白内障术后特发性视网膜血管炎1例

王明月，施 炜

（南京中医药大学附属医院眼科，江苏 南京 210000）

1 病例介绍

患者女，41 岁，因“右眼眼前固定黑影1 周余”，于2022 年4 月11 日就诊于本院眼科门诊。患者高度近视，右眼眼轴28.31 mm，左眼眼轴27.91 mm。2周前因右眼白内障于本院行“右眼白内障超声乳化术+多焦散光晶体植入术”。1 周前，患者无明显诱因下突感右眼前固定黑影伴视物模糊。眼科检查：视力：右眼 0.2，左眼 0.8 ；眼压：右眼 21 mmHg，左眼 17 mmHg。双眼外观正常，角膜清，前房安静，瞳孔等大，居中，直径约3 mm，双眼人工晶体在位居中。双眼眼底照相检查：视盘和黄斑正常，血管迂曲扩张（图1 ～2）。双眼视网膜光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼玻璃体混浊，部分遮挡黄斑反射，层间未见明显异常反射（图3 ～4）。双眼B 超：双眼玻璃体混浊（图5 ～6）。视野检查：双眼周边视野缺损( 图7 ～8)。双眼眼底荧光素血管造影：双眼屈光介质混浊。右静脉期：视网膜前移动性弱荧光，视盘边界清，周围可见萎缩弧，各方向周边视网膜血管部分壁染渗漏，毛细血管扩张渗漏。拱形结构尚清。晚期：视盘边界尚清，各方向周边视网膜血管渗漏。左眼：影像大致同右眼（图9 ～10）。全身相关检验检查：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒、结核杆菌抗体均为阴性。红细胞沉降率17 mm/h, 免疫球蛋白G 10.90 g/L, 免疫球蛋白A 2.39 g/L, 免疫球蛋白M 1.26 g/L, 补体C4 0.22,抗O ＜25.0,类风湿因子＜20.0,C 反应蛋白1.82 mg/L（均在正常范围）。胸部CT 示：两肺多发结节，肝右叶钙化灶。头颅+ 眼眶CT 示：头颅CT 平扫未见明显异常，双侧晶状体变薄，双侧上颌窦黏膜增厚。患者口渴咽干，易疲劳，舌红，苔黄，脉弦数，纳食可，寐欠安，多梦，小便正常，大便秘结。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等内科慢性疾病，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性疾病及传染性疾病病史。患者曾于2021 年12 月31 日在本院行“左眼白内障超声乳化术+ 多焦散光晶体植入术”。初步诊断：中医诊断：视瞻昏渺（肝火上炎证）。西医诊断：双眼特发性视网膜血管炎、双眼人工晶体植入术后、双眼玻璃体混浊。

图1 左眼眼底照相

图2 左眼眼底照相

图3 右眼OCT

图4 左眼OCT

图5 右眼B 超

图6 左眼B 超

图7 右眼视野

图8 左眼视野

图9 右眼眼底荧光素血管造影

图10 左眼眼底荧光素血管造影

予醋酸泼尼松片口服，30 mg/ 次，1 次/ 晨；氯化钾缓释片口服，0.5 g/ 次，3 次/ 日；奥美拉唑肠溶胶囊口服，20 mg/ 次，1 次/ 日。患者舌红，苔黄，脉弦数，四诊合参，辨证属肝火上炎证，治以清热泻火解毒、凉血散瘀止血。予防风6 g，黄芩10 g，葶苈子10 g，赤芍10 g，大青叶15 g，浙贝母10 g，当归10 g，玄参10 g，地骨皮10 g，蜜桑白皮10 g，板蓝根10 g，黄芪10 g，干石斛10 g。7 剂，每日一剂，早晚温服。

