基于经胸超声心动图探讨其在卵圆孔未闭中应用及检出率影响的研究

聂文娟 邱彬辉

1 江西省上高县中医院 （江西 宜春 336400）

2 江西省万载县中医院 （江西 宜春 336100）

内容提要： 目的：基于经胸超声心动图（TTE）探讨此检查手段在卵圆孔未闭（PFO）中的应用效果及其对检出率的影响。方法：选择2021年1月～2022年8月在上高县中医院就诊的60例PFO患者作为研究对象，按照其入院顺序编号，对其开展TTE及对比增强经胸超声心动图（c-TTE）检查，对比静息、Valsalva动作状态下的TTE结合c-TTE诊断效能，观察其右房侧及左房侧直径、卵圆瓣长度等超声形态学特征。结果：TTE结合c-TTE Valsalva动作辅助下的检查诊断符合率及灵敏度均为96.67%，高于静息状态下检查的81.67%，漏诊率低于静息状态下检查（P＜0.05）。TTE观察到，PFO患者右房侧及左房侧直径分别为（2.34±1.16）mm、（1.53±0.72）mm，卵圆瓣长度为（6.81±2.56）mm，其中共10例合并房间隔膨胀瘤。结论：在PFO诊断应用TTE可提高PFO检出率及诊断准确率，呈现PFO房侧直径、卵圆瓣长度等关键信息。

卵圆孔是胚胎生长发育时期母体脐静脉血的重要供给通道，一般于胎儿出生后、体肺循环建立、左心房及右心房压力趋于稳定、房间隔左侧原发隔与右侧继发隔紧密贴合时达到功能上闭合。若房间隔左侧原发隔与右侧继发隔之间出现潜在通道或分离，则会形成卵圆孔未闭（Patent Oval Foramen，PFO），PFO具有类瓣膜特性，左心房及右心房压力差值会影响其分流方向及程度，进而建立反常栓子流通通道，导致外部感染源未经肺脏滤过机制处理直接进入动脉血液循环，损害心脑血管系统功能[1]。为了防止PFO持续发展危害人体心脑血管系统，应当尽早明确诊断PFO并根据其分流类型采取针对性介入封堵治疗。经食管超声心动图检查（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）、经胸超声心动图检查（Transthoracic Echocardiography，TTE）等均为临床诊断PFO的常用手段，其中TEE虽能够较精准地反映PFO情况，但可能会引发受检者喉咙发干等不适症状；相对来说，TTE对人体造成的不适感程度较轻，常规TTE配合对比增强经胸超声心动图检查（Contrast Enhanced TTE，c-TTE）同样能够量化分流程度数据[2]。基于此，现对TTE在PFO诊治中的应用价值及其对PFO检出率的影响进行探讨，望提升临床PFO诊治效率，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年1月～2022年8月在上高县中医院就诊的60例PFO患者作为研究对象，按照其入院顺序编号。其中包括33例男性及27例女性；年龄16～74岁，平均（41.27±7.82）岁；就诊原因：偏头痛9例，无明显诱因脑卒中7例，短暂性脑缺血发作6例，头晕8例。

纳入标准：满足《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[3]中PFO诊断标准，经专科查体、脑部计算机体层成像、颈动脉超声等相关检查证实，其中7例无明显诱因脑卒中患者经颅脑核磁共振成像证实存在脑梗死病灶。排除标准：①存在房间隔、室间隔缺损；②心电图检查异常；③合并严重心肌病、心脏瓣膜病等心肺疾病，无法配合完成Valsalva动作。60例纳入对象已了解研究程序及存在风险并签署书面知情同意书，此研究遵循《赫尔辛基宣言》，在上高县中医院医学伦理委员会审批后落实。

仪器设备：Aliop 500及GE 8型彩色多普勒超声诊断仪。

1.2 方法

60例纳入对象均接受常规TTE及c-TTE检查。c-TTE探头频率设定为3～5MHz。检查开始，于患者左侧肘静脉建立留置静脉通道，通道与三通管相连，使用两支10mL注射器分别抽取8mL生理盐水以及1mL空气，利用三通管连接回抽1mL静脉血液，促使生理盐水分别与空气、血液混合，将混合后的生理盐水在两支注射器间快速对推，推注次数不低于20次，制备激活盐水用于检查。制备完成后，先在患者静息状态下为其注射激活盐水，观察其左心室长轴、大动脉短轴、剑突下双房心、四腔心切面房间隔等部位是否出现裂隙，明确有无过隔分流信号出现。待出现右心微泡显影后，观察左心有无微泡显影并记录显影时间及数量。接着做Valsalva动作，嘱咐患者用力吹压力表连接管≥5s，直至压力表达到40mmHg，在高压状态下使用弹丸式注射法将激活盐水快速注入静脉通道，然后迅速减压，待微泡出现且进入右心时，嘱患者快速呼气，逐帧回放，观察左心有无微泡显影并记录其数量、时间，完成检查。

