国际近视研究院(IMI)关于不同年龄段近视患者的管理和研究热点解读△

魏瑞华 李昊儒 隋金沅 石欣睿 杜 蓓

日益上升的近视发病率已成为全球共同面临的重大公共卫生问题。由此,2015年Brien Holden教授发起成立了国际近视研究院(International Myopia Institute, IMI),旨在解决全球范围内近视相关的公共卫生问题。2019年至2021年期间,IMI已发布了第1、2系列的近视防控白皮书,介绍了近视的分类、近视的危险因素、近视的影响、病理性近视等相关内容[1-4]。2023年IMI发布的第3系列白皮书则包括儿童[5]及青年成人[6]的近视管理和研究进展、脉络膜对近视进展及近视防控过程的潜在影响[7]、轴性近视引起的非病理性人眼组织的变化[8]、临床近视管理态度和策略全球趋势的报告(2022年更新版)[9],以及总结前两年关键主题发现的IMI 2023年文摘[10]。本团队在基于前期对白皮书的解读下[11-12],就IMI第3系列中对于儿童、青年成人以及近视领域新近热点研究方向的重点内容作一解读。

1 儿童高度近视的发生和发展及管理

全球儿童及成人的近视发病率逐渐增加,但儿童的高度近视患病率依然比成人低[13]。随着药物以及光学干预措施的出现[14],人们对儿童高度近视的管理愈发关注。不同病因的近视或高度近视儿童的管理模式不同,这类儿童的临床管理是一个复杂且多学科联合的过程。

1.1 儿童近视及高度近视的发病率及病因

人口学调查发现,全球7岁前儿童的高度近视患病率较低,为0.03%～0.80%[5]。中国学龄前儿童中,等效球镜度高于-6.00 D的儿童平均每年进展-0.32 D,而等效球镜度低于-6.00 D的儿童平均每年进展-0.85 D(-0.50 ～-2.00 D)[15]。与所有形式的近视一样,高度近视的患病率随着年龄的增长而增加。在中国,15岁儿童的高度近视患病率在10年内从3.96%上升到6.69%,并在16～18岁时迅速上升至15.1%[16];在英国,17岁以下儿童高度近视的患病率为4.6%[17];在美国,14～16岁儿童的高度近视患病率则为4.8%[18]。儿童高度近视可能是由环境和遗传原因引起的,早产是婴儿最显著的环境因素。一项以医院为基础的调查显示,54%的10岁以下高度近视儿童为早产儿,且38%的样本具有相关的眼部病理表现[19]。患有早产儿视网膜病变(ROP)的儿童,患近视的风险极高,需要进行适当的监测,患有ROP的儿童在2岁时的近视患病率为19%,而没有ROP的儿童近视率仅为6%[20]。单基因的突变、代谢物质的紊乱以及结缔组织病也可导致高度近视。此类近视儿童在临床上可表现出特殊的眼部特征,例如晶状体脱位以及玻璃体异常等。此外,听觉系统的损伤、口面部的异常以及骨骼肌肉发育不良也可辅助判断。表1提供了对高度近视儿童临床评估和诊断的详细信息[5]。此外,在初级眼科护理环境中,可能需要进行额外的调查和多学科临床评估,这可能需要转诊至儿童的三级眼科护理中心[5](图1)。

图1 初级眼科护理环境中,可能表现为继发性或综合征性近视病例的识别

表1 高度近视儿童的临床评估和诊断

1.2 儿童高度近视的眼底改变

通常与高度近视相关的眼底病理性改变以及视力的损害在50岁之前很少出现,在60岁以后迅速增加[21]。然而,一项对高度近视儿童进行的广角OCT研究结果显示[22],12.7%的儿童具有后巩膜葡萄肿的初始特征,并且近视较重的眼也表现出更显著的弥漫性视网膜脉络膜萎缩。视网膜脱离在儿童中较少见,仅占所有病例的2%～6%[23]。脉络膜变薄已被发现在儿童屈光不正进展过程中发挥重要作用[24]。脉络膜厚度是检测高度近视儿童未来病理性进展的新的生物标志物。因此,监测高度近视儿童的脉络膜变化可能是一种极具临床价值的防控手段。

