区域折射型人工晶状体植入术后角膜残余散光对患者视觉质量的影响△

马晓婷 李科军 赵智华 张 茵 杜颖华 梁福珍

随着白内障手术的进步,白内障手术进入了屈光性手术时代,术后良好的视觉质量成为临床追求的目标。术后角膜残余散光是影响白内障患者术后视觉质量的重要因素之一[1]。Lentis Comfort LS-313 MF15人工晶状体(IOL)能够为患者术后提供良好且稳定的远、中距离视力及主观视觉质量[2],已被广泛应用于临床。虽然角膜散光大于0.75 D的患者不推荐植入多焦点人工晶状体(MIOL),但有研究显示,术前角膜散光大于或小于1.00 D的两组患者,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入术后裸眼远、中、近视力差异无统计学意义[3],提示该IOL在一定程度上能够包容散光。本研究通过比较Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入术后患者不同角膜残余散光度数的视觉质量,探讨Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL对角膜残余散光的包容性,期望能为该类型IOL的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性队列研究。收集2020年7月至2022年1月就诊于河北省人民医院眼科接受超声乳化摘除联合区域折射型IOL(Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL)植入术且术后角膜残余散光≤1.50 D的患者病历及随访资料。纳入标准：年龄50～80岁,术后6个月角膜为规则散光。排除标准：(1)角膜不规则散光,球镜度数绝对值≥3.00 D的中、高度近视或远视患者;(2)合并角膜疾病、晶状体半脱位、葡萄膜炎、青光眼、斜视、弱视、眼底疾病等其他眼病史或有眼部外伤史、屈光手术史者;(3)Kappa角>5°者;(4)发生术中及术后手术并发症(如后囊破裂、后囊混浊等)者;(5)行动不便等不能配合随访者。共纳入57例(73眼)患者,其中男30例,女27例,年龄50～80(65±9)岁,根据术后患者角膜残余散光度数分为试验组(角膜残余散光度数>0.75～1.50 D)32例40眼和对照组(角膜残余散光度数≤0.75 D)25例33眼。本研究已获得河北省人民医院伦理委员会批准(批号：2019科研伦审第60号),所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

所有患者均接受常规白内障术前检查,包括裸眼视力、最佳矫正远视力(BCDVA)、眼压等,同时行裂隙灯、眼部B超(MD-2300,天津迈达医学科技股份有限公司)、角膜内皮细胞计数、眼轴测量(IOLMaster500,Carl Zeiss Meditec AG,德国)、眼底镜检查、光学相干断层扫描(Cirrus HD-OCT 400,Carl Zeiss Surgical GmbH,德国)、眼底照相、视觉功能分析(iTrace,Tracy Technologies Corporation,美国)。IOL度数采用Barrett UniversalⅡ公式计算,手术预留屈光度±0.50 D。

1.2.2 手术方法

患眼充分散瞳后,常规消毒铺巾,开睑器开睑,盐酸丙美卡因局部麻醉后,消毒结膜囊,角膜行 3.00 mm 主切口,切口位置依据患者散光陡峭轴而定,患者散光陡峭轴位于0°～45°时,于180°做角膜主切口,患者散光陡峭轴位于>45°～<90°时,于90°做角膜主切口,患者散光陡峭轴位于90°～180°时,于散光陡峭轴做角膜主切口;使用15°穿刺刀于2点钟位做透明角膜侧切口。前房注入黏弹剂后于晶状体中央连续环形撕囊5.0～5.5 mm,充分水分离后,超声乳化晶状体核、注吸晶状体皮质、后囊抛光,注入黏弹剂,植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL,彻底吸出黏弹剂,水密切口,指测眼压正常后,结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,包扎术眼,术后第1天拆除纱布、换药。使用溴芬酸钠滴眼液每日2次,共用4周,妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次,每周递减,共用4周。

1.2.3 术后随访

记录患者术后6个月随访资料。随访项目：(1)视力：在同一亮度环境下采用标准对数视力表测量患者裸眼远距离视力(UDVA)、裸眼中距离视力(UIVA)、裸眼近距离视力(UNVA),检查距离分别为5 m、80 cm、40 cm,测量结果均转化为logMAR视力记录;(2)离焦曲线：在患者BCDVA状态下,采用加镜方式自+2.00 D至-4.00 D(间隔0.50 D)记录患者加镜时的远视力(5 m),绘制术眼离焦曲线,测量结果均转化为logMAR视力记录;(3)客观视觉质量：所有患者均在同一黑暗条件下行波前像差(测量3次,选取拒绝点最少的1次记录)及角膜地形图检查,记录3 mm瞳孔直径时全眼总像差(Total)、总高阶像差(HOA)、球差(SA)、彗差(Coma)、三叶草差(Trefoil)、斯特列尔比值(SR),同时记录在5、10、15、20、25、30 c·d-16种空间频率下及平均的传递调制函数(MTF);(4)主观视觉质量：采用国家眼科研究所视功能问卷-25(NEI VFQ-25)评价患者术后生活视觉质量,量表中的问题涉及总的视觉情况1项、近距离工作3项、远距离工作1项、周边视野1项、明暗适应2项、色彩视觉1项、立体视觉1项、眩光2项,每个问题评分有1分(无视功能障碍)到4分(有严重视功能障碍)4个等级;(5)患者满意度：患者对术后生活情况进行评价,分别有非常好(生活不受任何影响)、好(生活中偶尔不适,但不影响正常生活)、还可以(大部分生活能够正常进行)、差(大部分生活受限)4个等级;(6)患者脱镜率：询问患者术后眼镜的使用情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

