异时性鼻咽和子宫内膜双原发癌1例

何 静,谢 刚,王 亮,马 瑛

(1.成都医学院,成都 610000;2.绵阳市中心医院 a.病理科;b.妇产科;c.生殖医学中心,绵阳 621000)

1 病例简介

患者,女,48岁,2019年10月因“鼻阻、听力下降3d”于我院耳鼻喉科就诊,活检确诊鼻咽低分化鳞癌;原位杂交(ISH)检测EB病毒EBER阳性。分期:T3N2M0 Ⅲ期,计划诱导化疗3周期后予以放疗,因第1周期化疗后药物过敏停药,后予以调强放疗33次,放疗期间每周给予奈达铂40mg同步增敏化疗。治疗后听力较前恢复,定期随访,期间症状无反复。2023年5月9日常规复查发现鼻咽癌复发;病检回示鼻咽低分化鳞癌(图1A)。

图1 病理图片(HE×400)

2023年6月因“自觉右下腹隐痛不适1月”于我院妇科就诊。G4P1,12岁月经初潮,5～6/30d,37岁自然绝经,绝经后未进行激素替代治疗,无异常阴道出血及流液。否认高血压、糖尿病,无饮酒、吸烟等嗜好,否认糖尿病、肿瘤等家族病史。专科查体:宫颈光滑,子宫大小基本正常,右附件区扪及增厚、无压痛,左附件区未扪及明显异常。辅助检查:肿瘤标志物HE4 137.15pmol/L,SCC 2.01ng/mL,其余指标均正常。HPV(-),TCT:NILM。腹部CT:右侧附件区占位性病变,腹主动脉旁数枚小淋巴结显示。在超声引导下行右附件区包块穿刺活检,病检回示查见中-低分化鳞状细胞癌浸润。免疫组化:p-CK(+),p63(灶+),CK5/6(灶+),EGFR(灶+),TS(灶+),Ki-67(+,约60%)。阴道彩超提示:子宫内膜厚0.7cm(双层),行宫腔镜检查+诊刮,内膜病检回示:子宫内膜样腺癌(FIGO 1级)。免疫组化:ER(强+,约90%),PR(强+,约90%),p16(-),CD10(间质+),Vimentin(+),CEA(-),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),p53(错义突变,85%阳性),IMP3(灶+),GLUT-1(灶+),Ki-67(+,约30%)。

2023年7月13日经妇产科、肿瘤科、病理科联科讨论后考虑诊断:(1)鼻咽低分化鳞癌放化疗后复发;(2)子宫内膜样腺癌(FIGO 1级);(3)右卵巢鳞癌。于2023年7月25日行腹腔镜下筋膜外子宫全切+双侧输卵管卵巢切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中探查,盆腹腔未见腹水,盆腹腔淋巴结及腹主动脉后淋巴结未见明显异常,左侧卵巢、输卵管及右侧输卵管外观未见异常,子宫大小8.5cm×5cm×2.5cm,宫颈外口3.7cm×3.2cm,宫颈管表面光滑,长约2.5cm,内膜厚0.2cm,稍粗糙,肌壁厚1～2cm;右侧卵巢大小约6cm×5cm,形态不规则,剖视卵巢可见一大小约3cm×3cm肿瘤,呈鱼肉样。术后病检回示:子宫内膜样腺癌(FIGO 1级),伴桑葚样鳞化(图1B),浸润深度约0.8cm(大于1/2肌层),脉管内未见癌栓,神经未见癌侵犯。免疫组化:ER(中等至强+,约20%),PR(中等至强+,约20%),p16(-),CD10(灶+),Vimentin(+),CK5/6(鳞化+),P40(散在+),PAX-2(-),PAX-8(+),Ki-67(+,约20%)。右侧卵巢:腺癌,伴桑葚样鳞化,灶区可见鳞状细胞癌形成,考虑转移性(图1C)。免疫组化:ER(中等至强+,约30%),PR(中等至强+,约30%),p16(-),CD10(灶+),Vimentin(+),CK5/6(灶+),p40(散在+),PAX-2(-),PAX-8(+),Ki-67(+,约30%)。原位杂交(ISH)检测EB病毒EBER阴性。左宫角、右宫角:均有癌累及。颈体交界:灶区有癌累及。双侧宫旁组织、宫颈、双侧输卵管、左侧卵巢、送诊淋巴结均未见癌转移。术后诊断:(1)鼻咽低分化鳞癌放化疗后复发;(2)子宫内膜样腺癌Ⅲa1期。术后计划予以4～6周期的化疗联合免疫治疗。

2 讨 论

多原发癌(multiple primary cancers,MPC)是指同一患者同时或先后在不同的器官或组织中发生≥2种的原发性恶性肿瘤,每个肿瘤须经组织细胞学证实为恶性且有各自独立的病理学形态,每个肿瘤必须发生在不同的器官或组织且排除肿瘤之间相互转移的可能。根据肿瘤确诊间隔时间分为同时性MPC(≤6个月)和异时性MPC(>6个月),其中异时性多原发癌较为多见,约占90%[1]。关于MPC的病因至今未明,多数学者认为是多种致病因素共同作用的结果,可能与遗传易感性、环境和生活方式(如吸烟、饮酒等)、免疫功能改变、内分泌失调、先前癌症治疗(放化疗)的致癌作用等致病因素有关。

本例患者术前考虑三原发癌,术后病检提示右侧卵巢组织病理类型与子宫内膜相同,考虑子宫内膜癌卵巢转移,并非原发癌;且右侧卵巢鳞癌区域EBER检测阴性,不考虑鼻咽癌转移。子宫内膜病检与鼻咽癌病理形态不同,不考虑转移所致,与鼻咽癌为异时性双原发癌。该患者子宫内膜癌系第二原发癌,一般首选根治性手术治疗,但其合并卵巢转移,且鼻咽癌复发,术后拟继续予以化疗联合免疫治疗,其预后需定期随访。

本例患者系绝经后女性,无发生子宫内膜癌的高危因素,子宫内膜癌的发生可能与鼻咽癌放化疗后的致癌作用、免疫功能改变有关。该患者鼻咽癌定期复查,但未行妇科相关检查,子宫内膜病变发生时间不详,以至于发现时已发生卵巢转移,临床上对于这类患者,随访过程中应警惕妇科恶性肿瘤的发生,以便早期发现及治疗,改善预后。所以,对于长期生存的癌症患者,定期全面检查对于发现MPC至关重要[2]。在第一原发癌的随访诊治过程中,患者出现其他系统疾病的临床表现及体征时,不仅要考虑癌症转移,还要考虑多原发癌的可能,积极完善相关检查,开展多学科诊疗(multidisciplinary team,MDT),尽可能早期发现每一个原发肿瘤,从而行根治性治疗,提高肿瘤的控制率及患者的生存期。