药物涂层球囊在真实世界中治疗冠状动脉原发病变的有效性和安全性分析

刘蓉 乔树宾 崔锦钢 管浩 许浩博 管常东

目的：分析药物涂层球囊在真实世界中治疗冠状动脉原发病变的有效性和安全性。

方法：连续入选2020年1月至2021年6月在中国医学科学院阜外医院接受药物涂层球囊治疗的冠状动脉原发病变患者912例，根据病变血管直径分为大血管病变组（血管直径≥2.75 mm，n=337）和小血管病变组（血管直径＜2.75 mm，n=575）。通过病历查询记录患者基线资料、介入治疗数据，以及住院期间及随访期间的主要不良心脑血管事件。主要不良心血管事件（MACE）定义为心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病变血运重建的复合终点。

结果：912例患者共有940支冠状动脉原发病变。共使用药物涂层球囊974个，平均直径（2.6±0.8）mm，平均长度（21.0±6.0）mm，平均压力（10.0±3.8）atm（1 atm=101.325 kPa）。940支冠状动脉原发病变中343支病变血管直径≥2.75 mm ，597支病变血管直径＜2.75 mm。住院期间，2例（0.2%）急性ST段抬高型心肌梗死患者经急诊经皮冠状动脉介入治疗后死于心脏破裂。1例（0.1%）患者因冠状动脉血肿导致急性血管闭塞进行了靶病变血运重建给予药物洗脱支架治疗。5例患者在药物涂层球囊治疗后即刻出现C型夹层接受药物洗脱支架治疗。平均随访（23.4±4.2）个月期间，MACE发生率为1.9%（17例）。15例（1.6%） 患者进行了靶病变血运重建（其中1例行冠状动脉旁路移植术），1例（0.1%）患者心原性死亡，1例（0.1%）患者发生非致死性急性心肌梗死，2例（0.2%）患者因出血性脑卒中死亡，1例（0.1%）患者因缺血性脑卒中死亡。大血管病变组和小血管病变组MACE发生率差异无统计学意义（1.8% vs.1.9%，P＞0.05）。

结论：药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变安全、有效。病变血管直径≥2.75 mm和病变血管直径＜2.75 mm的患者MACE发生率差异无统计学意义。

目前置入药物洗脱支架仍是冠状动脉介入治疗的主要方法，与经皮冠状动脉成形术（PTCA）相比，置入药物洗脱支架可以有效预防急性血管闭塞，并显著降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率[1]。然而，药物洗脱支架也会带来一些问题如支架内再狭窄和血栓形成[2]、支架断裂、分支闭塞、血管炎症反应和支架内新生动脉粥样硬化[3]。药物涂层球囊可将抗增殖药物输送至靶病变，并将药物释放到血管壁中，抑制血管内膜增生预防冠状动脉再狭窄。药物涂层球囊不含聚合物和金属网格残留物，可以降低内膜的炎症反应和血栓形成的风险，缩短双重抗血小板治疗时间，尤其适用于高出血风险的患者[4]及拟行外科手术的患者。同时，药物涂层球囊可以避免异物置入，为患者保留未来必要时行冠状动脉旁路移植术（CABG）的机会。目前药物涂层球囊主要用于小血管原发病变和支架内再狭窄病变[5]。在真实世界中，有关药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变的研究较少。本研究旨在随访真实世界中患者使用药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变的预后情况，评估其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2020年1月至2021年6月在中国医学科学院阜外医院接受药物涂层球囊治疗的冠状动脉原发病变患者912例。根据病变血管直径分为大血管病变组（血管直径≥2.75 mm，n=337）和小血管病变组（血管直径＜2.75 mm，n=575），同一患者既有大血管病变又有小血管病变，归入大血管病变组。本研究已获中国医学科学院阜外医院伦理委员会的批准（项目编号：2022-1808）。

1.2 药物涂层球囊治疗方法

所有操作均遵循标准程序。首先使用半顺应性球囊预扩张靶病变，如预扩张不充分可使用切割球囊、棘突球囊。如果病变残余狭窄＜30%，没有C型及以上的夹层，TIMI血流3级，应用药物涂层球囊扩张60～90 s，压力为8～12 atm（1 atm=101.325 kPa），球囊的长度应超过预扩张病变两端至少2～3 mm。药物涂层球囊直径与参考血管直径比为0.8～1.0∶1。药物涂层球囊进入人体后应在2 min内送达病变。如果存在限制血流的夹层或C型及以上的夹层，需要补救性置入药物洗脱支架。