试验组与对照组患者的性别分布、年龄、前房深度、眼轴长度、植入IOL屈光度数及术后随访时间相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。试验组患者术后角膜残余散光为1.14(0.89,1.50)D,对照组患者术后角膜残余散光为0.59(0.38,0.67)D,两组相比差异有统计学意义(Z=7.323,P<0.001)。

表1 试验组与对照组患者基线资料比较

2.2 视力

试验组与对照组患者术后6个月UDVA(logMAR)均为0.10(0.00,0.22),UIVA(logMAR)均为0.00(0.00,0.10),UNVA(logMAR)分别为0.20(0.10,0.30)、0.20(0.10,0.20),两组患者间术后UDVA、UIVA、UNVA相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3 离焦曲线

两组患者间术后6个月离焦曲线在+2.00 D、+1.50 D、+1.00 D、+0.50 D、0.00 D、-0.50 D、-1.00 D、-1.50 D、-2.00 D、-2.50 D、-3.00 D、-3.50 D、-4.00 D各点视力差异均无统计学意义(表2)。此外,离焦曲线显示,随着附加球镜度数的增加患者视力变化趋于平缓,且试验组与对照组患者在+1.00～-2.00 D离焦范围内,视力(logMAR)均不低于0.20。

表2 试验组与对照组患者术后离焦曲线比较 [M(Q1,Q3)]

2.4 客观视觉质量

术后6个月,两组患者间相比Total、Coma及SR差异均有统计学意义(均为P<0.05),两组患者间HOA、SA及Trefoil相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。在5、10、15、20、25、30 c·d-16种空间频率下的MTF及平均MTF,两组患者间相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表4)。

表3 试验组与对照组患者术后3 mm瞳孔直径时各像差及SR比较 [M(Q1,Q3)]

表4 试验组与对照组患者术后MTF比较 [M(Q1,Q3)]

2.5 主观视觉质量

试验组与对照组患者术后NEI VFQ-25问卷评分均为1.1(1.0,1.2)分,两组相比差异无统计学意义(Z=0.097,P=0.923)。

2.6 患者满意度

试验组共有32例患者,其中有14例(43.8%)认为非常好,15例(46.9%)认为好,3例(9.4%)认为还可以,0例认为差。对照组共有25例患者,其中16例(64.0%)认为非常好,6例(24.0%)认为好,3例(12.0%)认为还可以,0例认为差。两组患者间满意度相比差异无统计学意义(Z=1.211,P=0.226)。

2.7 患者脱镜率

试验组32例患者中,20例(62.5%)不戴镜,12例(37.5%)看近时偶尔戴花镜,0例一直戴镜;对照组25例患者中,18例(72.0%)不戴镜,7例(28.0%)看近时偶尔戴花镜,0例一直戴镜。两组患者间脱镜率相比差异无统计学意义(Z=0.748,P=0.454)。

3 讨论

传统的单焦点IOL能够为患者提供良好的远视力,但患者术后中视力及近视力欠佳,MIOL弥补了单焦点IOL的这一缺陷,但患者术后对比敏感度下降,眩光、光晕等影响视觉质量的症状增加[4],并且在不同焦点之间无法获得令患者满意的视觉质量。近年来问世的景深延长型(Extended Depth of Focus)IOL,能够弥补单焦点IOL和MIOL的不足,为患者提供连续视程并且降低视觉干扰,提供了更好的对比敏感度[5]。IOL的不断更新与发展旨在为患者提供更好的术后视觉质量。

