1990—2019 年中国和日本食管癌疾病负担变化趋势的比较分析

孙超，余兰，李蓉蓉，张强，张绪梅，杨学礼

（1.天津市西青区杨柳青镇社区卫生服务中心，天津 300380；2.天津医科大学公共卫生学院，天津 300070）

食管癌是世界范围内常见的上消化道恶性肿瘤之一[1]。根据世界卫生组织国际癌症研究署发布的The Global Cancer Observatory 2020 数据显示，癌症是目前112 个国家的第一或第二大死因。2020 年食管癌居全球癌症发病谱的第八位和死因谱的第六位[2]。2020 年我国约有32.44 万食管癌新发病例（约占全球的53.70%），而近邻日本仅有2.63 万食管癌新发病例[3]。

中国和日本都位于东亚，两国社会文化相近，同时都面临着比较严重的人口老龄化问题[4]，疾病负担日趋严重。2020 年我国老年人口（65 岁及以上）占比为13.5%[5]，2020 年日本已步入超老龄化社会（指一个国家或地区65 岁及以上人口数达到20%以上）[6]。然而中国和日本在人口数量、经济发展水平、医疗资源保障方面存在差距。在食管癌防控方面，日本较中国有更长的全国性癌症防控项目开展历史以及更成熟的医疗保障体系[7]。因此，比较中日两国食管癌的疾病负担现状、发展趋势和危险因素，有助于为我国人群的食管癌防控政策规划提供科学参考。

1 材料与方法

1.1 数据来源 本研究基于1990 年至2019 年全球疾病负担研究（Global burden of disease，GBD 2019）的数据集进行分析。GBD 2019 估计了204 个国家和地区1990—2019 年369 种疾病和87 种危险因素的统计数据。关于GBD 2019 的数据收集和建模方法已在之前的研究中详细描述[8]。

数据按年份、性别和年龄对中国和日本1990—2019 年食管癌发病率、死亡率和伤残调整寿命年（disability adjusted-life years，DALYs）率及其95%不确定区间（95%uncertainty intervals，95%UI）的分布情况进行描述。根据性别、年龄等人口学特征计算两国食管癌的发病率、死亡率以及DALYs 率。采用GBD 世界标准人口的年龄结构计算年龄标化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）、年龄标化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）和年龄标化DALYs 率。

1.2 危险因素资料 GBD 2019 使用比较风险评估框架来估计全球以及不同国家和地区87 个危险因素和危险因素组合导致的死亡和伤残DALYs 率。危险因素分为行为、环境和职业、代谢等3 大类。在2019 年GBD 评估的87 个危险因素中，共有吸烟、饮酒、高体重指数（BMI）、低水果摄入、咀嚼烟草和低蔬菜摄入6 个食管癌相关危险因素[9]。

1.3 统计学处理 采用Joinpoint回归模型进行时间趋势分析。Joinpoint回归模型主要用于时间序列数据的趋势特征分析，以平均年度变化百分比（average annual percent change，AAPC）及其95%CI作为主要结果指标[10]，P<0.05 表示回归模型具有统计学意义。AAPC 大于0 或小于0 分别代表该段时间内趋势上升或下降。Jointpoint回归模型的拟合采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.1 软件（National Cancer Institute，Bethesda，USA）完成。

GBD 研究危险因素的归因疾病负担分析采用风险比较评估（comparative risk assessment，CRA）理论，通过反事实分析方法，假定理论最小风险暴露（theoretical minimum risk exposure level，TMREL），即在其他危险因素不变的情况下，比较研究人群实际暴露与TMREL 的水平，估计疾病负担归因于危险因素的比例，计算人群归因百分比（population attributable faction，PAF）[11]。

2 结果

2.1 2019 年中国、日本食管癌疾病现状及比较 2019年，中国约有27.81 万食管癌新发病例和25.73 万死亡病例，日本约有2.15 万食管癌新发病例和1.40万死亡病例。中国较日本有着更高的发病率、死亡率以及DALYs 率。经年龄标准化后，2019 年中国食管癌年龄标化发病率、标化死亡率和标化DALYs 率分别为13.90/10 万、13.15/10 万和277.60/10 万。日本分别为6.45/10 万、3.91/10 万和85.81/10 万。中国食管癌标化发病率、标化死亡率和标化DALYs 率均大于日本（图1）。另外，食管癌存在性别差异。2019 年我国男性食管癌ASIR 约为女性的3.2 倍，在ASMR和年龄标化DALYs 率方面也能观察到类似的性别差异。相同的性别差异也发生在日本，日本男性食管癌ASIR 约为女性的6.7 倍。总体上，我国男性和女性的食管癌疾病负担均明显大于日本（图1）。

