影响严重烧伤病人尽早肠内营养的主要因素

张 寅，窦 懿，张 勤，汪雯靓，沈晓娴，马珍珠，吴蓓雯

（上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科，上海 200025）

烧伤所致内分泌、炎症、代谢和免疫途径改变等独特的病理生理变化，以及烧伤病人在创面修复过程中不断的消耗、感染、手术等引起高代谢的特点均可导致营养不良[1]。主动的营养支持可降低烧伤后的高代谢，增强免疫力，并加速伤口愈合，是烧伤病人救治护理工作的重要环节之一[2]，包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）两种。其中EN 是指用口服或管饲，经过胃肠道供给营养物质及各种营养素的临床营养支持方法[3]。PN 指经过静脉途径供给人体所需的能量和营养物质[4]。PN 包括全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），前者全部营养从肠外补给，后者营养也可部分通过肠内补给。国际烧伤学会（International Society for Burn Injuries, ISBI）烧伤护理实践指南[5]及欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）重症病人营养指南[6]中指出，严重烧伤后应尽早实施EN，可维持肠壁厚度和控制肠黏膜通透性、刺激肠道相关淋巴组织和其他免疫因子（如免疫球蛋白A）、减少细菌易位等。但严重烧伤病人伤后初期全身组织间隙包括胃肠道黏膜都存在水肿、EN 不耐受，可能造成风险[1,7-8]，伤后第一时间开始实施足量EN 可导致吸入性肺炎、麻痹性肠梗阻的发病率增高[2,5,9]。因此，究竟伤后何时启动EN 是一直以来争论的问题[10]。本研究通过11 年病人住院资料的回顾性队列研究了解我院严重烧伤病人EN 启动的时间，分析影响尽早实施EN 的因素和严重烧伤病人在伤后72 h 内实施EN 是否对以下治疗结局产生影响，如生存病人的住院天数，住院期间和28 d 生存情况，血培养和14 d 血培养，痰培养和21 d 痰培养，静脉导管培养阳性和首次阳性发生时间，EN 不耐受情况，PN 使用情况和起始时间等，为严重烧伤病人尽早实施EN 提供依据。

1 资料与方法

本研究对2009年1月到2020年12月本院灼伤整形科522例住院病人资料进行回顾性队列研究。

1.1 研究对象

符合以下纳入和排除标准。纳入标准：①年龄≥18 岁；②各种原因导致烧伤后24 h 内由急诊收治入本院灼伤整形科；③烧伤严重程度为重度和特重度烧伤。根据1970 年上海全国烧伤会议分类如下。轻度烧伤是指成人烧伤面积在10%以下的Ⅱ度烧伤，Ⅱ度烧伤分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤，前者包括表皮及真皮乳头层损伤，后者损伤达真皮深层。中度烧伤是指烧伤总面积11%～30%，Ⅲ度烧伤（全层皮肤的烧伤）面积10%以下。重度烧伤是指烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或烧伤总面积不足31%，但有下列情况之一者：全身情况严重或休克；有复合伤或合并伤，如严重创伤、化学中毒等；中、重度吸入性损伤。特重烧伤是指烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上[11]。烧伤面积是以相对于体表面积的百分比表示，临床上常用九分法估计，即头面颈部9%，双上肢18%，躯干27%，双下肢包括臀部46%。

排除标准：①不符合以上标准者如非伤后24 h内入院烧伤病人，烧伤后第二次入院者，或因出现残余创面或整形再次入院者；②伤前有长期服用合成代谢激素、免疫抑制药物和抗肿瘤药物病史或有药物成瘾史者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

①病人一般资料：年龄、性别、住院号、入院日期时间、距伤后多长时间入院、住院天数、身高、体重；②烧伤创面情况：烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积；③主要烧伤原因：火焰、非火焰（热液、化学、电烧伤等）；④合并伤：有无吸入性损伤；⑤伤后开始给予EN 的时间及EN 耐受情况（EN 不耐受表现为腹胀、腹泻和恶心呕吐等）；⑥转归和治疗结局；⑦TPN 和PPN 使用的情况（包括静脉注射脂肪乳剂和复方氨基酸等）和启动的时间。分析严重烧伤病人平均启动EN的时间及影响因素。

