Ⅲ型急性共同性内斜视的发病机制及治疗研究进展△

谢 昊 彭 惠 张 旎

急性共同性内斜视(AACE),多发生在年龄较大儿童和成年人中。多因突发的内斜视并伴复视而就诊,双眼分别注视时斜视角相等,斜视角不随注视方向变化而变化,不伴有眼外肌麻痹、眼球运动功能障碍及神经系统疾病,具有一定程度的双眼同时视、融合功能及立体视觉。传统分型根据AACE临床特征和病因分为三型：Ⅰ型,又称Swan型,多发生在婴幼儿或儿童,此类患者伴或不伴远视,由于单眼遮盖或单眼视力丧失导致双眼融合中断而发生内斜;Ⅱ型：又称Franceschetti型,多发生在儿童或青少年,通常伴有轻度远视,表现为急性发生的大角度内斜,被认为与身体疲劳或心理压力大有关;Ⅲ型：又称为Bielschowsky型,多发于年龄较大的儿童或成年人中,患者伴有不同程度的近视[1-2]。其中Ⅲ型AACE的部分患者在发病时症状、体征并不明显,所以患者从发病到初次就诊的时间可为数月至数年不等[3],通常表现为突然发生的复视及水平的眼位偏斜,部分患者在发病初期可表现为间歇性的眼位偏斜及复视,在数月后可发展为持续性的内斜和复视,多数患者仅在看远时有复视表现,看近时可维持双眼单视,但有部分患者在发病后看远及看近时均有复视,也有部分患者早期仅远距离注视出现复视而后逐渐进展至看远看近均无法融合。仅在看远时出现复视的Ⅲ型AACE患者,其斜视度数明显小于看远和看近均有复视的患者[3-6]。Ⅲ型AACE患者看远时的斜视度数通常大于看近时的斜视度数[7]。Ⅲ型AACE患者的年龄与斜视角度存在相关性,年轻患者斜视度数大于老年患者[8-9],所有患者在发病前双眼视力发育均正常,内斜视和近视性屈光不正是其主要的病理改变[5],发病后患者仍具有一定的融合功能及立体视觉,多数患者在看近时立体视觉与正常人无异,年轻患者相较于老年患者的立体视觉更差,但治疗之后并无显著差异[9]。Ⅲ型AACE患者发病后一般没有自愈的趋势[10],但对于斜视度数较小的患者在脱离长时间近距离工作环境或限制长时间使用电子设备后,其复视症状或斜视度数可得到改善[4,11]

1 发病率及患病率

近视的全球患病率约为28.3%,并且这个数字正在急剧增加,预计到2050年,全球将有一半的人口患有近视[12],与之相关的Ⅲ型AACE的发病人数也在逐年增加,特别是自疫情以来,居家办公、学习时间延长,近距离用眼时间大大增加,相关文献报道,近5年AACE在内斜视中的构成比呈现出逐年上升趋势,且在疫情后显著增加[13]。目前暂无文献报道AACE的患病率及发病率,有观察性的队列研究显示,共同性斜视的患病率为2.5%[14],内斜视的患病率为0.77%[15];Ⅲ型AACE是AACE中最常见的类型,占80%以上[1,8,11,16-18]。

