孔源性视网膜脱离患者术后视网膜再次脱离的危险因素分析△

2024-01-08周永莹卢谦益

眼科新进展 2024年1期

周永莹卢谦益

孔源性视网膜脱离(RRD)是以视网膜裂孔形成为特征,临床表现为视力下降和视野缺损的常见致盲性眼病。目前,针对RRD的常规治疗方式有巩膜扣带术、玻璃体切割术(PPV)或PPV联合巩膜扣带术。随着23G、25G甚至27G经睫状体平坦部PPV的开展,手术创伤更轻微,术后不良反应更轻,视网膜一次性复位率更高[1]。国内外有关RRD的研究主要聚焦在不同手术方式对RRD的疗效,较少关注RRD患者眼生理状态对RRD疗效的影响[2]。研究表明,高度近视是RRD常见的危险因素之一,近视引起的RRD约占RRD患者的79.2%,高度近视相对于非高度近视眼角膜、巩膜更薄,手术操作难度更大,术后解剖复位率更低[3]。本研究探讨影响RRD患者术后视网膜再次脱离的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2022年4月于苏州大学附属第一医院眼科进行检查并确诊为RRD的患者403例403眼作为研究对象。患者纳入标准：均为原发性视网膜脱离患者,经裂隙灯下眼底检查、扫描激光眼底检查、眼部B超等检查证实患者存在圆形或马蹄形视网膜裂孔。排除标准：(1)继发性视网膜脱离,如牵拉性视网膜脱离、渗出性视网膜脱离;(2)黄斑裂孔;(3)复发性视网膜脱离;(4)合并其他眼底疾病,如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。本研究已经通过了我院伦理委员会批准(批号：2022346)并遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,患者均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

通过病历查询获取研究对象的基本信息(年龄、性别、眼别),基础疾病史(糖尿病、高血压等),眼部病史。所有患眼术前均行裂隙灯检查及裂隙灯下眼底检查、眼部B超、扫描激光眼底检查、眼轴长度(AL)测量。AL测量采用德国Zeiss公司IOL Master 700来实现。根据检查情况记录晶状体状态、视网膜裂孔情况、视网膜脱离的范围、黄斑是否脱离、视网膜增殖情况等。

1.3 手术方式

患眼均行经睫状体平坦部三切口23G PPV或巩膜扣带术,手术由具有20年以上临床经验的眼底病外科医师完成。若存在白内障,术中联合白内障超声乳化+人工晶状体植入术,气液交换后玻璃体内保留无菌空气或注入硅油。术后,保持俯卧位1周,连续随访至少3个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析。应用K-S检验计量资料的正态性,若符合正态分布,则以均数±标准差表示,组间差异比较采用单因素方差分析;若不符合正态分布,则以中位数(四分位间距)表示;组间差异比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。分类变量以频数和率表述(n,%),组间差异比较采用Pearsonχ2检验、连续性校正χ2检验、Fisher’s精确概率检验。计量资料AL分为AL<26 mm和AL≥26 mm两类。应用多因素Logistic回归分析影响RRD术后视网膜未复位的危险因素并建立预测模型,计算OR及95%CI,采用Hosmer-Lemeshow (H-L)检验模型预测的符合度,受试者工作特征曲线(ROC)评估模型预测的效能。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 视网膜复位情况及视网膜未复位单因素分析结果

本组共369眼术后视网膜一次性复位,34眼未复位,一次性复位率为91.6%。34眼未复位的患眼中有5眼第二次复位采用单纯巩膜扣带术,其余均采用PPV+玻璃体硅油填充进行二次复位,最终未复位的患眼视网膜解剖复位均成功。单因素分析结果显示,术后视网膜一次性复位和未复位患者AL、手术方式、裂孔位置、裂孔大小差异均有统计学意义(均为P<0.05),其他指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 视网膜一次性未复位的单因素分析结果

2.2 AL与视网膜一次性未复位的关系

应用二分类Logistic回归分析AL与视网膜一次性未复位的关系,并计算OR和95%CI。Model 1为未校正相关因素下的方程;Model 2(校正裂孔位置和裂孔大小)是为了明确患眼术前眼生理状态对RRD术后视网膜复位的影响所建立的方程;Model 3(在Model 2基础上校正手术方式)是为了明确手术方式对RRD术后视网膜复位的影响所建立的方程(表2)。由回归方程可知：AL≥26 mm的患者,RRD术后视网膜一次性未复位发生的风险比AL<26 mm的患者增加了4.248倍(P<0.05)。