图1 2019 年中、日两国食管癌年龄标化发病率、死亡率、DALYs 率对比Fig.1 Comparison of ASIR，ASMR，and age-standardized DALYs rates of EC in China and Japan in 2019

2019 年中国和日本不同年龄段的食管癌疾病负担分布情况见图2。中国和日本食管癌年龄分布总体近似。两国食管癌疾病负担均随年龄增长而增加，两国食管癌的疾病负担在40 岁之前较低，40 岁以后迅速增加，在70～85 岁左右达到高峰。

图2 2019 年中、日两国食管癌发病率、死亡率、DALYs 率对比Fig.2 Comparison of incidence，mortality and DALYs rates of EC in China and Japan in 2019

2.2 1990—2019 年中国、日本食管癌疾病负担变化趋势分析和特点比较 1990—2019 年，食管癌发病、死亡、DALYs 率3 类指标的年龄标化率在中国和日本均呈现下降趋势，但在中国的下降速率快于日本（表1）。30 年间我国食管癌ASIR 下降了1.4%（95%CI：1.3%～1.6%，P<0.001），而日本仅下降了0.1%（95%CI：0.0～0.2%，P=0.006）；我国食管癌ASMR 下降了1.8%（95%CI：1.7%～1.9%，P<0.001），日本仅下降了0.8%（95%CI：0.6%～1.0%，P<0.001）。另外，两国食管癌ASMR 均较ASIR 下降幅度更大。两国女性食管癌各标化率的下降幅度均大于男性（表1）。

表1 1990—2019 年中国和日本食管癌ASIR、ASMR 和年龄标化DALYs 率变化情况（%）Tab.1 Changes in ASIR，ASMR and age-standardized DALYs rate of EC in China and Japan from 1990 to 2019（%）

图3 显示了1990—2019 年中国和日本食管癌年龄标化的发病率、死亡率及DALYs 率的逐年变化趋势。从1990—2019 年，尽管我国食管癌3 项指标的年龄标化率在1998—2005 年有所增加，但总体上仍呈明显下降趋势。与中国相比，日本食管癌3项指标的年龄标化率在1990—2019 年较为稳定，仅呈轻微下降趋势。

图3 1990—2019 年中国、日本食管癌年龄标化发病率、死亡率、DALYs 率的变化趋势Fig.3 Changes in ASIR，ASMR，age-standardized DALYs rates of EC in China and Japan from 1990 to 2019

2.3 1990—2019 年中国、日本食管癌疾病负担归因于各危险因素的分析及比较 表2 显示了1990年和2019 年中国、日本归因于不同危险因素的食管癌年龄标化DALYs 率。食管癌危险因素按照2019 年中国人群归因危险百分比排序，依次为吸烟、饮酒、高BMI、低水果摄入、咀嚼烟草和低蔬菜摄入。而日本人群食管癌年龄标化DALYs 率的归因占比依次为吸烟、饮酒、低水果摄入、高BMI、低蔬菜摄入和咀嚼烟草。两国相比，吸烟和饮酒都是引起中国和日本食管癌疾病负担的主要危险因素。2019 年，我国归因于吸烟与饮酒的食管癌疾病负担约占食管癌总疾病负担的74.8%；而日本归因于吸烟与饮酒的食管癌疾病负担约占食管癌总疾病负担的71.6%。我国归因于低水果和蔬菜摄入的食管癌疾病负担占比较少，仅占总疾病负担约7.9%。与中国不同，日本人群归因于低水果和蔬菜摄入的食管癌疾病负担约占总疾病负担的13.9%。

表2 1990 和2019 年中国、日本食管癌危险因素对年龄标化DALYs 率的归因变化Tab.2 Changes in attribution of age-standardized DALYs rates by risk factors of EC in China and Japan in 1990 and 2019

图4 显示了2019 年两国在15～59 岁、50～69岁、≥70 岁人群食管癌归因于各危险因素的疾病负担的分布情况，均与总人群的排序近似。3 个年龄组纵向比较发现，两国归因于各危险因素的DALYs 率均在≥70 岁年龄组最大，15～49 岁年龄组最小。

图4 2019 年中国和日本分年龄段人群食管癌归因于各危险因素的PAFFig.4 PAF attributed to risk factors for EC by age group in China and Japan in 2019