1.3 观察指标与判定标准

记录TTE结合c-TTE在静息、做Valsalva动作状态下对PFO的检出率及诊断效能。

①根据TTE检查期间PFO静止单帧图像中左心微泡显影数量对患者右向左分流（Right to Left Shunt，RLS）等级进行评估[4]：左心房无微泡显影迹象视为0级；左心房单帧图像中出现少量微泡，1≤微泡数量≤10个视为Ⅰ级；左心房单帧图像中出现中等量微泡，11≤微泡数量≤30个视为Ⅱ级（中量）；若左心房单帧图像中出现大量微泡，微泡数量超过30个或可见微泡基本填满左心房，心腔浑浊，则视为Ⅲ级。同时，观察PFO右房侧及左房侧直径、卵圆瓣长度，记录合并房间隔膨胀瘤者的瘤体基底部直径、深度。②结合其TTE图像特征，分析TTE图像特征（右房侧开口≥左房侧开口、合并房间隔膨胀瘤、卵圆瓣长度过长）与介入封堵治疗时长的相关性。卵圆瓣长度＞6.74mm视为过长。（注：本研究期间内本院没有开展封堵手术）

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 TTE结合c-TTE对PFO检出率

静息状态下，TTE结合c-TTE共检出PFO 49例（81.67%）；完成Valsalva动作后，共检出58例（96.67%），检出率较静息状态下高，差异有统计学意义（χ2=6.988；P=0.008）。以临床诊断为标准，两种检查状态下的PFO检出情况见表1、表2。

表1.静息状态下检出情况(n)

表2.Valsalva 动作辅助下检出情况(n)

2.2 不同状态下TTE结合c-TTE对PFO的诊断效能

Valsalva动作辅助下的检查诊断符合率及灵敏度高于静息状态下检查，漏诊率低于静息状态下检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3.诊断效能(n=60,n/%)

2.3 PFO超声心动图的形态特征

2.3.1 PFO-RLS等级

完成Valsalva动作后，TTE结合c-TTE的Ⅲ级RLS检出率高于静息状态下，0级RLS检出率低于静息状态下，差异有统计学意义（P＜0.05），静息状态下与完成Valsalva动作后的Ⅰ-Ⅱ级PFO-RLS检出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4.PFO-RLS等级(n=60,n/%)

2.3.2 其他形态学特征

60 例PFO 患者右房侧及左房侧直径分别为（2.34±1.16）mm、（1.53±0.72）mm； 卵圆瓣长度为（6.81±2.56）mm，其中49例患者卵圆瓣长度达到过长标准，比例为81.67%；60 例患者中共10 例合并房间隔膨胀瘤，瘤体基底部平均直径为（16.63±5.83）mm，瘤体平均深度为（13.35±2.96）mm。

3.讨论

PFO属于心血管外科常见疾病，大部分PFO患者无明显症状，若PFO合并RLS则会增加其并发短暂性脑缺血发作、偏头痛等疾病的可能性。有相关研究指出，上述心脑血管病变的形成，与咳嗽、Valsalva动作时右心房压力一过性升高，右心系统血栓经卵圆孔进入左心系统形成的反常栓塞存在紧密关联，右心房与左心房压力处于失衡状态会导致右心房、静脉系统内血栓流入左心房，进而加剧心血管血液循环通路脏器栓塞[5]。由此可见，采取有效的方式及时发现反常栓塞的形成并评估RLS通道运转情况，有助于平衡右心房与左心房压力，有效防止PFO患者继发心脑血管病变。

