基于DRGs背景的新生儿科编码常见问题

胡悦 朱文俊 张萌 陈如丹

【摘要】  随着DRGs医保支付方式改革的深入推进，以及国家公立医院绩效考核的要求，医院高度重视病案首页数据质量。通过对新生儿科疾病编码与主诊断选择的常见情况进行分析，尤其针对诊断相关“新生儿呼吸窘迫”“早产儿”“极低出生体重儿”极具代表性的经典案例，给予对应编码与主诊断选择建议。同时对“新生儿出生（入院）体重”、“新生儿呼吸机治疗”入组异常的易错案例提出整改意见，旨在提升新生儿科DRGs入组准确性，為医院管理提供可靠的数据支撑。

【关键词】  DRGs；新生儿科；ICD-10疾病编码

中图分类号  R197.323    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）01--04

Exploration of Common Problems in Neonatal Pediatric Coding Based on DRGs Background  Hu Yue， Zhu Wenjun， Zhang Meng， Chen Rudan. Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University Hangzhou， HangZhou 310003， China

【Abstract】   The deep promotion of DRGs application and the requirements for performance evaluation in national public hospitals attach great importance to the quality of medical record homepage data. On this basis， this paper analyzes the common problems in the choice of coding and primary diagnosis of neonatal diseases， especially for the representative classical cases of diagnosis related "neonatal respiratory distress"， " premature babies" and " very low-birth weight"， and gives corresponding suggestions on coding and primary diagnosis selection. In addition， rectification suggestions are proposed for the error-prone cases of abnormal groups in "newborn birth （admission） weight" and "neonatal ventilator treatment". Intended to improve the accuracy of DRGs groups in neonatal pediatrics and provide reliable data support for hospital management.

【Key words】   Diagnosis Related Groups ; Neonatology ; ICD-10 Disease coding

2016年12月21日，浙江省卫生和计划生育委员会发布《浙江省卫生计生委办公室关于应用疾病诊断相关组（DRGs）开展医院医疗服务质量与绩效评价工作的通知》[1]，在浙江省范围内推广应用 DRGs开展医疗服务能力评价、医疗质量监管、医院评审评价、医院绩效评价（下文简称绩效DRGs）。2021年9月16日，浙江省医疗保障局印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》[2]，明确要求运行DRG支付监管与评价指标体系，并建立考核奖罚点数管理机制，对医疗机构进行考核评价（下文简称医保DRGs）。随着DRGs应用的深入运行，以及国家公立医院绩效考核的要求，医院高度重视病案首页数据质量。这对编码员开展编码工作提出更高要求：既要遵循《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》相关规范，又要兼顾DRGs分组条件及规则。

以某妇产科医院2021年7-12月数据样本为例，诊断有“极低出生体重儿”的病例住院总费用平均数65687.21元，住院总费用中位数59500.96元，住院天数平均数51天，住院天数中位数48天；诊断有“新生儿呼吸窘迫综合征”的病例住院总费用平均数52055.81元，住院总费用中位数46921.64元，住院天数平均数37天，住院天数中位数33天；诊断有“早产儿”的病例住院总费用平均数17246.36元，住院总费用中位数5547.94元，住院天数平均数15天，住院天数中位数6天。由此可见，对“（极）低出生体重儿”“早产儿”“新生儿呼吸窘迫综合征”患儿的救治，普遍消耗医疗资源大、疑难程度高、住院时间长，必然为医院管理层重视。基于此，本文主要围绕“（极）低出生体重儿”“早产儿”“新生儿呼吸窘迫综合征”的病例，选取极具代表性的典型案例与易错案例进行分析研究，旨在进一步提高新生儿科主诊断选择及诊断、手术编码的工作质量，并提升DRGs入组的准确性。

1  基本概念

（1）DRGs：它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素将患者分至500～600个诊断相关组。目前在医院医疗质量考核、服务绩效评价、全成本核算等方面均得到了实践应用[3]。

（2）相对权重（RW）：绩效DRGs的重要评估指标，是指某DRGs病例（组）的例均费用与本地区内所有病例例均费用的比值，反映了疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。数值越高，表明疾病越严重、诊疗难度越难、消耗医疗资源越多[4]。分析权重值较大的病例所占总分析病例的比例，代表了医院疑难病例的治疗能力。

（3）基准点数：医保住院费用DRGs点数付费的重要衡量指标，反映不同病组间临床诊治过程和消耗资源的差异性[4]。基准点数数值越高，表明医療诊治过程越困难，消耗医疗资源越多。

（4）新生儿：自出生时开始，至出生后第28整天[5]。正常足月新生儿体重为大于等于2500g，小于等于4000g。低出生体重儿体重为大于等于1500g，小于2500g。极低出生体重儿体重为大于等于1000g，小于1500g。超低出生体重儿体重为小于1000g[6]。