一周后复查，患者自觉症状好转，舌红，苔薄黄，脉弦数。眼科检查：视力：右眼 0.5，左眼 0.8。眼压：右眼18 mmHg，左眼19 mmHg，用药同前。一个月后复查，患者自觉好转，咽干减轻，纳可，睡眠明显改善，小便正常，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉滑数。视力：右眼 0.4，左眼 1.0。眼压：右眼16 mmHg，左眼14 mmHg。醋酸泼尼松片改为25 mg/ 日。中医方面治以活血化瘀，利水渗湿。中药续方：去浙贝母、板蓝根，加茯苓10 g、牡丹皮10 g、丹参10 g，当归改为15 g，余方不变。一个半月后复查，患者舌淡红，苔薄黄，脉滑数。视力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼压：右眼13 mmHg，左眼15 mmHg。醋酸泼尼松片改为20 mg/ 日，中药前方续服。两个月后复查，患者咽干症状消失，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细数。视力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼压：右眼18 mmHg，左眼18 mmHg。醋酸泼尼松片改为10 mg/ 日，中药去黄芩，余方不变，两周后停药。1 年后复查：患者舌质淡红，苔薄白，脉和缓，视力：右眼 0.6，左眼 1.0。眼压：右眼20 mmHg，左眼21 mmHg。

2 讨论

视网膜血管炎是一种主要涉及视网膜血管炎症改变的疾病，主要累及视网膜静脉，较少累及动脉，通常伴有眼后段（如脉络膜、玻璃体等）炎症反应[1]，多双眼发病，且反复发作，严重危及视力，故及时发现和治疗这种疾病非常重要，应尽可能地抓住病人治疗的黄金时间，保护视力。本病病变早期往往自觉有眼前黑影或眼前有漂浮物，伴视力减退。后期病情严重者可发生黄斑水肿、新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等并发症[2]。研究表明，视网膜血管炎可以表现为眼底血管迂曲扩张、血管周围浸润、白鞘、棉绒斑、视网膜火焰状或点片状出血、视网膜血管闭塞等[3]，目前针对此病患者一般采用眼底血管荧光造影检查明确诊断。应注意将本病与视网膜中央静脉阻塞相鉴别。两者都会出现视力下降、眼底出血等表现，但视网膜中央静脉阻塞多单眼发病，多见于中老年群体；视网膜血管炎多双眼发病，多见于青年男性群体，且易反复发作，故不难鉴别。

目前，眼底荧光素血管造影是诊断视网膜血管炎的“金标准”，也是评价病情、指导治疗、判断预后的重要手段。造影早期显示视网膜血管扩张（尤其是静脉），血管壁壁染与造影后期的血管渗漏是特征性改变[4]。视网膜血管炎患者大多会出现玻璃体轻至中度尘埃状或雾状混浊，B 超能显示混浊的程度、部位、范围及有无玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。OCT对了解黄斑情况十分重要，能发现黄斑水肿、黄斑前膜等。若出现视网膜血管阻塞，视野检查结果会显示视野缺损或暗点。本例患者眼底荧光血管造影显示双眼各方向周边视网膜血管部分壁染、毛细血管扩张渗漏，B 超显示双眼玻璃体混浊明显，视野检查提示双眼周边视野缺损，故明确了双眼视网膜血管炎诊断。

研究[2]证明，视网膜血管炎的发生可能与感染、免疫机制、氧化反应、全身性疾病等有关。特发性视网膜血管炎的诊断是在临床排除感染性、免疫性、全身性相关疾病和眼部炎症后，在实验室阴性结果的支持下作出的。该患者门诊就诊后经相关辅助检查排除了感染病因可能。结核杆菌抗体测定结果为阴性，胸部CT 的结果进一步排除了肺结核和结节病的诊断。而颅脑CT 排除了颅内恶性肿瘤或颅内血管炎。传染病检查未发现病毒相关感染的证据。免疫相关检查无明显异常，排除了自身免疫相关疾病。上述指标均正常，除此以外暂未发现其他阳性体征，且未发现相关全身疾病。有文献认为严重的双侧视网膜血管炎可能与白内障术中内窥镜注射万古霉素有关[5]。也有文献报道，为去除残留晶状体碎片的睫状体部玻璃体切除术后发现了视网膜血管炎[6]。本案例发生在白内障手术后两周内，此患者无万古霉素注射史，后囊膜完好，前房安静，且双眼同时发病，故将本案例归为白内障术后的一种特发性视网膜血管炎。