2 发病机制

目前Ⅲ型AACE的发病机制尚不明确,本文将重点讨论近视及视觉中枢功能异常在其发病中的可能机制,且目前多种可能的机制可相互作用,共同参与Ⅲ型AACE的发生发展。

2.1 近视

近视是Ⅲ型AACE的一个重要特征,无论患者的近视性屈光不正有无得到矫正或者过度矫正均可能发生AACE[2,5,10,19-20],近视患者即使在屈光不正全矫的情况下,其近处的用眼距离远远小于非近视的患者[21-22],且使用智能手机时的距离会比看书更近[1],上述情况可能是由于近视患者配戴的凹透镜会使物象缩小、电子屏幕字体较小等原因造成的。长时间的近距离工作和近距离工作时未矫正近视是Ⅲ型AACE的独立危险因素[19]。未矫正近视的情况下近距离用眼会导致更近的用眼距离,加重双眼会聚的负担,由于长期的近距离视物导致随后内直肌张力增加,以至于双眼的会聚力和发散力之间无法维持平衡,从而导致内斜视。还有研究发现,近视可能会导致Ⅲ型AACE患者融像性辐辏功能的失调[7],伴有近视的AACE患者相较于单纯近视的患者而言,融像性集合幅度减弱,融像性散开幅度增大,这可能是由于身体为了代偿双眼存在的内斜以维持双眼物象的融合,但是近视可能会破坏这种代偿机制,因为近视度数与融像性集合呈正相关。患者长期视近所致的双眼内斜与近视所致的融像性辐辏失调共同作用最终导致融合功能的破坏,患者出现复视。但目前两者之间的关系尚不明确,未来需要进行队列研究来进一步阐明近视与该病之间的关系。此外,不正确的眼镜处方(例如柱镜度轴位不正确、瞳距过大、近视过矫等)是AACE发作的潜在危险因素,对于一些小斜视度数的患者,在纠正其配镜处方后,症状得到改善[3]。

2.2 集合-发散失衡

70.51%的AACE患者在发病前平均每天的近距离工作时间超过8 h[17],长时间使用电子屏幕可能导致视频终端综合征,引起一系列的眼部和眼外症状,它与视觉模糊、干眼和一些肌肉骨骼症状有关,视频终端综合征可以破坏眼的调节和辐辏从而引起复视;长时间的近距离工作是Ⅲ型AACE发病的独立危险因素[19],其可能会导致内直肌肌力的增强或者内直肌的痉挛,进一步导致双眼会聚与分散的平衡被打破。此外,显示屏的特性也可能是导致Ⅲ型AACE发生的危险因素,尤其是3D显示屏通过交叉视差和非交叉视差给观众呈现出立体视觉,交叉视差比非交叉视差更易产生疲劳,在观看交叉视差的场景时,由于其成像于屏幕前,会诱发双眼更多的会聚,而此时双眼调节的焦点仍然在屏幕上,由于这种双眼会聚与调节的不一致,会产生严重的眼部不适和疲劳,这种双眼辐辏与调节的不一致可能会导致融合功能的破坏,从而出现复视。

2.3 调节相关因素

目前调节相关因素与AACE的关系尚不明确,有学者推测可能是由于过度调节导致了内斜,一部分患者的调节性集合与调节的比值(AC/A值)增大[9]。Ⅲ型AACE一个重要的共同特点是都具有近视,近视患者比非近视患者表现出更大的调节滞后[23],近视眼由于调节滞后量较大而有较高的AC/A值[24],由此推测,调节滞后可能在Ⅲ型AACE的发生中起着一定的作用。近视患者具有更近的用眼习惯,更近的距离会产生更大的调节滞后,由于调节滞后出现远视性离焦,此时患者表现为远视状态,这种远视状态可能会加重患者双眼的汇聚。然而也有研究表明,这种内斜视也可能发生在没有调节能力的患者中,例如人工晶状体眼或老视眼[25]。此外也有研究显示,Ⅲ型AACE患者的调节近点和AC/A值均在正常范围内[6],所以调节因素对该病的作用有待进一步证明。

2.4 内隐斜的失代偿

Ⅲ型AACE的发生可能是由于内隐斜的失代偿引起[25-26],有些患者发病之前仅表现为间歇性双眼复视,随着疾病进展逐渐转变为持续性复视,内隐斜患者最初依靠融合储备进行代偿,压力、身体疾病、衰老等情况可以使融合储备减少或者隐斜度数持续增大,当融合储备不足以代偿隐斜度数时,即突然转变为持续性的显性内斜视。

2.5 眼外肌结构及解剖位置异常

更强的内直肌或者相对松弛的外直肌可能导致Ⅲ型AACE的发生[27]。骨骼肌可以适应和响应机械和生化刺激,长期近距离用眼可能会导致内直肌肌力增强、外直肌肌力减弱,内外直肌肌力失衡,从而发生眼位偏斜。有研究对一些伴有近视的AACE患者的外直肌进行活检时发现,其外直肌不存在肌肉纤维,而是胶原纤维[20]。这提示眼外肌坏死及胶原化可能是导致Ⅲ型AACE发生的原因之一。此外,眼外肌解剖结构的异常也可能导致该病的发生。在一项回顾性研究中发现,101例AACE患者中,86例术中可见内直肌止端距角膜缘平均距离为4.76 mm,远小于正常的5.50 mm[28]。由于内直肌止端的前移,这部分患者双眼会聚的力量相较于发散能力可能会更强,平时尚可代偿,但在长时间近距离视物等诱发因素的作用下,会进一步加剧双眼内直肌的力量,导致双眼集合与发散的平衡被打破。