（5）新生儿呼吸窘迫综合征：是指新生儿出生后不久即出现呼吸困难和呼吸衰竭等症状，主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起，导致肺泡进行性萎陷。多见于早产儿[7]。

（6）早产儿：孕期满28整周，但小于37整周（满196整天，但小于259整天）[8]。

（7）主诊断、主手术：选择原则应遵循《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中的相关规范。第十条规定：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[9]。第二十二条规定：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行[9]。

2  主诊断选择应注意的问题

案例：新生儿出生体重1150g，胎龄30+3周，生后15min出现气促、呻吟，因“早产儿呼吸困难”入新生儿科继续诊治。入新生儿科后首先完善相关检查，因呼吸困难予以气管内肺表面活性物质应用并予以持续性气道正压通气（NCPAP）呼吸支持。同时进行抗感染、营养静脉、营养脑细胞、营养心肌、维持内环境稳定等的对症支持治疗，总住院105d后健康体征好转办理出院。临床诊断有：早产儿（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）、极低出生体重儿（1000～1249g）、新生儿呼吸窘迫综合征等。

（1）早产儿、极低出生体重儿的主诊断选择：若将“P07.300x001早产儿（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）”作为主诊断，“P07.100x002极低出生体重儿（1000～1249g）”作为次诊断，医保DRGs入组“PT1早产儿（出生体重1500～2499g）”与该新生儿的实际出生体重1150克相互矛盾，入组错误。而将“P07.100x002极低出生体重儿（1000～1249g）”作为主诊断，将“P07.300x001早产儿（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）”作为次诊断时，医保DRGs入组“PS1极度发育不良（出生体重<1500g）”，该新生儿的实际体重在此范围内，入组正确。因此得出结论：当出院诊断中既有早产儿也有极出生体重儿时，若将“早产儿”作为主诊断并不合适。

（2）新生儿呼吸窘迫综合征与极低出生体重儿的主诊断选择：主诊断选择原则应将对患者“健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”[10]的疾病作为主诊断。从临床角度来看，极低出生体重儿因器官组织生长发育不良等因素，常伴有“新生儿呼吸困难”“新生儿呼吸窘迫”等症状，但救治极低出生体重儿不仅要治疗“新生儿呼吸窘迫”，还须治疗内环境不稳定、喂养问题、严重贫血等诸多重难点。当“新生儿呼吸窘迫综合征”作为主诊断，医保DRGs入组“PR19新生儿呼吸窘迫综合征”基准点数为190.56（浙江省2022年），绩效DRGs入组“PM02Z新生儿伴呼吸窘迫综合征”RW权重值为2.81（浙江省）。当“极低出生体重儿（1000～1249g）”为主诊断时，医保DRGs入组“PS1极度发育不良（出生体重<1500g）”基准点数为324.76（浙江省2022年），绩效DRGs入组“PM05Z 新生儿，入院体重1000～1249 g 不伴有重要的手术室手术”RW权重值为4.4（浙江省）。DRGs入组点数与权重值均在一定程度上高于前者。因此得到结论：当出院诊断中既有新生儿呼吸窘迫综合征也有极低出生体重儿时，将“极低出生体重儿”作为主诊断更合适。

（3）早产儿与低出生体重儿的主诊断选择：从临床角度分析，“低出生体重、发育不良”对新生儿健康的危害更大，消耗医疗资源更多，是引起其住院的最主要因素。而“早产儿”并非临床判断其是否需要住院的最关键原因。细究医保“CHS-DRG细分组（1.0版）”可以发现，与早产儿、（极）低出生体重儿有关的分组类别有：PS1极度发育不全（出生体重<1500g）、PT1早产儿（出生体重1500g～2499g）、PT2早产儿（出生体重>2499g）[11]。当诊断中早产儿和（极）低出生体重儿两者均有时，出生体重是分组的核心轴心。绩效DRGs没有以早产儿为分类轴心的组别，因此不影响入组。综上考虑，将“低出生体重儿”作为主诊断既符合了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，又兼顾DRGs正确入组。另外，在《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》 中关于“与孕期短和低出生体重有关的疾患，不可归类在其他处者”一栏中亦有说明，“当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重”[12]。因此得出结论：当出院诊断中既有早产儿也有低出生体重儿时，将低出生体重儿作为主诊断更为合适。