另外，表2 显示了1990—2019 年中国、日本归因于各危险因素的食管癌PAF 变化。与1990 年相比，2019 年高BMI 引起的日本食管癌PAF 有所增加。1990 年，日本归因于高BMI 的食管癌疾病负担约占食管癌疾病负担的10.7%，到2019 年占比增加至11.4%。2019 年日本食管癌疾病负担中归因于咀嚼烟草的PAF 占比几乎不变，而归因于其他危险因素的PAF 均有所下降。与日本不同，2019 年我国食管癌疾病负担中归因于吸烟、饮酒、高BMI 和咀嚼烟草的PAF 均较1990 年有所增加，尤其是高BMI，PAF 从1990 年到2019 年由6.8%增加至14.9%，近30 年间增加了一倍多。2019 年低水果、蔬菜摄入引起的我国食管癌PAF 下降明显，从1990 年到2019年由24.1%下降至7.9%。与1990 年相比，2019 年吸烟和饮酒依然是我国食管癌第一和第二位危险因素，然而高BMI 已由第四位危险因素跃居至第三位危险因素。

3 讨论

本研究结果显示，目前中国食管癌的疾病负担大于日本。我国总人群和分性别的食管癌疾病负担均高于日本。分性别来看，两国男性食管癌的疾病负担明显大于女性，可能与男性吸烟、饮酒比例高及性激素水平不同有关[12]。年龄也是影响食管癌疾病负担的重要因素，两国食管癌的年龄分布总体一致，40 岁以下人群疾病负担处于较低水平，40 岁及以上人群快速上升，在70 岁以后达到高峰，提示加强老年人群的食管癌早期筛查、诊断和治疗工作，有助于减轻疾病负担[13]。

与1990 年相比，2019 年中国和日本食管癌疾病负担均有所减轻，中国食管癌疾病负担下降明显，日本则呈现轻微下降。1990—2019 年，我国食管癌的年龄标化率尽管在1998 年至2005 年间有所增加，但是总体上仍呈明显下降趋势。可能与2005年我国启动了农村食管癌早期筛查及诊断治疗工作有关[14]。与中国相比，由于日本食管癌的发病和死亡已经处于较低的流行水平，其食管癌发病和死亡的标化率在1990—2019 年较为稳定，仅呈现出轻微下降趋势。分性别来看，1990—2019 年，两国女性食管癌疾病负担降低的幅度均较男性更大，提示两国都应加强男性人群的食管癌健康宣教等防控工作，从而减轻食管癌疾病负担。

对食管癌危险因素分析结果显示，吸烟、饮酒、高BMI、低水果摄入、咀嚼烟草和低蔬菜摄入是食管癌的危险因素，其中吸烟和饮酒是两国食管癌主要的危险因素。尽管我国在2003 年签署了WHO《烟草控制框架公约》，但控烟工作效果有限[15]。2019年吸烟在我国食管癌总疾病负担中的占比较1990年仍有所增加。反观日本，2019 年吸烟在日本食管癌总疾病负担中的占比较1990 年明显下降。日本自2003 年开始实施“健康增进法”，明确规定了公共场所禁止吸烟[16]。与日本相比，我国控烟工作相对落后，尚未出台全国性控烟法规[15]。除吸烟与饮酒外，高BMI 也是造成我国食管癌疾病负担的不容忽视的危险因素。自1990 年以来，中国成年人超重、肥胖患病率平均每年大约增长一个百分点[17]，提示我国应加大力度，有效预防和控制超重与肥胖的流行，从而减轻食管癌的疾病负担。

吸烟、饮酒、高BMI 等危险因素在食管癌发病机制中的作用尚未完全阐明。已有研究提示，香烟烟雾含有大量致癌物质，这些致癌物与食管癌等多种癌症之间存在密切联系[18]。乙醇代谢物与DNA 相互作用并产生DNA 加合物以诱导基因突变[19]。肥胖可以通过影响胰岛素、性激素等激素的生物合成等途径诱发食管癌[20]。结合目前食管癌相关危险因素的研究进展，我国应尽早针对食管癌的危险因素制定积极的干预策略，以减轻食管癌给我国公共医疗保健系统带来的沉重负担。

另外，通过两国数据对比分析发现，尽管日本面临着比我国更加严重的人口老龄化问题，但其食管癌疾病负担远小于我国。日本较中国有更丰富的全国性癌症防控项目开展经验以及更成熟的卫生体系，在针对食管癌各危险因素开展的防控工作上取得了显著进展，这些都值得我国借鉴和学习。当然，本文的研究结果还存在一定的局限：首先，本研究仅对GBD 2019 数据库提供的食管癌疾病负担进行描述分析，无法获得具体食管癌病理分型的结果，未能对不同病理特征的食管癌流行情况作出评估。其次，本研究未能详细讨论我国各省份、各地区之间食管癌疾病负担存在的差异，今后待进一步研究。