当实验室检查未能显示明确病因时，建议对可能的炎症病因进行管理，以降低严重、永久的视网膜损伤和失明的风险。当患者视力下降时，应给予系统有效的治疗。感染性患者针对病因给予特定抗感染、抗结核、抗病毒等药物治疗。为避免疾病恶化，在排除感染病因之前，不应开始免疫抑制治疗。排除感染病因后，糖皮质激素治疗作为基础治疗,在视网膜血管炎的治疗中起重要作用。研究[7]表明，糖皮质激素作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性、稳定血-房水屏障、限制纤维蛋白样渗出、阻止成纤维细胞的化生、抑制上皮细胞的增生和新生血管的形成。临床上应最大限度地减少长时间大剂量类固醇使用引起的诸多不良反应。此外，必须密切监测患者是否复发，并维持治疗的稳定。常规口服醋酸泼尼松至少6 ～8周，每周逐渐减少5 ～10 mg，直到停药。若遇见激素抵抗或者单纯激素治疗效果不佳的患者，可用环孢素治疗。环孢素联合激素是一种治疗复发性、顽固性视网膜血管炎的有效方法[8]。向玻璃体内注射糖皮质激素如曲安奈德等也是一种治疗早期特发性视网膜血管炎的有效方法[9]。若眼底合并新生血管或毛细血管大片无灌注区，应选择激光光凝，以去除表面新生血管和封闭视网膜的微血管异常渗漏。后期合并玻璃体出血者，一般可自行吸收。对于难以吸收的顽固性、复发性玻璃体积血或合并牵拉性视网膜脱离者，应行玻璃体切割手术，必要时联合激光光凝[10]。周边部视网膜冷冻术可作为一种有效补充方法来治疗激光无法到达的极周边部病灶[7]。

视网膜血管炎在中医学中并没有病名记载，但由于其常出现眼前黑影、视物模糊且通常合并眼底出血等临床表现，故可将其归入“视瞻昏渺”“云雾移睛”等范畴。有文献[11]认为视网膜血管炎的核心病机为热毒壅盛，邪伏血分，脉络瘀滞；肾虚为本，热毒为标，瘀血阻络贯穿于病程的始终。中医辨证论治，用药灵活，在治疗视网膜血管炎方面有独到的疗效。中药可长期服用，副作用小，并可缩短疗程，巩固疗效。中西医结合能减少因长时间应用激素而产生的副作用。李淑琳[12]分期治疗视网膜静脉周围炎，早期用宁血汤加减，后期用血府逐瘀汤加减，有很好的疗效。彭玉[13]使用知柏地黄汤加减治疗视网膜血管炎，联合视网膜光凝，疗效优于单一疗法。高延娥[14]使用生蒲黄汤加减治疗视网膜血管炎，患者视力提高明显，视网膜出血吸收快。

本例患者初诊时热毒侵袭，肝火上炎，迫血妄行，针对其病机，方中赤芍、黄芩配伍以共奏清肝利胆，凉血散瘀之功；桑白皮以清气分之邪为主，地骨皮以清血分之邪为要，一气一血，清热泻火；板蓝根、玄参均为苦寒之品，以增强清热解毒之效；葶苈子苦降辛散，配伍大青叶清热解毒，凉血消斑；防风、黄芪一攻一补，驱邪不伤正；当归活血化瘀，石斛滋阴清热，浙贝母清热解毒消痈。诸药合用，以清热泻火解毒、凉血散瘀止血。一个月后复诊，患者发病日久，湿与热合，阻滞气机，气滞血瘀，故中药去浙贝母、板蓝根，加茯苓利水渗湿，当归加量活血化瘀。牡丹皮能入血清热化滞，丹参既能通行血中之滞，又能凉散血中之热，二药配对，共奏凉血活血化瘀之功。故诸药协同为用，治以活血化瘀，利水渗湿。两个月后复诊，结合舌脉，患者肝胆实火之象消退，中药去黄芩。中西医结合治疗疾病，以调理全身机能，改善微循环，促进出血吸收，减轻血管炎症，从而挽救视力，降低复发风险。

本文报道的是一例双眼特发性视网膜血管炎，发生在无并发症的白内障手术后不久，在发病前未发现眼部炎症或血管炎的明确征象。视网膜血管炎与白内障手术之间可能存在因果关系，具体机制并不清楚，值得进一步研究。因此，对于眼前黑影伴视物模糊的病例，应该进行仔细的分析和判断。除眼部病史分析与检查外，还涉及全身病史分析、实验室检查及影像学检查。治疗上需要根据病因选择治疗方案，以达到最佳效果。