表2 AL与RRD术后视网膜未复位的相关关系

2.3 多因素Logistic回归构建RRD术后视网膜未复位的预测模型

为了进一步观察导致RRD术后视网膜一次性未复位的危险因素,选取表1中P<0.05的因素进行多因素 Logistic回归,采用向后逐步回归的方法筛选危险因素,结果显示AL、裂孔位置、裂孔大小、手术方式是影响RRD术后视网膜未复位的危险因素(均为P<0.05)(表3)。构建纳入AL、裂孔位置、裂孔大小、手术方式的Logistic回归模型,H-L检验P=0.165,说明预测模型预测结果与实际结果差异无统计学意义。ROC分析结果显示,预测RRD术后视网膜是否发生再次脱离的曲线下面积为0.892,95%CI：0.832～0.953,灵敏度和特异度分别为79.4%和87.3%(P<0.05)(图1)。

A：ROC曲线;B：H-L检验。图1 回归模型的ROC曲线和H-L检验

表3 RRD术后视网膜未复位的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究通过分析比较RRD术后视网膜一次性复位和未复位患者间的基线特征,发现当AL≥26 mm、裂孔位于下方视网膜、裂孔直径≥3 PD时,RRD术后更容易发生视网膜再脱离,此外不同的手术方式也是影响RRD术后视网膜是否再脱离的重要因素之一。

已有资料表明,近视眼比正视或远视眼更容易发生 RRD,并且视网膜脱离发生的风险随着AL的增加而增加[2,4]。一项系统评价研究结果表明,每年 RRD发生率在轻度近视人群中为每10万人中15 ～34 例,在中度近视人群为15 ～73 例,而在高度近视人群为102 ～128 例[3]。此外,有文献报道在巩膜扣带术或 PPV 手术后患者AL明显增长,术后AL值增加范围在0.1至0.6 mm之间[5-6]。但目前有关AL与RRD术后视网膜未复位的相关性研究较少。本研究通过建立回归模型发现当AL ≥ 26 mm时,RRD术后视网膜未复位的风险比AL<26 mm的患者增加了4.248倍。这表明AL是影响RRD术后视网膜未复位的独立危险因素。

Custodis[7]在1956年发明了巩膜扣带术,并成功地实施了第一次手术;经过不断改进完善,巩膜扣带术已成为RRD修复的主要术式之一。随后Machemer等[8]在20世纪70年代早期发明了PPV,随着技术、设备的不断更新完善,目前PPV联合气体或硅油填充是治疗RRD的标准术式。虽然手术技术和手术设备不断更新迭代,但RRD术后仍有10%～40%的患者需要一次以上的手术,并且约有5%的患者最终无法实现视网膜永久复位[9]。由于受到多种因素的影响,无论选择哪种手术方式都不是完美的,而手术成功的关键是确定并关闭所有视网膜裂孔和解除玻璃体牵引,患者可能需要巩膜扣带术或玻璃体切割内填充术或两者的结合来达到这一目的。

因此,目前对RRD手术方式的选择并没有统一标准,有文献报道年龄小、有晶状体眼、裂孔位于赤道前的RRD选择巩膜扣带术术后复位率高于PPV[10-11],但在IOL眼、视网膜脱离累及黄斑、脱离范围>2个象限的RRD选择PPV术后复位率高于巩膜扣带术[12-13]。而对PPV是选择气体填充还是硅油填充则更为复杂,有学者认为硅油填充适用于各种类型RRD,但也有学者认为硅油填充不适合单纯RRD,适合复杂性视网膜脱离[14-15]。对空气填充的争议更多,有文献报道空气填充仅适合上方裂孔的RRD,但也有文献报道空气填充也适合下方裂孔的RRD[16]。本研究结果显示,RRD术后视网膜一次性未复位的患眼中视网膜裂孔位于下方的占55.9%,这说明对于裂孔位于下方的RRD患者比位于上方的患者术后更容易再次发生视网膜脱离。此外通过多因素分析发现,在相同条件下,与其他手术方式相比,采PPV+玻璃体空气填充治疗RRD,术后视网膜再次脱离的风险最高(OR为9.043,95%CI为 2.024～40.412)。

相关资料已证实颞上象限是最有可能发生视网膜裂孔的位置[17]。此外,当用相同的手术方式进行治疗时,视网膜裂孔位于下方的RRD患者的初次视网膜复位率低于视网膜裂孔位于上方的RRD[18]。至于视网膜裂孔大小,裂孔直径超过3 PD被证实为术后视网膜再脱离的独立危险因素[19]。根据我们的研究,下方视网膜裂孔比上方视网膜裂孔更容易导致术后视网膜的再脱离(OR：7.194,95%CI：2.846～18.183,P<0.05)。而且,直径大于或等于3 PD的视网膜裂孔也更容易发生术后视网膜的再脱离(OR：3.468,95%CI：1.328～9.056,P<0.05)。

此外,视网膜下积液,后巩膜葡萄肿,硅油乳化前去除硅油都已被证实是RRD术后视网膜再脱离的危险因素。而本研究结果显示：AL、裂孔位置、裂孔大小、手术方式是RRD术后一次性未复位的危险因素,由其构建的预测模型可较为精准的预测RRD术后视网膜再次发生脱离的概率,其灵敏度和特异度分别为79.4%和87.3%。