获取迷走神经V1信号。无创抓钳向内下压迫喉体,拓展环甲间隙,离断部分深面胸骨甲状肌,显露甲状腺上极,规避喉上神经外支,紧贴上极梯次凝闭上极血管。无创抓钳提起甲状腺上极,原位保留上甲状旁腺。在甲状软骨下角喉返神经入喉处,显露喉返神经隧道入口,获取喉返神经R1信号。紧贴甲状腺外侧被膜向下分离,向内侧推移腺体,超声刀凝闭中静脉,以喉返神经走行为导航标,开放喉返神经隧道。寻找下甲状旁腺,辨识其营养血管,保护下甲状旁腺。如果不能原位保留则30 min内完成自体移植。中央区淋巴结清扫范围同传统开放手术。分离显露喉返神经,左侧分离神经浅面即可,右侧喉返神经需360°游离,需要完成神经后方的淋巴清扫。外侧界为颈总动脉浅面,内侧界为气管的对侧缘。置入标本袋,取出标本,检查有无误切甲状旁腺。仔细检查术腔有无出血,无菌温盐水冲洗术腔。经胸骨上窝皮肤穿刺导入导丝后,置入深静脉穿刺管作为术后引流管[12](图1E、F)。5-0可吸收缝线缝合切口,组织胶水黏合颏下切口。术后6 h可饮水,预防性使用抗生素48 h,进食后含漱液漱口。患者术后佩戴颈部颌面部一体式头套1周,促进术腔创面贴合及引流液排出。伤口引流量少于30 mL/d时拔除引流管。

1.2.2 颈部“衣领式”皮肤切开甲状腺手术[13]因属于Ⅰ类/清洁切口,围手术期患者无需使用抗生素。站立位取胸锁关节上二横指处颈纹明显处划线标记。经口插管全身麻醉,仰卧体位,双侧上肢内收,颈部后仰。沿皮纹处做颈部皮肤切口,颈阔肌深面分离皮瓣,向上至甲状软骨切迹,向下至胸锁关节。切开颈白线,暴露甲状腺,注射淋巴示踪剂,显露颈总动脉,获取迷走神经V1信号。根据术前检查结果决定手术范围。结扎甲状腺中静脉。显露甲状腺上极,剥离甲状腺上动脉,紧贴上极结扎切断,保护喉上神经外支,原位保留上甲状旁腺。完全离断上极后,在甲状软骨下角附近的喉返神经入喉处,寻找并显露喉返神经,神经监测探钳监测喉返神经R1信号,寻找并保护下甲状旁腺。分化型甲状腺癌同期行中央区淋巴结清扫术。术毕放置引流管,引流管自切口外侧缘引出。传统开放手术Ⅰ类切口,围手术期不使用抗生素。

1.2.3 观察指标 术后观察患者的手术指标(手术用时、术后引流量、术后住院天数);并发症情况(喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减低、颏部麻木感、手术伤口感染);并对患者主观美容满意度进行评估(1～10分,自主打分,分数越高患者满意度越高)。

2 结果

2.1 观察指标

H-TOETSA手术组患者的肿瘤最大直径为(0.920±0.473)cm;传统开放手术组患者的肿瘤最大直径为(1.004±0.448)cm。两组患者的肿瘤最大径,差异无统计学意义(t=0.672,P=0.505)。两组患者的手术用时、术后引流量和术后住院时间具体见表1。

表1 两组患者手术指标资料分析

2.2 并发症

30例H-TOETSA手术患者无1例发生喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减低、手术部位感染。但1例患者在术后1个月门诊随访时主诉存在颏部麻木感。传统开放手术组无并发症发生。两组患者均未发生喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减低、手术部位感染等并发症。

2.3 美容效果及总体满意度评估

两组患者术后第1个月及术后1年内每隔3个月随访1次。手术1年后每隔半年随访1次。两组患者门诊第1个月随访时,H-TOETSA手术组与传统开放手术组相比,前者主观美容满意度评分(8.733±0.450)分,明显高于传统开放手术组患者的(7.680±0.476)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

口腔前庭或者颏下入路的腔镜甲状腺手术具有:①切口与甲状腺之间的操作路径短[12,14];②中央区淋巴结清扫彻底,上述这些优势使其获得了临床推广[15]。颏神经的走行呈“爪形”分布,口腔前庭切口可能牵拉颏神经分支,患者术后常出现颏部的肿胀及麻木。此外,甲状腺结节直径超过2 cm或者合并桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能亢进症时,手术标本取出困难,常需要扩大正中切口,也可能损伤颏神经分支。传统开放甲状腺手术虽然不存在颏神经损伤的可能性,但是通常会遗留体表瘢痕,这对一部分人群会行成社交心理障碍。