1.3 随访方法

通过病历查询记录患者的基线资料、手术数据和住院心脏事件。所有患者均通过门诊随访或电话随访记录主要不良心脑血管事件发生情况。平均随访时间为（23.4±4.2）个月，随访率为98.8%。MACE定义为心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病变血运重建的复合终点。

1.4 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS 23.0版本。连续变量使用均数±标准差进行统计描述；分类变量使用频数和频率进行描述；连续变量比较采用Studentst检验，分类变量比较使用卡方检验或Fisher精确检验；生存分析采用Kaplan-Meier和Cox回归方法。显著性水平α为0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 （表1）

表1 两组患者一般临床资料的比较[例(%)]

912例患者年龄（59.8±11.5）岁，727例（79.7%）为男性，601例（65.9%）合并高血压，291例（31.9%）合并糖尿病，771例（84.5%）术前有稳定或不稳定性心绞痛。141例（15.4%）术前发生急性心肌梗死。大血管病变组男性比例高（84.0% vs.77.2%，P=0.02），小血管病变组糖尿病比例高（34.2% vs.26.7% ，P=0.02）。两组其他临床资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 病变血管直径≥2.75 mm与＜2.75 mm的血管病变特点的比较（表2）

表2 病变血管直径≥2.75 mm和＜2.75 mm的冠状动脉原发病变特点比较[支(%)]

912例患者共940支冠状动脉原发病变，平均血管直径为（2.6±0.8）mm。其中343支病变血管直径≥2.75 mm，597支病变血管直径＜2.75 mm。283支为左前降支病变，250支为左回旋支病变，407支为右冠状动脉病变。161支（17.1%）为A型病变，278支（29.6%）为B1型病变，233支（24.8%）为B2型病变，268支（28.5%）为C型病变。206例（22.6%）为单支病变，273例（29.9%）为双支病变，433例（47.5%）为三支病变或左主干病变，平均狭窄程度为（88.3±8.1）%。扩张过程中，使用了712个半顺应性球囊，平均直径为（2.0±0.4） mm，平均长度为（14.9±2.4） mm，平均最大压力为（13.6±3.3）atm；使用301个切割球囊，平均直径（2.8±0.5）mm，平均长度（9.5±2.0） mm，平均最大压力为（11.7±3.1） atm；使用179个棘突球囊，平均直径（2.6±0.4） mm，平均长度13.0 mm，平均最大压力（13.1±3.7）atm；共使用974个药物涂层球囊，平均直径（2.6±0.8）mm，平均长度（21.0±6.0）mm，平均压力（10.0±3.8）atm。病变血管直径＜2.75 mm的血管较病变血管直径≥2.75 mm的血管弥漫病变、钙化病变和完全闭塞病变比例更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 两组患者住院及随访期间MACE发生情况

住院期间，3例（0.3%）患者发生MACE，其中2例（0.2%）急性ST段抬高型心肌梗死患者经急诊冠状动脉介入治疗后死于心脏破裂；1例（0.1%）患者因冠状动脉血肿导致急性血管闭塞进行了靶病变血运重建，置入药物洗脱支架。5例（0.5%）患者在药物涂层球囊治疗后即刻出现C型夹层给予补救性药物洗脱支架治疗。随访（23.4±4.2）个月期间，17例（1.9%）患者发生MACE，其中15例（1.6%）患者进行了靶病变血运重建（其中1例行CABG），1例（0.1%）患者因急性心肌梗死死亡，1例（0.1%）患者发生非致死性急性心肌梗死。2例（0.2%）患者因出血性脑卒中死亡，1例（0.1%）患者因缺血性脑卒中死亡。住院期间及随访期间两组MACE、靶病变血运重建、非致死性急性心肌梗死、心原性死亡发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组患者住院及随访期间MACE发生情况[例(%)]

Kaplan-Meier生存曲线分析表明，两组间无心脏事件生存率差异无统计学意义（log-rankP=0.513，图1）。

图1 药物涂层球囊治疗大血管原发病变与小血管原发病变无心脏事件Kaplan-Meier生存曲线

Cox回归分析表明，大血管病变不是药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变发生MACE的独立危险因素（HR=0.893，95%CI：0.331～2.416，P=0.83）,见表4。

