延胡索酸水合酶缺陷型子宫平滑肌瘤19例临床与病理分析*

陆丹丹,沈铭红,陈汝蕾,吕京澴

(南京医科大学附属苏州医院病理科,苏州 215002)

延胡索酸水合酶缺陷型子宫平滑肌瘤(fumarate hydratase-deficient uterine leiomyomas,FH-DUL)是一类罕见的平滑肌瘤亚型,具有特殊的组织形态、免疫表型及分子遗传机制,与延胡索酸水合酶(fumarate hydratase,FH)基因胚系突变或体系突变相关[1]。其中,FH基因的胚系突变可同时引起遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer,HLRCC)综合征[2]。因此,FH-DUL的鉴定对于筛查患者的FH基因胚系突变至关重要。本文收集19例FH-DUL,结合文献复习回顾分析此类肿瘤的临床病理学特征、免疫表型,探讨其分子机制,以提高临床及病理医生对FH-DUL的认识水平,避免漏诊、误诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年11月至2023年4月于苏州市立医院本部诊治的子宫平滑肌瘤2263例,调阅切片并经两位高年资医师复检,其中FH-DUL有19例,占0.84%,临床信息来自问诊、电子病历系统与电话随访。

1.2 方法 19例标本均使用10%中性福尔马林进行固定处理,脱水,石蜡包埋,3μm切片,行HE染色和EnVision两步法免疫组化染色,常规设立阳性对照。SMA、Desmin、h-caldesmon、FH一抗均购自基因科技。评估标准基于相关参考文献[3]。1例行高通量二代测序(NGS法),分析分子遗传学特征。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0软件,计数资料用n(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 19例患者平均年龄为(38.6±8.2)岁。5例(26.3%)有明显临床症状,如月经量增多、下腹包块、痛经等,14例(73.7%)为体检发现。11例(57.9%)为多发肌瘤(≥2枚),8例(42.1%)为单发性肌瘤,最大径4～13cm。1例(5.3%)为黏膜下肌瘤,13例(68.4%)为肌壁间肌瘤,5例(26.3%)为浆膜下肌瘤。6例(31.8%)患者的一级亲属有子宫平滑肌瘤病史,其它肿瘤史:肺微浸润性腺癌、乳腺癌各1例,内膜样囊肿、乳腺纤维腺瘤各2例(其中1例患者同时有肺微浸润性腺癌及乳腺纤维腺瘤病史)。4例血清CA125异常升高(≥35U/mL),余15例无明显异常。7例孕次<2次,12例孕次≥2次。16例产次<2次,3例产次≥2次。6例有至少一次剖宫产史,13例无剖宫产史。1例曾行肌瘤剔除术2次,现考虑复发。所有病例均行手术治疗,其中13例(68.4%)行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,6例(31.6%)行腹腔镜下全子宫切除术。见表1。

表1 不同临床病理特征的FH-DUL复发率的比较

2.2 肾脏影像学特征 19例患者中有9例曾行肾脏彩超检查,均未见明显异常,有2例曾行肾脏CT检查,其中1例见右肾小囊肿,另1例未见明显异常,余8例肾脏影像学资料暂缺。

2.3 病理特征

2.3.1 大体观 19例标本颜色质地差异较明显,13例切面灰黄色,3例切面灰红色,3例为乳白色。11例质地稍软,8例质韧。

2.3.2 镜下观 19例均具有至少一个典型的FH-DUL形态特征。低倍镜视野下:19例(100%)可见薄壁鹿角状血管,13例(68.4%)明显富于细胞,11例(57.9%)可见灶性的肺泡样水肿间质。高倍镜视野下:11例(57.9%)见奇异形核,12例(63.2%)见胞质内嗜酸性小球沉积,8例(42.1%)见显著的嗜酸性大核仁及核仁周围空晕,核分裂<5个/HPF,未见明显肿瘤性凝固性坏死。见图1A～F。

图1 镜下图片及免疫表型

2.3.3 免疫表型 19例样本SMA、Desmin、h-caldesmon均为阳性表达,且FH表达完全缺失,周围血管内皮细胞染色作为阳性内对照。见图1G、H。

2.3.4 分子特征 1例行高通量测序示FH基因胚系突变阴性,可能致病变异为FH基因拷贝数缺失(组织丰度CN:0.8)。

2.4 预后 19例均获得随访资料,随访时间3～19个月,随访期内无死亡,其中复发3例(15.8%),分别于术后6、6、12个月复发。统计分析影响FH-DUL术后复发的相关因素,提示患者的发病年龄和家族肿瘤史与手术后的复发风险呈显著相关(P均<0.05)。见表1。

3 讨 论

FH-DUL(无论是否为胚系突变)大部分表现为良性的生物学行为,不具有侵袭和转移风险,但正确诊断FH-DUL有助于HLRCC的早期识别[4]。患有HLRCC的女性发病年龄较早,FH-DUL常发生在肾细胞癌前10～20年内,因此FH-DUL的鉴定可促使部分HLRCC患者进行密切的肾癌监测从而受益。