TEE检查结果常被作为临床诊断PFO的金标准，TEE检查图像中能够具体地呈现卵圆孔的形态特征，临床可以此为依据判断PFO患者是否合并其他病症，然而，TEE检查的有创性、并发症多等问题也无形中影响了患者对于此项检查的接受度，影响了诊断效率[6]。TTE属于一种微创且可重复性较强的检查方式，临床不仅能够对疑似PFO患者多次开展此项检查以获取更为丰富的诊断依据，还能够检测右心房压力增高时心房内微泡数量及分流量，减轻检查操作对人体产生的损伤的同时保证临床分析微泡分流量的精确度[7]。本次研究结果显示，TTE联合c-TTE对PFO的检出率达到80.00%以上，其中静息状态下PFO检出率为81.67%，而完成Valsalva动作后的PFO检出率高达96.67%，与赵秋霞等[8]研究结果相近，该研究显示，完成Valsalva动作后的PFO检出率为34.90%，高于静息状态下的10.10%。上述数据提示TTE在PFO诊断中具有一定应用价值，且在完成Valsalva动作后进行检查，对于提高临床检出率具有积极影响。利用TTE观察静止单帧图像中左心房微泡大小及数量，评估左心室长轴、大动脉短轴、剑突下双房心、四腔心切面房间隔等部位裂隙情况，有助于判断卵圆孔的闭合情况，通过获取左心房、右心房多切面微泡数据来丰富诊断依据，通过判断心室解剖结构异常程度、房间隔裂隙大小等来明确PFO的形成对人体心功能的损害，并了解静脉系统、右心房系统内血栓经血液通路流入左心房后对周围脏器血液循环造成的不利影响，评估心肌及周围脏器缺血程度。静息状态下，人体的胸廓运动幅度相对较小，进而导致微泡RLS的征象不明显，PFO形成部位裂隙程度较轻，而Valsalva动作、咳嗽、深呼吸憋气等动作实施期间，胸廓运动幅度增大，微泡RLS的征象得以清晰呈现，便于临床根据TTE单帧图像中微泡数量、动态流通方向来判断人体房间隔左侧原发隔与右侧继发隔之间是否存在潜在通道或分离，进而评估卵圆孔的闭合情况，提高PFO的检出率，防止部分不显著的分流征象影响检出效果。在完成Valsalva动作的过程中，右心房血液回流量增大，血液的急速流入促使房室血管内壁压力增加，卵圆孔瓣受到压迫而扩张开放。PFO进展期间所形成的血栓组织及血氧代谢产物往往会随着血液通路及开放卵圆孔瓣路径直达颅内，导致脑部血管栓塞，引起脑血管缺血，诱发一系列脑缺血性疾病，临床通过监测Valsalva动作进行期间各项数据可明确受累脏器血管栓塞程度及局部缺血程度，为临床诊断缺血性病变提供依据。

前文提到，Valsalva动作与反常栓塞机制存在紧密关联，上述动作会导致右心房压力短暂性升高，进而引发RLS。由此可见，控制RLS对稳定左心房及右心房压力、防控继发性心血管系统疾病有重要意义。RLS形成期间，右心系统血栓经卵圆孔进入左心系统，而评估RLS等级对于评估右心系统血栓形成情况以及左心房与右心房压力差异有积极作用。观察本研究结果可见，完成Valsalva动作后，TTE结合c-TTE的Ⅲ级RLS检出率为60.00%，高于静息状态下的41.67%，与傅庆华等[9]研究结果相近，该研究数据显示，Valsalva动作下的Ⅲ级RLS检出率为34.09%，高于静息状态下的6.82%，提示将Valsalva动作作为TTE检查辅助方式较能够协助临床评估PFO-RLS等级。傅庆华在研究中指出，Valsalva动作辅助检查期间，RLS微泡数量较大，与进行咳嗽动作期间相比，此阶段微泡心动周期时间较早。综合本研究数据分析原因在于，PFO的形成会留下左心系统与右心系统之间的潜在间隙，而与静息状态相比，实施Valsalva动作较能够加快右心房压力升高速度，且该状态下微泡较早达到心动周期，无形中促进了分流量的提升，促使右心系统血栓经PFO建立的流通途径进入左心系统，形成反常栓塞，使得潜在的PFO得以清晰呈现，进而能够为PFO-RLS等级的评定提供较为丰富的依据。

除了通过评估PFO-RLS等级来判断反常栓塞进程以外，还可通过TTE及c-TTE检查所反映的形态学特征数据来评估PFO发病群体是否合并其他心脑血管病变，从而为相关治疗方案的选择提供依据。相关研究显示，PFO合并房间隔膨胀瘤人群并发脑卒中的可能性较大，PFO伴房间隔膨胀瘤的PFO-RLS分级大多集中于3级，占比高于单纯PFO发病群体[10]。TTE检查能够评估PFO患者微泡分流情况，将RLS程度进行定量显示，利用Valsalva动作辅助发现潜在的微泡流通途径，且无须采取有创操作，可提高患者配合度，获取更为全面的PFO数据，明确左心室、大动脉等部位裂隙情况，通过综合分析右房侧及左房侧直径、卵圆孔瓣长度等PFO相关数据，了解起源于右心房及静脉系统的微血栓进入脑部血液循环后对血液淤滞、脏器损伤起到的推动作用，为并发脑卒中高风险部位的治疗方案选择提供参考。

综上所述，TTE在PFO诊断中具有重要作用，其有助于提高临床PFO检出率，呈现PFO房侧直径、卵圆瓣长度等关键信息，为临床防控微血栓流入血液循环所致缺血性疾病提供依据。