2.6 视觉中枢异常

深夜使用电子屏幕可能会对视觉中枢造成影响。Zhu等[3]研究显示,62例Ⅲ型AACE患者中有36例(58.1%)在发病前有深夜使用智能机、电脑等习惯,且至少每周两次。生物节律的破坏会对大脑功能产生不利影响,急性睡眠丧失和昼夜节律破坏会使视觉运动的处理和眼球运动的协调明显受损[29-30]。双眼存在着多种反射活动,如扫视、追踪、注视、调节、辐辏、融合等,大脑中有许多脑区作为这些反射活动的中枢,对其进行调控,例如枕叶是视觉加工的关键脑区,控制与视觉相关的眼球运动和瞳孔调节反射活动;舌回可能与立体视觉有关;楔叶参与眼球运动的反射,其作用是稳定视网膜图像;扣带回和额叶可能与视觉功能有关;小脑与眼睛运动的精确性有关[31-32]。既往有研究运用功能性核磁共振(fMRI)发现斜弱视患者双侧小脑、双侧眶部额上回、双侧颞下回和双侧背外侧额上回存在异常的功能连接,可能会导致患者双眼运动功能、立体视功能及视觉融合的破坏[33-35]。fMRI是定位和量化功能性脑区的主要检查技术,与传统核磁共振技术相比,其主要优点是高空间分辨率和显示详细微观结构变化的能力,可以提供更多的功能信息。目前已用于开放性眼外伤、视网膜脱离、单眼盲、共同性斜视、角膜溃疡、糖尿病性视网膜病变等疾病的研究中[33]。近视也可能会直接影响或损害这些视觉中枢,可对视皮层活动产生相当大的影响。如研究显示,+1 D透镜诱导的近视足以显著改变fMRI结果[36]。高度近视患者壳核和梭状回的功能协调性降低,小脑的血液灌注增加[37-38]。近视患者通常表现为眼部调节和反射能力降低,包括调节敏感性低、调节滞后和调节幅度降低,视觉中枢通过反馈机制对双眼的运动与融合进行调控,视觉系统对模糊散焦的适应可触发视皮层中的神经元补偿过程,这可能会增加视皮层的活动及血液灌注的改变,但近视患者长期不良的视觉体验及行为可能会代偿性地引起所对应脑区功能及结构的改变,从而对双眼的运动及融合产生影响。未来可以将fMRI用于Ⅲ型AACE的病因学研究,寻找这类患者视觉中枢可能存在的改变。

3 治疗

3.1 棱镜治疗

由于Ⅲ型AACE患者存在“吃棱镜”现象,应用常规手术量欠矫率可超过70%[26,39]。应用棱镜适应试验可以显著提高Ⅲ型AACE患者的手术成功率,但棱镜适应试验需要的时间较长,尤其是对于斜视角度较大的患者,这些患者很难连续几天配戴棱镜[39]。此外,对于术前斜视度数的测量,棱镜适应试验之后能获得更为准确的斜视度数,有利于更好地确定手术量[26,40]。棱镜治疗可用于手术治疗之前,在发病后1周至3个月内,先让患者戴上棱镜进行矫正,再行手术治疗,术后的立体视觉和近立体视敏度均优于单纯手术的患者,提示术前棱镜矫正对患者双眼视功能的维持和恢复至关重要,棱镜适应试验后的手术在改善患者双眼视功能和降低复发率方面比单纯手术有更好的治疗效果[41]。

