妊娠期糖尿病患者出现自发性早产的列线图预测模型构建

刘小丽,马伟华,伊凤蕊

(河北生殖妇产医院,石家庄 050000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕妇妊娠期间首次出现糖代谢异常,是妊娠期最常见的并发症之一[1]。GDM的发病率呈逐年上升的趋势,若血糖得不到及时控制,可增加孕产妇及其后代患2型糖尿病、肥胖、心血管疾病及代谢疾病的风险,还可能导致自发性早产、胎儿发育异常等不良妊娠结局[2-4]。早产病例中,约有45%为自发性早产,发病率较高,但其发生机制尚不清楚。早产可对围生儿预后产生不良影响,且增加家庭、社会的负担[5]。因此,对自发性早产的GDM患者进行预防和治疗,对改善孕妇不良妊娠结局,降低自发性早产发生率具有重要作用。医学研究中,常用列线图模型作为评估预后的工具,可将多个变量进行综合分析,进而推动个性化医疗、协助临床决策[6]。本研究旨在分析影响GDM患者出现自发性早产的危险因素并通过构建列线图预测模型合理地进行预测,制定有效的预防措施,为临床改善GDM患者的妊娠结局提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2020年5月至2022年5月在河北生殖妇产医院分娩的170例GDM患者的临床资料,根据是否发生自发性早产分为早产组(32例)和对照组(138例)。纳入标准:(1)经测量空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)或葡萄糖耐量试验(oral glucose tdolerance test,OGTT)后确诊为GDM;(2)GDM诊断标准符合《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》[7]:OGTT正常值:空腹血糖<5.1mmol/L,1h血糖<10.0mmol/L,2h血糖<8.5mmol/L,上述3项中任何一项血糖达到或超过上述数值;(3)符合《早产诊疗指南》中关于自发性早产的诊断标准[8]:妊娠满28～<37周,规律宫缩;伴宫颈管缩短≥80%,宫口扩张。排除标准:(1)临床资料不完整;(2)有传染性疾病;(3)合并心、肝、肾功能不全;(4)医源性早产。本研究经医院伦理委员会审批并经患者知情同意。

1.2 数据收集 收集患者妊娠年龄、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、文化程度、孕次、产次、月经初潮年龄、剖宫产史、月经周期紊乱史、自然流产史、糖尿病家族史,以及有无下生殖道感染、胎膜早破、高血压、OGTT等临床资料。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较 早产组的妊娠年龄、孕前BMI、月经周期紊乱史、自然流产史、糖尿病家族史、胎膜早破、合并高血压、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L水平和比例高于对照组(P<0.05),月经初潮年龄低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两次患者临床资料比较

2.2 相关变量ROC曲线分析 将有统计学意义的连续性变量进行ROC曲线分析,通过MedCalc软件分别得到单项连续变量的ROC曲线图,计算连续变量的AUC和最佳截断值。结果显示,妊娠年龄、孕前BMI、月经初潮年龄的AUC分别是0.861、0.901、0.636;最佳截断值分别为>33岁、>26.18kg/m2、≤14岁,见表2、图1。

图1 相关变量ROC曲线

表2 相关变量ROC曲线分析结果

2.3 GDM患者自发性早产影响因素的多因素logistic分析 logistic多元回归分析结果显示中,妊娠年龄(>33岁)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流产史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L是GDM患者自发性早产独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 GDM患者自发性早产影响因素的多因素logistic分析结果

2.4 构建GDM患者自发性早产独立危险因素的的列线图预测模型 将妊娠年龄、孕前BMI、自然流产史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L作为构建列线图模型的预测因子,见图2。

图2 GDM患者自发性早产的列线图预测模型

2.5 列线图模型校正曲线及临床净收益分析 GDM患者自发性早产独立危险因素的一致性指数为0.859(95%CI为0.759～0.910),校准曲线趋于理想曲线,见图3。采用决策曲线分析列线图预测模型临床净收益,风险阈值>0.75,列线图预测模型的临床净收益显著高于单个指标预测结果,见图4。

