动态心电图联合核素心肌灌注显像对冠心病无症状性心肌缺血的诊断价值

张艳昆 天津市第四中心医院 （天津 300140）

内容提要： 目的：探讨动态心电图(DCG) 联合核素心肌灌注显像(MPI) 对冠心病无症状性心肌缺血的诊断价值。方法：严格按照纳入及排除标准，选取2022年1月～2023年1月于天津市第四中心医院心血管内科住院的考虑冠心病无症状心肌缺血患者96例作为研究对象，均行DCG及MPI检查，同时以冠状动脉造影结果为金标准，即冠状动脉造影证实至少有1支冠状动脉局部狭窄≥50%，比较DCG、MPI和二者联合应用诊断冠心病无症状性心肌缺血的准确性、灵敏度及特异性。结果：MPI诊断的灵敏度及准确度均高于DCG，P＜0.05；二者联合诊断的灵敏度、特异度均高于单独应用DCG或MPI，P＜0.05。结论：DCG联合MPI均能实现冠心病无症状性心肌缺血诊断，但是将两种方式进行联合，其诊断效能更高，诊断结果更加精确，降低漏诊以及误诊率。

无症状性心肌缺血（Symptomless Myocardial Ischemia，SMI）亦称隐匿型或无症状性冠心病，是冠心病的一种类型，它是指患者无主观胸痛或其他心绞痛症状，但存在心肌缺血的客观证据[2]。其心肌缺血心电图可表现在静息时，亦可表现在增加心脏负荷时，常为动态心电图记录所发现。此类患者经冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）或尸检，大部分证实冠状动脉有明显狭窄病变。所以SMI的早期诊断及治疗对于降低冠心病患者的远期预后尤为重要。目前，诊断冠心病的金标准是CAG，但因其是一种有创性检查，不宜广泛应用于SMI患者。另外，不论是CAG还是冠状动脉CT血管成像，均对肾功能存在极高要求，这使得SMI合并肾功能不全患者的诊断及治疗更加困难。因此，充分利用其他检查手段及时准确诊断疾病意义重大。近年来，动态心电图（Dynamic Electrocardiogram，DCG）、心肌灌注显像（Myocardial Perfusion Imaging，MPI）作为无创且有效的检查方法，其应用逐渐增多。DCG能够24h监测心脏的电活动，及时准确反应佩戴者疾病发作时的心电图的变化程度及频率。MPI包括静息门控心肌灌注显像和负荷门控心肌灌注显像，通过将两种状态下的心肌做对比，可发现心肌缺血证据。在SMI的诊断中，DCG和MPI均具有重要的临床意义。本研究拟探讨DCG联合MPI对SMI的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

严格按照纳入及排除标准，选取2022年1月～2023年1月于天津市第四中心医院心血管内科住院的考虑冠心病SMI的患者96例作为研究对象，均行DCG及 MPI检查，同时以CAG结果为金标准，比较DCG、MPI和二者联合应用诊断冠心病SMI的准确性、灵敏度及特异性。

纳入标准：①均行DCG和 MPI检查；②均行CAG检查；③上述检查均在患者自愿情况下进行，研究对象均已签署CAG检查知情同意书。排除标准：①急性冠脉综合征患者；②哮喘患者；③合并房室传导阻滞、频发早搏、房颤/房扑等心律失常患者；④先天性心脏病、严重瓣膜病、肥厚性心肌病患者；⑤恶性肿瘤患者；⑥对负荷药物过敏者；⑦精神类疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图检测

仪器选用上海光电医用电子仪器有限公司的动态心电图仪及工作站，所有研究对象均采用12导联的动态心电图记录仪（RAC-3012）进行心电图记录。记录时采用改良的Mason-Likar导联系统，电极佩戴位置：RA位于右锁骨下窝，LA位于左锁骨下窝，RL右侧腋前线与右侧肋弓的交点，LL左侧腋前线与左侧肋弓的交点，V1胸骨右缘第四肋间，V2胸骨左缘第四肋间，V3：V2和V4连线的中点，V4左侧锁骨中线和第五肋间的焦点，V5左侧第五肋间与腋前线的交点，V6左侧腋中线与第五肋间的交点，数据采集完成后，由资深专科医师（至少3年以上24h动态心电图分析经验）采用Ecglag动态心电图分析软件进行分析。佩戴过程中尽量远离电话、电脑、电视等，避免行彩超、CT、MRI等检查，避免睡电热毯等，尽量减少上肢活动，避免接触水、重物挤压、碰触按钮等，尽量保持皮肤干燥等，以免干扰数据信息。

DCG中 SMI诊断标准：ST段压低至少0.5～1.0mV，且至少持续1min才恢复正常[3]。

1.2.2 MPI检查

MPI包括静息门控心肌显像、负荷门控心肌灌注显像。本研究采用两日法完成MPI检查。首日行负荷门控心肌灌注显像，嘱患者检查前禁食，同时暂停用心脏病相关药物，检查时先静脉泵入腺苷0.14mg/kg/min持续6min，在达到次级量心率[极量心率（220-年龄）×85%]、出现ST段压低或出现心绞痛症状时，即刻静脉注射20mCi 99TcmMIBI，注射过程中同时记录患者血压、心率、心电图，完成MIBI 30min后进食脂餐，服用脂餐后1h进行单光子发射计算机体层摄影。次日行静息门控心肌显像，嘱患者禁食，静脉注射20mCi MIBI，5～10min后进食脂餐，注射MIBI后60min行单光子发射计算机体层摄影。