FH-DUL有特殊的临床特征,其通常在更早的年龄发病,并且肌瘤体积往往较大、多发,这与普通型子宫平滑肌瘤相比有明显区别。FH-DUL具有一定的形态学特征,包括细胞增多、鹿角样血管、肺泡样水肿、胞质内嗜酸性小球沉积和具有突出嗜酸性核仁及核仁周围空晕,但这并不绝对。这些特征提示FH缺乏,但并不局限于FH缺陷肿瘤,也不是所有FH缺陷肿瘤都表现出来[5-6]。本组FH-DUL以鹿角型血管特征最为常见,而其他如奇异形核、嗜酸性大核仁及核仁周围空晕等表现并不固定。在许多研究中,鹿角型血管似乎是一种共性的表现,也有学者将有无奇异型核作为FH-DUL分类的一个依据[7-8]。文献报道,FH-DUL的发生率与子宫平滑肌肿瘤(uterine smooth muscle tumors,USMT)的病理类型密切相关。FH表达缺失在子宫平滑肌瘤伴奇异核(leiomyomas with bizarre nuclei,LBN)、恶性潜能未定的平滑肌瘤(smooth muscle tumor of uncertain malignant potential,STUMP)和富于细胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma,CL)中频繁发生,其中以LBN最为突出,发生率最高可达65%,而在平滑肌肉瘤和普通型平滑肌瘤中出现率较低,只有2%～6%[9-10]。通过形态学鉴定FH-DUL具有很大挑战性,形态学检查能诊断一部分FH-DUL患者,但其敏感性较高而特异性较低。因此,特征性的形态学表现联合免疫组化才能正确诊断FH-DUL以筛查HLRCC综合征,指导开展后续FH基因的分子学检查。

FH是一种由染色体1q43上的基因编码的关键酶,在三羧酸循环中将延胡索酸转化为苹果酸[11]。FH胚系突变和体系突变导致其功能丧失,进而使细胞内延胡索酸代谢障碍,琥珀酸酯化并且形成2-琥珀酸半胱氨酸(2-succinocysteine,2SC),这种代谢畸变被认为是致癌因素,可能通过稳定缺氧诱导因子导致其过度表达[11-12]。胚系突变和体系突变的FH-DUL临床和形态学特征相似,这表明无论FH基因改变的机制如何,蛋白质的丢失都是这些肿瘤病理生物学的关键。因此,免疫组化2SC染色阳性和FH染色阴性有助于识别FH-DUL。然而,部分FH错义突变的肿瘤中会产生稳定但无活性的FH蛋白,这些蛋白可通过免疫组化检测到而使FH的免疫免疫组化呈现斑片状阳性染色[13]。文献报道,在其鉴定的9种具有双等位基因FH突变的HLRCC相关肿瘤中,FH蛋白表达减少甚至更强,这表明FH的免疫组化与突变情况缺乏一致性,可能是由FH基因突变的复杂机制造成的[14]。这些结果在一定程度上影响了FH检测的敏感性,可能导致漏诊病例,但在大多数研究中,FH免疫组化染色的特异性被认为接近100%[6]。相较于FH,2SC通常具有更高的敏感性和特异性,并且其染色模式与FH基因突变之间存在显著的相关性[14-15]。多项研究建议FH与2SC联合检测以提高FH-DUL的检出率。遗憾的是,目前2SC抗体尚未广泛应用于临床。

遗传学上FH基因胚系突变较体细胞突变少见,其中错义和移码突变是最常见的FH突变,其次是同义突变和基因缺失等。与HLRCC综合征相关的子宫平滑肌瘤符合经典的“双打击”理论,在遗传性肿瘤家族中,1个胚系突变的等位基因存在的同时发生另一等位基因的体细胞突变,这构成肿瘤发生的遗传学基础,且此种情况发生率较高,从而导致患者在较早年龄发病;而对于散发性肿瘤家族,肿瘤的发生需在一个体细胞突变产生杂合体的基础上再次突变失去杂和结构,这种情况较前少见,因此发病年龄较晚[16]。此理论模型也可解释为何与HLRCC综合征相关的子宫平滑肌瘤患者发病年龄常较早,且年龄和肿瘤家族史可能为FH-DUL复发的危险因素。本组1例患者行高通量测序,检测出体细胞突变为FH基因拷贝数缺失。尽管传统上FH缺乏与HLRCC综合征有关,但本研究中患者随访至目前都没有肾癌的证据。

FH-DUL一般预后较好,临床以肌瘤剔除或子宫切除为主。本研究结果提示,应当警惕<35岁或有肿瘤家族史的患者,因FH-DUL的复发率与发病年龄或肿瘤家族史显著相关,而这似乎也是HLRCC综合征的危险因素[8,17]。本组患者中有1例曾行2次肌瘤剔除术,首次发病年龄为24岁,此次发病年龄29岁,现考虑复发,且有家族肌瘤史,建议行HLRCC综合征的筛查和相关肿瘤的预防监测,但缺乏先前的手术病理资料及分子遗传学检查。对于HLRCC综合征相关的FH-DUL患者,子宫平滑肌瘤生物学行为良性,但其具有较高罹患肾细胞癌的风险,常在中年发病,出现血尿、腰痛等症状。并且由于胚系突变的遗传性,对于有生育需求的HLRCC综合征患者,备孕前应行肾脏影像学检查,同时做好遗传咨询工作,必要的情况下可考虑辅助生育技术。

总之,FH-DUL具有一定特征的形态学特点,对于可疑病例,联合FH、2SC免疫组化检查是一种经济有效的方法。FH-DUL的诊断有利于HLRCC的早期识别和肾细胞癌的风险监测,确诊HLRCC综合征相关性子宫平滑肌瘤需FH基因胚系突变检测。对于FH-DUL患者,应考虑HLRCC的可能性。详细了解家族史和进行体格检查后,若没有发现可疑特征(如个人或家族有皮肤平滑肌瘤、肾癌或早发子宫平滑肌瘤的病史),则可能不需进行遗传咨询和正式的突变检测[3]。同时,对于发病年龄<35岁、有家族肿瘤史的患者,临床医师应对其术后复发风险高度警惕。