图3 列线图模型校正曲线

图4 Nomogram模型决策曲线

3 讨 论

我国早产发病率为5%～15%[9],自发性早产不仅增加了妊娠期间的医疗负担,还增加了母婴的发病率和死亡率。本研究结果显示,妊娠年龄(>33岁)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流产史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L是GDM患者自发性早产独立危险因素。基于此建立了预测GDM患者出现自发性早产的列线图预测模型,且经验证该模型具有良好的临床实践性,能有效地预测自发性早产危险因素,继而对其潜在风险早发现、早预防,实施有效的管理。

本研究结果显示,早产组的妊娠年龄高于对照组,提示妊娠年龄与自发性早产有关。分析原因:高龄GDM孕妇血糖升高,产生焦虑抑郁的状态,再加上身体机能下降等原因而诱发早产;随着患者年龄增加,子宫肌纤维弹力下降,动脉血管硬化,引起胎盘血管的氧化应激反应或局部缺血,可使自发性早产发生率增加[10-11]。在临床中,应特别关注高龄GDM患者,定期产检,监测各项指标,及时发现问题并预防干预,减少母婴并发症发生,以减少不良妊娠结局的发生。孕前BMI增高,可显著增加孕妇GDM的发病和孕妇不良妊娠结局,且可致巨大儿和大于胎龄儿发生率明显增高,还可能诱发一些妊娠期并发症,如难产、产后出血、早产等。本研究中,孕前BMI为影响GDM发生自发性早产的独立危险因素,与刘晓敏等[12]研究结果一致,提示孕前BMI控制在预防不良出生结局中具有重要作用。建议加强孕前保健服务,尽早进行干预,积极引导备孕女性将孕前BMI控制在合理范围内,使胎儿体重维持在正常水平。研究表明,自然流产史可增加自发性早产的风险[13],与本研究结果一致。自然流产患者往往经历多次妊娠及多次流产,多次流产易引起子宫内膜变薄,不利于胎儿的生长发育,还会造成宫颈管缩短或宫颈机能不全,出现自发性早产[14]。既往研究证实,有糖尿病家族史者患糖尿病风险更高[15],且妊娠期高血糖有抑制胚胎发育的作用,胚胎发育迟缓,导致早产风险增加。为了不影响胎儿发育,可适当控制饮食,建议孕期多选粗食,多吃蔬菜水果。胎膜早破是常见的围产期并发症,发生率约为10%,胎膜早破主要与宫内感染有关,而GDM孕妇高血糖的状态易导致阴道菌群失调诱发感染,可造成自发性早产,宫内和产褥感染相关的围产期风险增加,引起不良妊娠结局[16]。Ding等[17]发现,GDM孕妇空腹血糖水平升高与自发性早产密切相关,与本研究结论一致。OGTT空腹血糖升高与胰岛素抵抗联系密切,需加用胰岛素治疗,然而GDM孕妇往往对胰岛素治疗难以接受,导致孕妇使用胰岛素的依从性差,最终引起妊娠并发症,导致自发性早产等风险增加[18]。本次构建的GDM风险预测模型,内部数据集验证结果显示,GDM患者出现自发性早产独立危险因素的一致性指数为0.859(95%CI为0.759～0.910),显示模型具有良好的判别能力,联合这些指标对自发性早产的预测有一定价值。校准曲线趋于理想曲线。决策曲线也显示,风险阈值>0.75,列线图预测模型的临床净收益显著高于单个指标预测结果。因此,本研究构建的预测模型可为GDM患者发生自发性早产的防治提供参考价值。

综上所述,基于妊娠年龄(>33岁)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流产史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L构建GDM患者出现自发性早产的独立危险因素的列线图预测模型,具有较高的合理和准确性,为临床的防治提供参考。