然而,术后残余散光是降低白内障患者术后视觉质量导致患者不满意的主要原因之一[1]。为了使患者获得良好的术后视觉质量,研究和了解术后残余散光的影响因素和IOL的散光耐受度都是十分必要的。术后残余散光是术前散光与术源性散光(SIA)的矢量和[6],SIA是指在白内障手术中造成的散光,其受切口长度、切口位置、切口隧道长度、切口形态、眼轴长度、角膜直径等多方面因素的影响[7-8]。因此,在选择IOL时,仅参考术前散光是有一定偏差的,要综合考虑患者的眼部情况,预估患者术后残余散光。在预估患者术后残余散光后,为患者选择IOL时,要了解IOL对散光的耐受度,以为患者选择合适的IOL。MIOL对散光的耐受目前尚无统一标准,但普遍建议散光在0.75～1.00 D以下[1,9]。Nakajima等[3]对比了术前角膜散光大于和小于1.00 D的患者植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL的效果,结果显示,两组患者术后UDVA、UIVA、UNVA差异均无统计学意义,提示MF15 IOL在一定程度上能够包容散光。与Nakajima等[3]研究不同,本研究以术后角膜残余散光为切入点,研究该IOL对散光的包容性。由于术后残余散光是术前散光与SIA的矢量和,仅参考术前散光会有一定的偏差,因此,以术后角膜残余散光为切入点能够更加准确地研究该晶状体对散光的包容性。

Song等[2]、Kim等[10]研究结果显示,MF15 IOL能够为术前角膜散光小于1.00 D或1.25 D的患者提供良好的术后视力。本研究结果发现,在患者术后角膜散光≤1.50 D时,MF15依然能够为患者提供良好的UDVA、UIVA、UNVA,满足患者的日常生活需要。

离焦曲线主要用于对连续视程效果的评估,其横坐标是离焦屈光度,纵坐标为视力,通过附加不同屈光度的镜片造成离焦,来模拟不同距离上患者的视力情况,既往研究[3,11]显示,MF15 IOL作为一款EDOF IOL,能够在远距离和中间距离之间形成过渡线,增加景深。本研究结果显示,术后试验组与对照组患者随着屈光度的改变,视力变化平缓,且在+1.00～-2.00 D的3.00 D离焦范围内,视力(logMAR)均不低于0.2,即患者术后在无限远到50 cm范围内能够实现连续视程。

iTrace视觉功能分析仪由波前像差仪和角膜地形图两部分构成,波前像差是全眼成像系统产生的偏差,是衡量成像质量的一项重要指标。波前像差分为低阶像差和HOA,前者包括散光、离焦,占Total的90%,后者包括SA、Coma、Trefoil等,占Total的10%[12]。SA是高阶像差中影响视网膜成像的最主要因素,SA虽然能够增加景深[13],但与眩光、光晕、星芒等的发生具有显著相关性[14]。Coma分为垂直和水平两种类型,前者可以增加景深,其大小与散光有关,散光越大,其值越小,后者可引起光学干扰降低患者对比敏感度。Trefoil与明显的不规则和不对称的角膜环曲面有关。此外,Coma和Trefoil与年龄存在密切相关,二者均会随着年龄的增长而增加[13]。SR是指被检查者光学系统所成的像与理想完美光学系统所成像之比,一般用MTF曲线下面积表示,SR越大,视觉质量越好[15]。MTF是指不同空间频率下像与物之间的差异,反映不同空间频率下光学系统的传递能力,MTF越大,成像越清晰,视觉质量越好[15]。本研究中,虽然Total、Coma、SR、MTF对照组优于试验组,但HOA、SA、Trefoil两组患者间差异均无统计学意义,并且就患者主观视觉质量、满意度及脱镜率而言,两组患者间差异均无统计学意义,提示术后角膜残余散光0.75～1.50 D的患者虽然部分客观视觉质量有所降低,但患者依然能够耐受,不影响生活质量。笔者认为,这可能与神经适应有关,神经适应是指感觉系统对恒定刺激的反应性随时间逐渐降低。有研究显示[5,16],大多数患者需经历6个月的神经适应期后可以获得MIOL的视觉优势,所以本研究中虽然试验组患者部分客观视觉质量不及对照组,但由于神经适应的作用,主观视觉质量与对照组患者相比差异无统计学意义,患者满意度较高。因此,临床上对术后远距离及中距离连续视程要求较高并且希望术后脱镜的患者,如果预计术后角膜残余散光为0.75～1.50 D,在与患者进行充分沟通后,Lentis Comfort LS-313 MF15景深延长型IOL也可以作为一种不错的选择。

4 结论

LENTIS Comfort LS-313 MF15 IOL植入术后0.75～1.50 D的角膜残余散光对患者主观视觉质量及客观视觉质量中HOA、SA、Trefoil均没有影响,对客观视觉质量中Total、Coma、SR、MTF有影响。本研究存在的局限性：(1)本研究样本量相对较小,需要扩大样本量进一步研究;(2)缺少与散光矫正型IOL植入术后患者的对比研究;(3)Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL对散光耐受的上限在本研究中尚未探讨,需要更大样本细化分组进一步研究。