1.3 儿童近视及高度近视的管理

对儿童近视和高度近视的干预措施涉及环境、药物、光学以及手术等。增加儿童户外运动时间可能通过刺激视网膜释放多巴胺来降低近视的发生率,同时有助于减缓近视的进展以及眼轴的延长[25]。IMI认为,0.1 g·L-1的阿托品滴眼液可被广泛用于近视防控。然而,户外活动时间以及药物的干预对儿童高度近视的作用研究文献较少,控制程度或控制效果还有待进一步研究证实。框架眼镜是儿童高度近视患者的主要光学矫正方式,但角膜接触镜可能更适合患有高度屈光参差的儿童,由于高度近视眼镜会导致视网膜图像缩小,角膜接触镜可能在改善患儿生活质量甚至提高视力方面有一定作用[19]。有研究表明,对于屈光参差的儿童,低剂量阿托品和角膜塑形镜相比,角膜塑形镜的效果更好[26]。对于智力异常、伴有严重斜视以及身体发育畸形的拒绝或无法进行光学矫正的高度近视儿童,可考虑手术治疗。行屈光手术治疗高度近视合并弱视的儿童具有良好的术后视力和屈光效果,且并发症较少[27]。在考虑高度近视儿童的近视控制干预手段时,还要注意高度近视儿童的个体差异性。当使用治疗性干预时,应密切监测屈光度的改变趋势和眼轴长度的变化。户外活动作为一种低风险的干预措施,建议在所有儿童的屈光管理中予以实施。

2 青年成人近视的发生和发展及管理

虽然大多数近视都是在儿童时期发生和发展的,但部分人的屈光变化在成年后会持续存在并进展。2023年第3系列白皮书中指出,青年成人发生近视的年龄为20～40岁[28]。IMI关于近视的定义和分类[1]报告认为,近视发生的年龄可能是近视分类的依据。

2.1 青年成人近视发生的普遍性

不同职业群体的青年成人近视患病率有所不同,美国医科学生的近视患病率为43%[29],美国法学学生的近视患病率为30%[30],挪威医科学生的近视患病率为43%[31],巴基斯坦医科学生的近视患病率高达62%[6],英国显微镜技师的近视患病率为48%[32]。在一项对2 487名随机选择的英国成人近视调查的研究中,报告了成年近视患病率最高的情况达81%[33]。即使不同人群的近视患病率有所差异,但仍可显示出全球范围内青年成人的近视患病率不可低估。此外,有研究报道,中国台湾地区的18岁人群的近视患病率为84%,且高度近视患病率为21%[34]。2000年,全球有22.9%的人口被诊断为近视,其中11.6%为高度近视[35]。由此可见,高度近视的患病率与近视的患病率密切相关。

青年成人近视的前瞻性研究结果表明,大多数近视患者在相当一段时间内近视程度有所进展,且有部分正视眼进展为近视。各项研究结果表明[33,36-38],新的近视病例的年患病率从10%至24%不等。多个国家对青年成人的近视发展趋势进行了研究。伊朗地区一项长期的纵向研究发现,基线时131人中有47%的近视患者,而观察结束后有64%的近视患者,这意味着在非近视人群中,有约33%的人群进展为近视[39]。在一项为期两年的中国青年人的研究中[40],在研究开始时被归类为正视的400名成人中,112人(28%)在研究结束时发展为近视,总体近视患病率从79%增加到84%。从青年成人近视的横断面研究以及前瞻性研究的报道可见,在青少年近视患病率较高的群体或人群中,成年近视发生比例会很低,但在成年后没有近视的人群中,成年近视患病率可能仍有意义。

2.2 不同年龄段青年成人的近视进展情况

不同年龄段近视患者的近视进展情况有所不同,尽管成年之后近视进展的速度有所减慢,但近视进展的情况仍在继续。已有多项研究对18～25岁大学生群体的近视进展进行了描述。美国一项调查纳入497名入学时年龄为17～21岁的学生,其中44%患有近视(至少-0.25 D),且在未来2.5年的时间里,平均屈光度变化为-0.57 D,其中55%的学生近视至少进展了-0.50 D[41]。在271名中国学生的队列中,26.6%的学生在两年内近视度数进展了至少-0.50 D,平均进展为-0.20 D,平均眼轴增长0.05 mm[42]。而另一项大规模前瞻性研究发现,中国学生在为期两年的随访期间的近视度数进展了(-0.36±0.34)D[43]。挪威的近视学生群体在为期3年的观察中,73%的学生近视度数至少进展了-0.37 D,32%的学生近视度数至少进展了-1.00 D,伴随着眼轴长度增加了(0.38±0.30)mm[44]。25～40岁的成人群体的近视进展情况较大学生缓慢,但仍有进展的情况。166名该年龄段的成人参与了为期两年的纵向观察,有48%的患者近视度数进展了(-0.77±0.31)D[32]。另有291名成人近视患者在5年内屈光度进展了(-0.44±0.60)D[45]。18～25岁的近视成人平均每年进展-0.14 D(-0.10～-0.20 D),眼轴增长每年为0.05～0.10 mm,平均每年增长 0.07 mm。成人的近视进展随年龄增长而减慢,25～40岁成人近视进展通常每年低于-0.10 D[6]。此外,屈光度较高的成年近视患者,即使在进行了屈光手术之后仍可出现近视进展的表现[46]。