2019年,1例年轻患者的颏部下方存在一个创伤后瘢痕,从而设计了采用经口经颏联合入路的腔镜甲状腺的手术方法,这也成为了H-TOETSA手术的诞生标志[16]。H-TOETSA手术将10 mm观察孔Trocar移至颏下自然皮纹处,虽然体表皮肤客观存在一个切口,但术中不会过度牵拉皮肤。研究表明:甲状腺手术的瘢痕增生程度主要与术中过度牵拉皮肤有关,与切口长度无关[17]。因此,颏下切口的存在不会导致明显瘢痕。此外男性患者颏下天然具有胡须,颏下切口具有良好美容效果。目前针对男性甲状腺肿瘤患者开展H-TOETSA手术的临床研究未见报道。考虑到上述因素,我们创新性地在男性甲状腺患者群体中开展此项临床研究,对比分析同期选择H-TOETSA手术和传统开放甲状腺手术的临床数据,初步验证H-TOETSA手术的安全性和美观效果。

同传统开放甲状腺手术组相比,两组患者的年龄、肿瘤最大径没有差异。但我们发现H-TOETSA手术组患者多为未婚、待入职、从事特殊职业(销售、播音、演艺等)的男性,这部分人群客观存在美容需求。

H-TOETSA手术组手术用时较传统开放甲状腺手术组较长,与其他腔镜甲状腺手术临床研究具有相同结论[18-20]。术后平均住院天数相比于后者较少,这可能与H-TOETSA手术皮肤分离少,全程使用超声刀,创伤较小,恢复更快,从而缩短术后平均住院天数。而且两组患者在术后伤口引流量的指标上无统计学差异(P>0.05),这也提示H-TOETSA手术跟传统开放甲状腺手术一样,也能作为日间手术开展,为工作繁忙的上班族提供快速康复选项[21]。

H-TOETSA手术组1例患者术后1个月在门诊随访时自诉颏部麻木感,分析可能原因为口腔前庭置入的操作孔Trocar盲刺损伤或者物理性牵拉颏神经所致,但与传统开放手术组患者在统计学上无差异。此外,两组患者在喉返神经损伤[22]、永久性甲状旁腺功能减退症常见并发症发生率的比较上均无差异。这也说明,H-TOETSA手术的安全性与传统开放手术相当。两组患者在手术部位的感染的比较上无统计学差异,这也说明H-TOETSA手术并未增加手术部位感染几率。

颏下切口已经广泛用于隆颏、抽脂等美容整形手术中。并且男性的颏部天然具有胡须,可以遮盖颏下切口瘢痕。随访过程中发现,所有H-TOETSA手术患者在术后门诊随访时,切口隐蔽性高,社交距离内瘢痕不明显,美容效果出色。这也使患者术后1个月随访时主观美容满意度评分中明显高于传统开放手术组患者。

此项研究中,H-TOETSA手术应用于男性甲状腺肿瘤患者,总结发现操作孔距离观察孔的合适距离为2.2 cm。考虑原因:①H-TOETSA手术将观察孔Trocar下移至颏部,相当于降低了下唇,操作平面下降。②双侧操作孔Trocar置入时,无口内切口,直接盲刺。③两侧操作孔较经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术内移3 mm距离便可获得所需活动度,也不会对口角形成挤压磨损。④“裸化”甲状腺上极时,男性患者舌骨下肌群肌肉发达,显露较为困难。⑤两侧操作孔适当内移有助于离断深面的胸骨甲状肌。

H-TOETSA术式的中间观察孔Trocar无需穿过下唇,可以减少颏部感觉迟钝、肿胀的发生。我们选择将双侧5 mm操作孔Trocar放置在距离正中2.2 cm的黏膜处,3个操作孔之间存在活动距离,不影响手术操作;因为标本取出不再经过下颌骨颏部,直径约2 cm左右的甲状腺癌的标本的取出变得容易。中间观察孔Trocar移到了颏部下方,口腔前庭只需盲刺2个5 mm操作孔的小Trocar,可进一步降低手术部位感染的风险。上述优势也基本保障了H-TOETSA术式的安全性。男性患者选择H-TOETSA手术,颏部天然具有胡须,可以遮挡颏下瘢痕,术后他人无法发觉瘢痕的存在,可以达到出色的美容效果,患者美观术后满意度更高。