3.2 肉毒素治疗

对于偏斜角较大、保守治疗无效的患者,眼外肌注射A型肉毒素治疗Ⅲ型AACE也是一种有效、安全的方法,已广泛应用于临床[17]。肉毒素是一种神经毒素,可以促进乙酰胆碱的释放,从而导致肌肉麻痹,此效果可以持续3个月,但肉毒素药效消失后患者斜视未复发的机制尚不清楚,可能是由于注射后双眼单视重新建立,加之被注射肌肉有一定程度萎缩所致。有多项研究显示,与注射前相比,患者立体视明显改善,眼外肌注射A型肉毒素的治疗成功率在6个月和18个月分别为81%和67%,而手术组在6个月和18个月的成功率分别为61%和58%[42],且患者年龄越小、斜视度越小,治疗效果越好,常见并发症为术后短暂性外斜视、上斜视、上睑下垂,症状均在1个月内消失,两种治疗方法的并发症发生率差异没有统计学意义[17,39,43-44]。可见,与眼外肌手术相比,肉毒素注射的程序更简单,麻醉时间更短,费用更低,且发生严重或永久性并发症的风险没有增加。如果肉毒素注射与手术的治疗效果相似,那么肉毒素注射将是治疗Ⅲ型AACE的良好选择。然而,肉毒素治疗后双眼眼位的长期稳定性仍需要长期的研究及随访来提供更明确的答案。

3.3 手术

对于Ⅲ型AACE患者,手术一般推迟到发病后6个月,早期斜视角度不稳定时手术有一定风险[45]。AACE患者存在“吃棱镜”现象,对于常规手术量的反应较小,若按照Parks手术表进行斜视矫正,欠矫率可超过百分之70%[26,39,46]。目前对于手术量的多少尚有争议,因为该病存在一定的融合功能,所以常规的三棱镜+交替遮盖可能无法充分暴露患者的斜视度,用常规检查的斜视度作为手术量容易存在术后欠矫,一些学者认为这类急性发作的内斜手术量应大于常规手术量,对手术成功患者的研究结果显示,内直肌后退手术量相较于Parks手术表中的量增加了40.6%±25.8%[47]。有人根据术前测得的Base-out恢复点来制定目标手术量,视近时Base-out恢复点比斜视度大(11.4±6.7)PD,视远时Base-out恢复点比斜视度大(9.3±6.9)PD。有学者提出了新的AACE单侧直肌手术量参考值,斜视度<30.00 PD时,可通过每5.11 PD对应后退1.0 mm内直肌和每2.51 PD对应切除1.0 mm外直肌来矫正;斜视度≥30.00 PD时,在内直肌后退5.0 mm和外直肌切除6.0 mm 的基础上,剩余的斜视度数通过每5.48 PD对应切除1.0 mm外直肌来矫正[46],由于加大了手术量,患者获得不错的手术效果和立体视功能[48]。手术方法包括单侧内直肌后退和外直肌切除、双侧内直肌后退或双侧外直肌切除,最常见的手术方式是双侧内直肌后退术,对于成年人的Ⅲ型AACE,采用可调节缝线的内直肌后退术可获得良好的术后效果[49-50]。

3.4 视功能训练

针对患者的双眼视功能进行融合功能、立体视功能的训练,通常是联合上述治疗方法进行,可以帮助患者更快建立视功能,减少复发率。

4 结束语

随着全球近视患病率的增加,Ⅲ型AACE的发病率也呈现出上升趋势,该病的临床特征明显,易于诊断及鉴别,目前常用的治疗方法主要是手术及眼外肌注射肉毒素,效果及预后较满意;近视可能通过直接或间接的途径引起Ⅲ型AACE的发生,如近视可能通过影响双眼调节、视物距离、视功能等影响双眼的辐辏;长期不良的视觉体验及用眼习惯可能会导致相对应脑区功能及结构的改变,而这些改变又可能进一步引起双眼运动及视功能的改变,未来可以进一步探究近视对于视觉中枢、视觉通路的影响。此外,对于伴有近视的AACE的研究,在对照组的选择上可以选择伴有近视的内隐斜人群,这类人群可能最接近患者的发病前状态。目前对于Ⅲ型AACE的研究方法主要是回顾性的,期待未来可以有更多前瞻性研究来进一步明确上述可能病因与该病发生的因果关系。

致谢：感谢重庆医科大学附属第一医院眼科,重庆市眼科研究所,眼科学重庆市重点实验室,国家眼部疾病临床医学研究中心重庆市分中心为本研究提供科研平台;感谢国家自然科学基金的资助。