1.2.2 分组

严重烧伤病人液体复苏期（休克期）全身毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出，渗出高峰为伤后6～8 h，表现为体表和全身各脏器的水肿、渗出，一般36～48 h 后开始逐步吸收，整个过程延续72 h。因此，将522例病人分为伤后72 h内启动EN组和伤后72 h 后启动EN 组[3]。分析严重烧伤病人在伤后72 h内和72 h后实施EN对治疗结局产生的影响。

所有病人病史资料采用双人录入。资料收集遵循赫尔辛基宣言宗旨，研究方案经本院伦理委员会审批通过，批准号：（2022）临伦审第（19）号。数据采集与分析过程中严格按隐私保护制度及伦理委员会建议引导保护病人隐私。

1.3 统计学处理

计量资料为偏态分布，用中位数（P25，P75）表示，两个样本采用非参数Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料用构成比描述，用卡方检验进行比较。先进行单因素分析，把单因素分析有统计学意义的变量为自变量并分别赋值（见表1），以EN 的实施时间为因变量，进行多元线性回归分析。有序变量，在直接代入回归方程无意义或怀疑效应在各个等级之间不等距时，进行虚拟变量处理后再进行回归分析（α 入选≤0.5、α 剔除≥1.00），筛选影响EN实施时间的独立因素。为消除72 h内启动组和72 h后启动组临床基线资料不平衡导致的潜在混杂因素，本研究进一步采用倾向评分匹配法控制潜在混杂因素，对烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤以卡钳值0.002 进行匹配，将匹配后数据进行分析比较。使用SPSS25.0 软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 自变量赋值表Tab 1 Independent variable assignment

2 结果

2.1 影响严重烧伤病人启动EN时间的因素

严重烧伤病人EN 启动时间为4（3，5）d，烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、是否火焰烧伤、是否合并吸入性损伤是影响启动EN 时间的因素，差异有统计学意义（P＜0.001）（见表2）。

表2 影响病人EN启动时间相关因素 [P(P25, P75)]Tab 2 Factors influencing the initiation time of EN in patients [P(P25, P75)]

将上述单因素分析中有统计学意义的烧伤原因、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、是否有吸入性损伤纳入多元回归分析发现，影响对病人尽早实施EN的主要因素是Ⅲ度烧伤面积（P=0.017）及吸入性损伤(P=0.001)(见表3)。

表3 严重烧伤病人实施EN时间影响因素多元回归分析Tab 3 Multivariate regression analysis of influencing factors for the EN time in severe burn patients

2.2 影响烧伤后72 h内启动EN的因素

影响72 h内启动EN的因素如下：火焰烧伤、烧伤总面积大、Ⅲ度烧伤面积大、有吸入性损伤（P＜0.05）（见表4）。

表4 烧伤后72 h内与72 h后启动EN病人一般资料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 4 Data of patients who initiated EN within and after 72 h after injury [P(P25, P75)/n(%)]

2.3 烧伤后72 h 内与72 h 后启动EN 对治疗结果的影响

烧伤后72 h后启动EN组的病人住院时间更长（P＜0.01）、伤后28 d内转归和住院期间总体转归也更差（P＜0.05和0.01），总体血培养和伤后21 d内血培养阳性率更高（P＜0.01）、总体痰培养和伤后14 d内痰培养阳性率更高（P＜0.01）、静脉导管培养阳性率也更高（P＜0.01）、接受PN治疗的病人也更多（P＜0.01）（见表5）。

表5 烧伤后72 h内与72 h后实施EN对治疗结果的影响[P(P25, P75)/n(%)]Tab 5 Effect of EN administration within and after 72 h on treatment outcomes [P(P25, P75)/n(%)]

2.4 数据匹配后伤后72 h 内与伤后72 h 后启动EN对治疗结果的影响

病人转归、总体血培养阳性率等结局差异无统计学意义（P＞0.05），但伤后72 h 后启动EN 组病人的静脉导管阳性率更高（P=0.001）、PN 使用率也显著增高（P=0.001）（见表6、7）。

表6 经数据匹配烧伤后72 h内与72 h后启动EN病人的一般资料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 6 Data of covariate balance between EN administration within and after 72 h [P(P25, P75)/n(%)]