成人近视进展的情况与人口统计学因素、眼部解剖学因素、环境因素等息息相关。有近视家族史的患者以及女性似乎表现出更高的近视进展率;在不同地区以及不同种族之间,东亚人群中成人的近视发病更为常见,而欧洲人群则较少见[47]。此外,脉络膜结构的异常似乎与近视的发生和发展密切相关,较薄的脉络膜与更高度的近视度数有关[48]。近距离用眼时间以及视频终端的使用时间与近视的进展有关[49],户外活动的时长则对近视的进展有预防保护的作用[47]。

2.3 成人近视的管理

屈光角膜手术已成为成人矫正近视的主要选择方法之一,但该手术也无法阻止成人近视眼轴的延长。尽管针对儿童以及青少年近视防控的手段已得到有效的证实(例如阿托品的使用以及角膜塑形镜等),但针对成人的近视防控手段,例如双焦点或多焦点角膜接触镜等仍有待进一步评估其防控效果。无论是儿童、青少年还是成人,近视进展都与眼轴延长以及脉络膜变薄有关[48,50]。或许短期脉络膜改变可以用来评估青年成人近视防控手段的潜在治疗效果[24]。对于该年龄段的近视患者,需要针对个体的情况特点与需求设计个性化的管理方案和防控策略。

3 脉络膜变化在近视中的潜在作用及对近视管理的意义

脉络膜改变与近视的关系是近年来近视防控领域的研究热点。如前文所述,不同年龄段的近视患者均能观察到脉络膜的改变。脉络膜是眼睛的血管层,位于Bruch膜和巩膜之间,为视网膜光感受器提供所需营养[51]。脉络膜是一个高度血管化的结构,脉络膜厚度的变化有可能反映脉络膜血流的变化。血流的增加是对近视离焦的早期、短暂的反应,而脉络膜的增厚则更为持久[52],且有临床研究发现脉络膜血流灌注的改变与近视眼中病理性改变的出现有关[53]。脉络膜灌注改变和近视之间的因果关系的推断需要进一步调查。抗缺氧治疗抑制了实验性近视的发展,这表明巩膜缺氧是近视发展过程中巩膜重塑的关键激发器[54]。在实验动物的眼内注射可以增加脉络膜血液灌注量的药物后,可抑制动物眼眼轴的延长以及近视的进展[55]。由此可以证实脉络膜的改变与眼球生长调节及近视发展密切相关。探索在人体中通过药物来调控脉络膜变化的可行性将对儿童近视防控有重大意义。

脉络膜厚度及脉络膜血流的量化,可通过光学相干断层扫描技术以及光学相干断层扫描血管成像技术实现。有研究表明,眼轴长度每增加1 mm,脉络膜厚度就会变薄20～60 μm,且这种变薄的程度比单纯从眼轴延长预测近视进展的程度更显著[56]。因此,基于影像学技术的发展,观测脉络膜的变化对近视干预过程的指导作用愈发受到关注。户外活动已被证实对儿童近视有保护作用,这促使学者关注光照强度或时间对脉络膜的可能影响。有研究发现,年轻人在连续2 h暴露于1 000 lx光线中后脉络膜有增厚的表现[57],但也有研究得出与之截然相反的结论[58]。或许短期的脉络膜变化可能不是预测脉络膜厚度对近视长期影响的可靠的生物标志物。此外,有研究发现,配戴1个月角膜塑形镜后脉络膜厚度的变化与12个月后观察到的眼轴增长程度有关[59];连续使用3个月低强度红光后脉络膜厚度的变化与同样使用12个月后的眼轴增长量相关[60],这些研究提示,短期的脉络膜变化可能预测长期近视控制的效果。然而,各种短期和长期干预措施对脉络膜影响的研究结果并不完全统一,因此,短期脉络膜增厚作为评估近视控制疗法疗效的生物标志物这一推测还有待进一步研究印证。

4 结束语

IMI认为婴幼儿高度近视相比于普通的近视来说并不常见,儿童近视及高度近视的诊断和临床管理需要多学科之间共同合作。同时,青年成人近视的特点以及临床管理中,仍需要注意近视进展这一问题。成年早期是否可以延用儿童时期的近视控制手段尚无明确指南,但该年龄段的近视患者需要持续的关注,以期找到预测及管理近视进展的手段和方法。脉络膜的变化在近视发生发展中的重要作用被逐渐重视。未来的研究需要在基于眼科影像学技术的发展以及药物干预脉络膜变化的可行性中,进一步探索不同近视防控手段的临床疗效,寻找近视防控的生物标志物和控制近视进展的药物。IMI鼓励眼科医师关注最新的研究进展并学习新的近视防控手段,以期为不同年龄段的近视患者制订精准化、个体化的最优管理方案。