MPI结果判读：由两名有经验的医师分别阅片。MPI阳性标准：在心肌断层影像的2个不同轴向断面和连续3个或3个以上层面的相应节段出现放射性稀疏或缺损区域[4]。

1.2.3 CAG检查

CAG检查由心血管病专科医师进行，采用多体位投照，现临床上多采用Jukins法行左、右CAG，CAG结果显示任何一支血管内径最狭窄处≥50%，诊断为冠心病。

1.3 观察指标

观察疾病的检验结果以及DCG、MPI、DCG+MPI的检验效能。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 DCG对SMI患者心肌缺血发作情况的监测结果

DCG对SMI患者24h发作的心肌缺血情况如表1，提示SMI多发生在B时间段，经χ2检验，结果提示该时间段的发生概率明显高于其他时间段（P＜0.05）。

表1.DCG监测SMI患者发生心肌缺血的情况(n=96，n/%)

2.2 检查结果

在96例疑似冠心病SMI患者中，经CAG检查，有82例患者诊断为冠心病，14例患者为非冠心病患者。DCG检查结果提示阳性患者占42例，阴性患者54例。MPI检查结果提示阳性患者占74例，阴性患者22例。

2.3 比较DCG、MPI和二者联合对SMI的诊断效能

三种诊断方式与金标准比较情况见表2，三种诊断方式检验效能比较见表3。

表2.三种诊断方式与金标准比较情况（n=96，n）

表3.三种诊断方式检验效能比较（n=96）

3.讨论

中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，据推算，我国目前心血管病患病人数约3.3亿，每5例死亡中就有2例死于中国心血管疾病，所以中国心血管疾病已成为我国面临的一个重要的公共卫生问题[1]。SMI大多数是由于冠状动脉血管狭窄引起。20世纪60年代初，在动态心电图中首次观察到心绞痛患者可在无任何不适症状时出现与心绞痛发作时完全相同的ST-T改变，直至20世纪70年代，Cohn首次将上述情况称为SMI。在当时，对于SMI的病理生理、发病率以及是否需要临床干预仍不明确[5]。随着时间的推移，越来越多的研究提示SMI亦可引起心脏猝死及恶性心律失常等，所以对于SMI的早期识别及诊治尤为重要[6]。

SMI的发病机制主要是由于心肌氧供失衡所致。其无临床症状的原因可能有以下几方面[7]：①在SMI发生初期，患者体内脑啡肽、内啡肽浓度迅速增加，其具有较强止痛作用，再加之不同个体痛阈不同，尤其是糖尿病患者，在其发生心肌缺血时，神经纤维传入信号减弱、疼痛阈值升高；②心肌缺血程度较轻、发作时间较短，未达到引发心绞痛阈值；③心脏频繁短暂缺血后会渐渐耐受随后的长时间且较前严重的缺血性损伤，使心肌超微结构的改变减轻，即缺血预适应。

现阶段，对于SMI患者可行的无创性检查评估手段有动态心电图、核素心肌灌注显像、冠状动脉血管CT成像等，上述检查方式均存在适应症及禁忌症，对于检查结果均有其特异性及敏感性。众所周知，CAG是诊断冠心病的金标准，但因其为有创性检查，且对肾功能要求较高，故其不宜作为无症状心肌缺血患者疾病的筛查手段。HOLTER、MPI因其相对无创，对患者身体影响小等优势，日渐广泛应用于临床。

DCG可捕捉到常规心电图不易检测的图像，它可对SMI及短暂性心肌缺血进行有效识别，可真实反应患者发作心肌缺血时的心电图变化[8,9]。其缺点是容易受周围环境干扰而使基线不稳定，从而影响结果判读。张春阳等[10]学者的研究中提到：以CAG结果为金标准，动态心电图诊断SMI的准确率约为33%，敏感性是19%，特异性可达91%。

相关指南中提到，针对SMI的评估，MPI是循证医学证据最充分的无创性检查方法[11]。本研究亦提示，MPI有较高的灵敏度及特异度。另外将DCG与MPI两种检查方法联合，可降低漏诊率及误诊率。该研究中，动态心电图记录患者24h内的心电情况，结果提示在6时～12时内SMI发生率明显高于其他时间段，且差异具有统计学意义，这与廖品亮等[12]的研究一致，考虑与该时间段交感神经活性增加、体内儿茶酚胺水平高相关。另外，本文以CAG结果为金标准，比较了动态心电图、核素心肌灌注显像以及二者联合对诊断SMI的效能。结果提示，动态心电图诊断SMI的准确性、敏感性及特异性均偏低，MPI诊断SMI的准确性较高，且与CAG结果存在较高的一致性。DCG与MPI二者联合的诊断效能明显高于单独应用DCG或MPI，说明二者联合对于SMI有较高的诊断价值，可用于临床。