3 讨论

严重烧伤病人由于伤后合成代谢与分解代谢的不匹配可导致营养不良，不但影响创面愈合，也会损害全身各器官的功能，破坏免疫防御机制，造成反复感染[12-14]。EN 是提高危重烧伤病人救治成功的重要手段，临床上EN 是医师基于病人综合情况决定是否给予EN以及给予的时间、量和途径。

本回顾性研究结果显示，严重烧伤病人EN 起始时间中位数为4 d，比ESPEN 和ISBI 指南中推荐的严重烧伤（＞20%的体表总面积）病人应在受伤后12～24 h 内开始EN[2,5]的时间长。什么原因造成医师延迟EN 启动？从单因素分析结果看，烧伤病人的烧伤面积大、Ⅲ度烧伤面积大、火焰烧伤和合并吸入性损伤是医师未能对严重烧伤病人尽早实施EN 的原因，将这些因素纳入多元回归分析后发现，Ⅲ度烧伤面积大、合并吸入性损伤是其主要因素。烧伤后24～48 h 内，病人处在烧伤复苏阶段，EN 可能会导致麻痹性肠梗阻、吸入性肺炎等风险[5]。Mosier 等[15]和Kurmis 等[16]研究指出有20%～40%的病人在严重烧伤后12～24 h内未获得足够营养支持的结果类似。近年来严重烧伤病人伤后早期进行滋养型EN 逐渐被人们接受，不追求能量和蛋白质达标，而是通过少量、低速的EN 刺激肠道，维持肠道功能[17-19]。

本研究发现影响烧伤后72 h内未能实施EN原因为火焰烧伤、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、伴有吸入性损伤。进而分析在72 h内实施EN对病人治疗结局是否有影响，发现72 h 内接受EN 治疗病人的住院时间较短（P＜0.01）、总体生存率较高（P＜0.01）、烧伤后28 d死亡率更低（P＜0.05）、烧伤后21 d血培养阳性率及总体血培养阳性率较低（均P＜0.01）、烧伤后14 d 痰培养阳性率及总体痰培养阳性率较低（均P＜0.01），导管培养阳性率显著降低（P＜0.01）。

但Hall 等[20]的研究指出，早期营养支持和晚期营养支持（定义为烧伤后24 h 以后）对住院时间和死亡率的影响尚无定论。国内学者汪仕良[21]也指出由于严重烧伤病人创面覆盖等关键问题未解决，因此尚无足够的循证医学证据表明EN降低危重烧伤病人死亡率。因此，本研究结果可能跟72 h内与72 h 后实施EN 两组病人间烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、是否合并吸入性损伤等因素存在差异有关，针对上述情况对数据一致性匹配，匹配后烧伤后72 h 内与72 h 后实施EN 的两组病人在烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、烧伤原因、合并吸入性损伤差异均无统计学意义（P＞0.05）。在此基础上分析病人治疗结局发现，死亡率、总体血血培养阳性率等结局因素差异无统计学意义（P＞0.05），72 h 内实施EN 组病人的静脉导管培养阳性率更低（P＜0.01）、实施PN 占比更低（P＜0.01），两组病人EN 不耐受发生率分别为7.4%和9.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。大量临床研究证实，PN 导致导管感染发生率更高[22]，而导管感染引发的血流感染是导致严重烧伤病人死亡的重要原因[23]。本研究结果表明，严重烧伤病人在烧伤后72 h 内实施EN，降低导管感染发生率及PN 使用率，从而降低救治风险。严重烧伤病人尽早实施营养干预有利于改善临床结局，而EN 优于PN[24]。有研究显示，对于严重烧伤病人尽早实施EN，可根据病人肠道功能恢复情况适时灵活调整EN方案，实施精准化EN策略[22]。

本研究结果提示，对于严重烧伤病人Ⅲ度烧伤面积大及合并吸入性损伤是医师延迟启动EN的重要因素；严重烧伤病人烧伤后72 h 内接受EN 可以降低PN 的使用率及静脉导管培养阳性率，且未增加EN的不耐受发生率。本研究为单中心回顾性研究，经匹配后数据量较少，结果可能存在偏倚，且未考虑烧伤病人能量需求达标量。今后将进一步进行多中心前瞻性研究，完善以能量补充目标达标率为目的精准化烧伤病人早期营养实施方案。