3  易错注意点分析

通过日常编码员工作检查与异常入组病例分析，发现仍有几项重要注意点值得改进，具体内容如下。

（1）严格核对首页新生儿出生体重、入院体重，避免入组错误：例如某新生儿出生体重为2830克，临床出院诊断“新生儿高胆红素血症”，治疗方式“新生儿蓝光治疗”。绩效DRGs入组数据反馈出现异常，“PM03Z新生儿，入院体重 < 750 g”。经仔细查阅病案，并校对病案首页录入数据，发现此项入组错误是由于首页系统数据传输错误，误将新生儿入院体重“2830g”传为“830g”。因此编码员在新生儿科病案首页录入的过程中，不仅要关注出院诊断及编码是否填写正确，也要重点核查新生儿出生体重及入院体重是否填写正确，忌过分依赖软件系统数据传导，从而尽量避免因首页数据差错而入错组。

（2）务必明确新生儿呼吸机治疗时长，避免入组错误：“呼吸机治疗”是新生儿科技术难度大、操作风险高的重难点操作，临床病历书写、编码员首页录入切不可遗漏。

案例：某新生儿胎龄32+6周，出生体重1785克，约10min前患儿出现呼吸急促，伴轻微呻吟，因“早产后呼吸困难”转入新生儿科继续诊治。11.10因呼吸暂停多，予新生儿呼吸机支持至11.12，11.13因呼吸暂停多改呼吸机支持至今（11.13出院后转院治疗）。此外，11.11完善腰椎穿刺。

临床首页二填写操作有：呼吸机治疗（大于等于96h），气管内插管，胃插管减压，腰椎穿刺术，新生儿蓝光治疗。编码员首页二录入ICD-9-CM-3手术编码：呼吸机治疗（大于等于96h）6.7201，气管内插管96.0400，胃插管减压96.700x001，新生儿蓝光治疗99.8301，腰椎穿刺术03.3101。该病例医保DRGs入组“AH19 气管切开伴呼吸机支持≥96h”，基准点数693.69（浙江省2022年），反馈为低倍率病例。回溯该患儿病历后发现，呼吸机治疗时长因中途停用6～7h，实际未满96h，正确临床操作应为“呼吸机治疗（小于96h）”，ICD-9-CM-3手术编码96.7101，更准确的医保DRGs入组应为“PK19新生儿伴呼吸机支持”，基准点数272.25（浙江省2022年）。

对于“呼吸机治疗”时长应充分关注，特别以96h为界限的使用时长。临床必须按实际情况严格统计“呼吸机治疗”的使用时长，并明确将总时长体现在病历中。编码员务必重视首页二的准确录入，同时核查临床书写病历（如首页、出院记录等），首页录入过程中发现与病历记录有矛盾时，应及时与临床核对，达成统一意见后再录入，避免因一时疏忽给医院造成不必要的重大损失。

（3）辨析ICD-10疾病编码P05与P07的区别：P05胎儿生长缓慢和胎儿营养不良，具体细分有轻于胎龄，通常指体重低于胎龄10%而身长高于胎龄10%；小于胎龄，通常指体重和身长均低于胎龄10%；胎儿营养不良，未提及轻于或小于胎龄。如新生儿胎龄38+1周，出生体重2530g，11min前测血糖1.8mmol/L，因“低血糖”转入新生儿科治疗。临床诊断“新生儿低血糖、轻于胎龄”。由《中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值》（编码员不做要求）可知胎龄38周的第10百分位点体重为2569g，案例中的新生儿低于2569g（临床未给出身长异常诊断，默认无），因此需加编P05.0编码。而P07与孕期短和低出生体重有关的疾患，不可归类于他处者，不包括P05胎儿生长缓慢和胎儿营养不良引起的低出生体重儿[13]。严格区分P07与P05，意在深入辨析新生儿体重的概念，提高入组准确性。

4  结语

随着DRGs应用的深入开展，多维度的思考模式有助于临床医师与病案室编码员更深刻地理解主诊断、主手术的选择问题，病案室编码员与临床的交流上也不再局限于文字理论，可通过大量数据，更客观地分析与解决问题，极大提高了沟通效率。然而，住院病案首页填写规范、医保DRGs入组、绩效DRGs入组有3套相似但并不完全一致的运行逻辑。对编码员而言，不仅要熟知疾病分类编码、手术操作编码规则，也对DRGs入组相关规则有深入了解。同时编码员在录入编码过程中尽可能全面阅读病历，检查临床医师对首页信息填写的正确与否，发现错误及时反馈整改，对首页填写质量做到“再把关”。对临床而言，提高住院病历书写的重视程度，积极学习DRGs分组相关知识，使得填写诊断、手术操作更准确、更全面，更真实地反映临床诊疗工作的价值。同时对病案室编码员提出的问题积极沟通，并及时修正错误。

明确住院病案首页主诊断、主手术的选择原则，重视住院病案首页数据的填报质量，才能进一步提高DRGs入组的准确率，最终为医院管理水平、医疗质量的提升打下坚实的基础。

5  参考文献

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[2023-07-25收稿]