表4 Cox回归分析影响MACE发生的因素

3 讨论

本研究对912例接受药物涂层球囊治疗的冠状动脉原发病变患者进行了随访。住院期间和平均随访（23.4±4.2）个月期间的MACE发生率分别为0.3%和1.8%，说明药物涂层球囊治疗原发冠状动脉病变安全、有效，预后良好。药物涂层球囊的作用机制是在药物涂层球囊加压后向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生，药物可快速吸收并保持长期抑制作用。目前，药物涂层球囊主要用于治疗小血管冠状动脉原发病变、再狭窄病变、分叉病变。Tang等[6]比较了药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管原发病变的疗效和安全性，研究表明，两组在心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建及靶病变血运重建方面差异均无统计学意义。BASKET-SMALL2研究比较了382例药物涂层球囊和376例药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管原发性病变的疗效,经过12个月的随访，两组在靶病变血运重建和支架血栓形成方面差异均无统计学意义[7]。然而，在真实世界中，有关药物涂层球囊治疗原发性冠状动脉病变预后的研究较少。本研究共纳入912例患者的940支冠状动脉原发病变，其中337例患者病变血管直径≥2.75 mm，575例患者病变血管直径＜2.75 mm。心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病变血运重建和MACE发生率均很低，两组之间差异均无统计学意义。本研究中病变血管直径＜2.75 mm较病变血管直径≥2.75 mm弥漫病变、钙化病变和完全闭塞病变比例更高。Rosenberg等[8]比较了药物涂层球囊治疗大血管和小血管原发性病变的预后，住院期间和9个月随访期间的MACE发生率差异均无统计学意义，与本研究结论一致。Liu等[9]对120例用药物涂层球囊治疗原发性冠状动脉大血管病变的患者进行了随访，靶病变失败率为3.4%，临床驱动的靶病变血运重建率为3.4%，没有发生心原性死亡、急性心肌梗死和急性冠状动脉血栓形成。Lu等[10]对92例血管直径≥3 mm的原发性冠状动脉病变患者进行了研究，住院期间，急性冠状动脉闭塞2例（2.2%），无死亡，11个月随访再狭窄为5例（5.4%）；靶病变血运重建4例（4.3%），无心肌梗死，MACE 4例（4.3%），晚期管腔丢失为-0.02 mm。一项Meta分析比较了药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗原发性冠状动脉病变的预后，共有2 483例患者接受了平均12个月的随访，两组之间的靶病变血运重建、MACE、冠状动脉血栓形成和心原性死亡差异均无统计学意义，药物涂层球囊组急性心肌梗死和全因死亡的发生率更低[11]。本研究表明，在真实世界中药物涂层球囊治疗原发性冠状动脉病变是安全有效的，不局限于小血管病变，治疗冠状动脉大血管病变也有良好的预后。

药物涂层球囊治疗的优点是无聚合物基质，也无金属网格残留物，可以降低内膜的炎症反应，降低血栓形成和支架再狭窄的风险。无异物置入，保留了血管床，为患者保留了未来必要时行CABG的机会。缩短了抗血小板治疗的持续时间，降低了出血风险，特别适用于高出血风险患者和近期需要外科手术的患者。同时药物涂层球囊可减少术中分支闭塞的风险。药物涂层球囊治疗的注意事项包括充分的预扩张，球囊与血管直径的参考比为0.8～1.0，球囊扩张时注意缓慢加压及释放，为了获得更好的预扩张效果，可以使用切割球囊和棘突球囊。药物涂层球囊应尽快到达病变，对严重迂曲病变应做好预判，必要时应用延长导管辅助。药物涂层球囊加压时压力要适中，以避免严重夹层，建议扩张时间至少为40 s，最好为60～90 s。药物涂层球囊长度应超过预扩病变两端2～3 mm。如果出现C型及以上的夹层，则需要使用药物洗脱支架进行补救性治疗。在本研究中，有5例（0.5%）患者因C型夹层而使用了药物洗脱支架治疗，这一比例相对较低。良好的预扩张是手术成功的关键。

总之，在真实世界中药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变预后良好。药物涂层球囊治疗大血管原发病变与小血管原发病变预后方面差异无统计学意义。本研究的局限性在于本研究是单中心回顾性研究，今后可进一步进行随机对照临床试验，比较药物涂层球囊和药物洗脱支架在治疗大血管原发病变预后方面的差异，有望进一步扩大药物涂层球囊在治疗原发性冠状动脉病变中的应用范围。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突